I. Общее содержание
1. Применимый возрастной диапазон: младенцы от 0 до 1 года. Нин Пэн, отделение педиатрии, китайская больница Сонгюань
2. Определения.
(1) Аллерген: это антиген, который может вызвать аллергическую реакцию. Большинство аллергенов, реагирующих с антителами IgE и IgG, являются белками.
(2) Аллергический: также известный как атопический, относится к человеку или семье, которые могут вырабатывать специфические IgE (sIgE) антитела к небольшим дозам аллергенов (обычно белков). «Аллергия» должна быть тщательно определена и требует подтверждения наличия антител sIgE у ребенка.
(3) Аллергия: реакция гиперчувствительности, вызываемая иммунными механизмами. Аллергия может быть опосредована гуморальным (антитела) или клеточным иммунитетом. В большинстве случаев антитела, вызывающие аллергические реакции, относятся к классу IgE и могут быть классифицированы как IgE-опосредованные аллергические реакции.
(4) Генетические аллергии: Также известные как атопические заболевания, атопические реакции возникают у людей с типичными «аллергиями» [например, атопическая астма и т.д.] IgE-опосредованная астма не должна собирательно называться атопической астмой; наличие положительных кожных тестов и специфических IgE-антител в сыворотке крови, хотя и важно, но не является единственным способом определить, является ли человек атопиком. Наличие положительных кожных тестов и специфических IgE-антител в сыворотке крови, хотя и важно, но не является единственным показателем того, является ли человек атопиком.
Классификация аллергических заболеваний в младенческом возрасте и основные иммунологические механизмы
Классификация IgE Т-клетки Эозинофильные IgG
Опосредованный Опосредованный Опосредованный Клеточно-опосредованный Опосредованный
Классификация вовлеченных органов Опосредованная кожная аллергия
Атопический дерматит ++ ++ +
Ангионевротический отек ++
Крапивница ++ +
Желудочно-кишечные аллергии
Эозинофильный гастроэнтерит + + ++
Респираторные аллергии
Аллергический ринит ++ + + + +
Аллергическая астма ++ + ++
Глазные аллергии ++
Системные аллергические реакции
Анафилаксия ++
Классификация типов аллергенов Пищевая аллергия ++ + + + + +
Аллергия на ингаляционные аллергены ++
Лекарственная аллергия ++ + +
III. Профилактика
1. просветительская работа: общее образование родителей по вопросам аллергических заболеваний у младенцев.
2. сбор анамнеза: особое внимание уделяется семейному анамнезу аллергических заболеваний. 3.
3. первичная профилактика: основными объектами являются младенцы, которые еще не сенсибилизированы (у них еще не выработаны аллерген-специфические IgE), и меры принимаются как для матери, так и для младенца.
(1) Жизнь матери и диета: Эффективность пренатального контроля диеты матери в предотвращении аллергии у младенца неясна, и к этому вопросу следует подходить с осторожностью. Курение матери повышает риск развития аллергии у младенца, поэтому следует по возможности избегать активного и пассивного курения.
(2) Питание кормящей матери: пищевые аллергены могут передаваться ребенку через грудное молоко, но в небольших количествах. Кормящие матери младенцев с высоким риском аллергии (родители или братья и сестры с генетической аллергией и т.д.) должны уменьшить потребление распространенных аллергенных продуктов, включая: молоко, яйца, арахис, морепродукты в скорлупе и т.д.
(3) Питание младенцев: Наиболее важным путем воздействия экзогенных аллергенов в младенческом возрасте является пищеварительный тракт, при этом основным аллергеном является пища. Рацион детей раннего возраста должен быть основан на молочных продуктах.
(1) Основные методы: Исключительное грудное вскармливание может эффективно снизить возникновение аллергии в младенческом возрасте. Грудное вскармливание рекомендуется в течение первых 6 месяцев жизни. Если у младенца, находящегося исключительно на грудном вскармливании, развилась анафилаксия, рекомендуется, чтобы его мать старалась избегать предположительно аллергенных продуктов, таких как молоко, и адаптироваться к местным диетическим практикам. Введение твердой пищи младенцам обычно откладывается до 6-месячного возраста и рекомендуется после 12 месяцев для продуктов, которые могут вызвать аллергию (например, молоко, яйца и т.д.).
②Вторичный подход: смесь с умеренно гидролизованным белком можно использовать для смешанного или ручного вскармливания младенцев с высоким риском аллергии. Рекомендуется использовать его как можно раньше после начала прикорма, так как раннее воздействие смеси из цельного молока может привести к сенсибилизации организма. Кормление должно продолжаться до младенчества, а твердую пищу следует добавлять постепенно, когда иммунная и пищеварительная системы умеренно развиты (после 6 месяцев).
③Другие методы: смесь на основе соевого молока: не рекомендуется за рубежом для профилактики аллергических заболеваний у детей, в Китае отсутствуют доказательства клинических исследований.
④Пробиотики (юань): надлежащее использование пробиотических штаммов (пребиотиков) с четко определенными функциями может быть полезным для профилактики аллергии в младенчестве.
4. вторичная и третичная профилактика: основной целью являются младенцы, у которых уже развились симптомы аллергии, и меры аналогичны лечению.
5. контроль окружающей среды: Влияние раннего воздействия вдыхаемых аллергенов на последующее развитие аллергии в настоящее время является спорным, и на данный момент не может быть достигнуто консенсуса. Для младенцев, у которых уже развилась пищевая аллергия, рекомендуется снизить уровень пылевых клещей в окружающей среде, включая уменьшение скопления пыли в помещении, контроль температуры и влажности воздуха в помещении и использование постельных принадлежностей против пылевых клещей, если это возможно для детей с доказанной аллергией на пылевых клещей. при появлении рецидивирующих респираторных инфекций или симптомов хронического кашля в возрасте около 12 месяцев следует провести оценку аллергии на ингаляционные аллергены, чтобы избежать слепого лечения антибиотиками.
IV. Диагностика
(i) Выбор цели
Не существует единого мнения относительно оценки аллергического статуса у младенцев в фазе сенсибилизации без клинических симптомов. Диагностика в основном направлена на младенцев с клиническими симптомами. Клинические проявления аллергических заболеваний в младенческом возрасте сложны и должны сочетаться с подробным анамнезом и характеристиками клинических симптомов для диагностики аллергического заболевания.
(ii) Процедуры и методы
1. Сбор анамнеза: Полный и подробный сбор анамнеза (включая семейный анамнез аллергии) является основой для диагностики аллергических заболеваний у младенцев. Аллергические заболевания имеют большую склонность к семейному носительству, однако аллергические заболевания чаще встречаются и у тех, кто не имеет семейного анамнеза.
Раннее появление аллергических симптомов у младенцев чаще всего вызвано пищевой аллергией. В раннем возрасте и при выраженных симптомах аллергии следует сильно подозревать возможность пищевой аллергии. Симптомы пищевой аллергии у младенцев часто затрагивают более двух органов и систем, например, кожные симптомы наряду с желудочно-кишечными (которые могут различаться по степени тяжести). Поскольку молоко и яйца являются основными продуктами питания для детей, находящихся на искусственном вскармливании, их следует исключить на короткий период времени, чтобы помочь в постановке диагноза; детей, находящихся на грудном вскармливании, следует подробно расспросить о рационе питания матери.
Детей с тяжелыми аллергическими реакциями следует подробно расспросить о хрипоте, отеке гортани, нарушении дыхания или анафилаксии после еды.
История пищевой аллергии должна включать: предполагаемый продукт питания, вызвавший реакцию; количество принятой пищи; время появления симптомов после приема пищи; и любые другие провоцирующие факторы. Подробный опрос вышеуказанного анамнеза может помочь определить выбор дальнейшего дополнительного тестирования на пищевые аллергены. Избегайте ненужных потерь при тестировании на аллергены путем слепого тестирования. Диагноз зависит от диетического анамнеза. 20% населения испытывали симптомы, связанные с пищей, и только около 1% имеют истинную пищевую аллергию. Количество продуктов, вызывающих симптомы, ограничено. Яйца, молоко и арахис часто встречаются у младенцев.
2. физикальное обследование: клиническая картина у ребенка-аллергика варьируется в зависимости от того, являются ли симптомы острыми или хроническими и какие органы и системы вовлечены в процесс.
Острая и тяжелая пищевая аллергия может проявляться одышкой из-за отека гортани, обструкцией дыхательных путей, бледностью, слабым дыханием в легких или хрипами (в тяжелых случаях — увеличением частоты сердечных сокращений и снижением артериального давления). Другими положительными признаками, которые могут быть обнаружены, являются цианоз нижних век («аллергические тени на глазах»), бледный отек слизистой оболочки носа и хрипы в легких. Сухая кожа, сыпь и царапины после сыпи.
У растущих младенцев набор веса и состояние роста являются важными элементами физического обследования. Помимо врожденных пороков развития, аномалий обмена веществ и других заболеваний, при замедлении роста следует обратить внимание на наличие аллергических заболеваний.
3. Клинические проявления: Клинические проявления аллергии в младенческом возрасте проявляются в основном на коже, в пищеварительной и дыхательной системах (табл. 2). При наличии признаков и симптомов, описанных в таблице 2, необходимо исключить аллергию и провести дополнительные вспомогательные исследования.
Таблица 2 Общие признаки и симптомы аллергии у младенцев
Вовлеченные ткани и органы Признаки и симптомы
Желудочно-кишечный тракт Рвота, диарея, желудочно-пищеводный рефлюкс, запор (с или без перианальной сыпи), кровавый стул, железодефицитная анемия; в тяжелых случаях: задержка роста, железодефицитная анемия, гипопротеинемия, энтеропатия или тяжелый колит
Кожа Атопический дерматит, отек лица, губ, век (ангионевротический отек), крапивница после еды, зуд; в тяжелых случаях: гипопротеинемия, задержка роста или железодефицитная анемия
Респираторный тракт (неинфекционный) Зуд, насморк, средний отит, хронический кашель, хрипы; в тяжелых случаях: острый отек гортани или обструкция дыхательных путей
Глаза Зуд, слезящиеся глаза, переходные глаза, бульбарный конъюнктивальный затек
Системные Постоянное беспокойство и боли в животе ≥3д/неделю (плач/возбуждение, ≥3ч/день), продолжающиеся более 3 недель, задержка роста; в тяжелых случаях: анафилаксия
4. дополнительные исследования.
(1) Неспецифические тесты: предположительная и референсная ценность для диагностики.
(1) IgE: повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови.
(2) Соотношение эозинофилов в периферической крови и общего количества лейкоцитов может быть нормальным. Если эозинофилы составляют 5%-15% от общего числа лейкоцитов, это указывает на аллергическую реакцию; 16%-40% — на аллергическую реакцию или другие состояния (например, реакцию гиперчувствительности к лекарствам, опухоль, аутоиммунное заболевание, паразитарную инфекцию); 50%-90% — чаще всего наблюдается при синдроме эозинофилии или висцеральной личиночной миграционной болезни.
(3) Исследование выделений на эозинофилы: наличие эозинофилов в выделениях из конъюнктивы или слизистой носа (исследование носового мазка) и в мокроте.
(2) Специфический тест: относится в основном к определению типа аллергена. Важно отметить, что положительные результаты простых тестов на аллергены (кожные тесты, сывороточный sIgE) должны сочетаться с клиническими проявлениями, чтобы определить тип аллергена, вызывающего аллергию.
① Кожные тесты: для кожных тестов используются стандартизированные концентрации антигена. Кожный тест имеет высокую положительную предсказательную ценность для диагностики ингаляционных аллергий, таких как аллергический ринит и конъюнктивит; он имеет высокую отрицательную предсказательную ценность для пищевой аллергии. Существует 2 метода кожных тестов: кожный укол или внутрикожный тест. Тест укола может выявить большинство аллергенов. Внутрикожный тест более чувствителен, но менее специфичен и может быть использован для оценки чувствительности к аллергенам у детей с отрицательными или подозреваемыми положительными прик-тестами; для младенцев он не показан.
Каждый кожный тест должен иметь отрицательный контроль (отдельное разведение) и положительный контроль (гистамин, 10 мг/мл для теста укола и в разведении 1:1000 для внутрикожного теста). Ложноположительные результаты наблюдаются у людей с положительным признаком царапины на коже, когда ветряная масса и эритема вызваны трением или царапаньем кожи. Ложноотрицательные результаты наблюдаются при неправильном хранении экстрактов аллергенов, истечении срока годности или использовании лекарств (например, антигистаминных препаратов).
Кожные пробы с аллергеном, на который у организма была тяжелая аллергическая реакция (системная аллергическая реакция, тяжелый приступ астмы), должны быть противопоказаны. Также следует избегать проведения кожного тестирования во время острой фазы аллергической реакции.
Возрастных ограничений для проведения теста на кожный укол не существует. В младенческом возрасте результаты тестирования методом укола в кожу следует оценивать с осторожностью из-за тонкости кожи и высоких технических требований к технике укола. Тест «аллерген от укола до укола» используется в основном для детей с аллергией на свежие овощи или фрукты (например, ротовая аллергия) и редкие вещества. Эти реагенты трудно приготовить для коммерческого использования. В случае с молоком, яйцом и другими пищевыми и ингаляционными аллергенами трудно контролировать концентрацию аллергена непосредственно с помощью данного вещества, а результаты тестов трудно стандартизировать и они несут определенные риски.
②Анализ на аллерген-специфический IgE в сыворотке крови: может использоваться для младенцев любого возраста. Система UniCAP для количественного определения концентрации сывороточного sIgE считается золотым стандартом тестирования sIgE in vitro. Концентрация аллергена sIgE полезна для определения взаимосвязи между типом аллергена и клинической картиной, при этом вероятность появления клинических признаков и симптомов увеличивается при высокой концентрации аллергена sIgE. Поскольку пищевая аллергия может быть Т-клеточным, опосредованным эозинофилами иммунным ответом, отрицательный тест sIgE на пищевые аллергены не исключает возможности аллергии, особенно при пищевой аллергии, связанной с желудочно-кишечным трактом. Для диагностической дифференциации требуется дополнительное тестирование пластыря или тест на избегание.
(3) Пластырный тест: для младенцев, которые, как считается, имеют аллергическую реакцию замедленного типа, могут быть использованы кожные тесты и сывороточные тесты на sIgE, если аллерген не может быть идентифицирован.
(5) Тест на избегание: он может использоваться у младенцев с пищевой аллергией независимо от того, обнаружен ли аллерген sIgE или нет. Он в основном используется для того, чтобы помочь определить тип аллергена, избегая подозреваемой пищи в течение короткого периода времени и наблюдая за изменениями клинических симптомов и признаков. Как правило, для улучшения клинических признаков и симптомов следует строго избегать употребления одного продукта за раз в течение 2 недель или не менее 4 недель, если рассматривается не IgE-опосредованная аллергическая реакция (включая комбинированные продукты, содержащие рассматриваемый пищевой компонент). Если наблюдается значительное клиническое улучшение, можно предположить, что аллергия младенца может быть связана с этим продуктом питания. Дальнейшее добавление этого продукта, если клиническая картина ухудшается, подтверждает аллергенную природу пищи (последнее является провокационным тестом). Эта процедура проверяет подозрительные продукты в каждом конкретном случае.
6. пищевой дневник: пищевой дневник следует вести при подозрении на пищевую аллергию или при проведении теста на избегание. Пищевой дневник дополняет историю болезни. Родители ведут подробный учет пищи, съедаемой ребенком каждый день (включая то, что он только кладет в рот) в течение определенного периода времени. Мать также должна отметить свой собственный рацион питания и вести подробную запись симптомов ребенка и времени их появления. Иногда дневник позволяет выявить причинно-следственную связь между пищей и симптомами и обнаружить некоторые скрытые пищевые аллергены.
7. двойной слепой, контролируемый-плацебо пищевой провокационный тест: в основном используется в младенческом возрасте для диагностики пищевой аллергии. Поскольку большинство пищевых аллергий могут быть диагностированы вышеуказанным методом, хотя он и является золотым стандартом диагностики пищевой аллергии, его рекомендуется использовать только в нескольких хорошо оснащенных центрах диагностики аллергии из-за риска серьезных аллергических реакций, а также сложности и строгих требований к процедуре.
V. Лечение
Лечение направлено на младенцев с аллергическими заболеваниями. Она включает в себя контроль окружающей среды, диетическое питание и медикаментозное лечение.
(i) Экологический контроль
Контроль окружающей среды — это первый шаг в лечении любого аллергического заболевания. Поскольку основное пространство активности в младенческом возрасте находится в помещении, основной элемент экологического контроля включает в себя контроль аллергенов в помещении.
Семьям с младенцами и детьми с семейной историей атопического заболевания необходимо ограничить владение домашними животными. Хотя полностью удалить пылевых клещей из дома пока невозможно, имеющиеся методы и меры позволяют значительно уменьшить количество пылевых клещей и снизить тяжесть аллергии на пылевых клещей, количество эпизодов и дозировку профилактических препаратов. Вентиляция и сухость воздуха в помещении помогут уменьшить количество пылевых клещей и избежать появления плесени.
(ii) Диетический контроль
Лечение пищевой аллергии в значительной степени зависит от избегания аллергенных продуктов. Обычно следует избегать таких продуктов, как молоко и яйца.
1. основные подходы.
1) Аллергия на молоко и младенцы с постоянными и/или тяжелыми аллергическими симптомами: полностью избегайте молочных смесей и продуктов, содержащих молочные белки. Основные доступные формулы: формула аминокислот, формула глубоко гидролизованного белка. Продолжительность лечения не менее 3-6 месяцев. Результаты обычно видны не менее чем через 1-2 недели. Тем, у кого наблюдались тяжелые системные аллергические реакции (например, анафилаксия), ангионевротический отек и другие опасные для жизни клинические проявления, следует продолжать избегать любых продуктов, содержащих молочные белки.
②Младенцы со слабой аллергией на молоко (преимущественно легкая экзема): длительное использование аминокислотных формул и формул с глубоко гидролизованным белком, как правило, не рекомендуется. Попробуйте добавить формулу умеренно гидролизованного белка после 1-3 месяцев использования аминокислотной формулы и формулы глубоко гидролизованного белка и продолжайте использовать ее, если они смогут адаптироваться; если нет, попробуйте снова добавить формулу умеренно гидролизованного белка через 1-2 года. Можно также непосредственно попробовать формулу с умеренно гидролизованным белком.
(iii) Яичная и другие пищевые аллергии: также следует избегать в принципе. Решение о повторном их добавлении после улучшения клинических признаков также должно основываться на ситуации людей с аналогичной аллергией на молоко.
(iv) Аллергия у младенцев, находящихся на грудном вскармливании: грудное вскармливание обычно не прекращается, и мать может избегать диеты. Мать может избегать аллергенных продуктов в течение как минимум 2 недель, а в некоторых случаях атопического дерматита и энтероколита — до 4 недель. Если симптомы аллергии у младенца значительно улучшаются и исчезают после отказа матери от аллергенного продукта, мать может добавить исключенный продукт в рацион и возобновить его, если симптомы не повторяются. Если симптомы вновь появляются после добавления какого-либо продукта, мать должна полностью отказаться от него на время грудного вскармливания. Если диета матери не улучшает симптомы у ребенка, ей следует вернуться к своему обычному рациону.
Тяжелый атопический дерматит, вызывающий потерю роста у младенцев из-за грудного вскармливания, встречается редко и может быть прекращен. Можно попробовать кормить аминокислотной смесью, смесью с глубоко гидролизованным белком или смесью с умеренно гидролизованным белком.
⑤ Добавление переходных продуктов питания для младенцев: убедитесь, что они не содержат пищевых компонентов, вызывающих аллергию.
2. Альтернативные методы: ① Кормление соевым молоком: в Китае до сих пор нет данных клинических исследований, поэтому в каждом конкретном случае в зависимости от состояния ребенка можно попробовать применить этот метод. ② Другие молочные продукты животного происхождения: следует использовать с осторожностью, поскольку, помимо возможности перекрестной реактивности, их питательная ценность может не соответствовать потребностям младенца.
(iii) Лекарства и другие
1. Антигистаминные препараты: Выбор антигистаминных препаратов в младенческом возрасте основан на антигистаминных препаратах первого поколения, представленных хлорфенирамином малеатом и прометазином. Антигистаминные препараты второго поколения не имеют обширных клинических и фармакокинетических данных и представлены лоратадином и цетиризином, которые следует применять с осторожностью и в течение короткого периода времени у младенцев в возрасте >6 месяцев.
2. стабилизаторы тучных клеток: репрезентативными препаратами являются кромогликат натрия и недоломид, которые блокируют высвобождение медиаторов из тучных клеток и используются в основном при неэффективности или непереносимости других препаратов (например, антигистаминных, топических кортикостероидов). В основном используется местно при респираторных и глазных аллергиях.
3. антагонисты лейкотриеновых рецепторов: в основном используются у детей старше 1 года и взрослых, при этом их применение в младенчестве изучено меньше. В некоторых странах и регионах они также используются у младенцев в возрасте >6 месяцев. Для младенцев в возрасте >6 месяцев, у которых развивается респираторная аллергия, в зависимости от клинической картины может быть целесообразно краткосрочное применение.
4. гормональные средства: системные глюкокортикоиды могут использоваться в течение коротких периодов времени у детей с тяжелой экземой, тяжелыми эпизодами хрипов, ангионевротическим отеком и системными аллергическими реакциями. Не-IgE-опосредованные аллергические заболевания у младенцев в основном лечатся глюкокортикостероидами для облегчения симптомов.
5. Местное лечение: большинству детей требуются местные глюкокортикоидные кремы или мази, которые можно менять в течение 3-4 недель для предотвращения толерантности. Также добавляйте смягчающее средство 1-2 раза в день и избегайте слишком частого купания. Не допускайте чрезмерного высушивания кожи после купания.
Другие методы лечения: ультрафиолетовая и микроволновая терапия может уменьшить симптомы в некоторых тяжелых случаях, когда гормональные препараты местного действия не помогают. В качестве дополнительного лечения можно использовать витамины, микроэлементы и травы.
6. применение эпинефрина 1:1000: для любого ребенка с острой IgE-опосредованной аллергией его можно применять в дозе 0,01 мг/кг подкожно за один раз.
7. добавление пробиотиков или пребиотиков: может помочь улучшить клинические признаки экземы у младенцев. Пробиотики или пребиотики могут быть добавлены по мере необходимости для младенцев с рецидивирующими желудочно-кишечными аллергиями или диареей.
Китайский журнал педиатрии, том 47, № 11, ноябрь 2009 г.