Поскольку дети находятся на стадии роста и развития, многие органы и нервная система еще не полностью развиты и чрезвычайно чувствительны ко многим препаратам, поэтому педиатрические препараты должны быть правильно подобраны и разумно использованы в соответствии с тремя стадиями — неонатальной, младенческой и детской — для обеспечения безопасности лекарств.
I. Характеристика неонатального потребления наркотиков
Физиологические и метаболические процессы неонатального периода находятся в стадии быстрого развития и изменения, метаболизм и фармакокинетические процессы лекарств также быстро меняются, поэтому дозу лекарства нельзя механически преобразовать, просто используя дозу взрослого, иначе лекарство будет чрезмерным и вызовет токсические реакции, а также может повлиять на эффективность из-за недостаточной дозы.
1. Влияние способа введения препарата
(1) Препараты местного действия занимают относительно большую площадь на поверхности тела новорожденных, а кератинизированный слой кожи тонкий, поэтому местные препараты всасываются быстро и часто.
(2) Пероральный прием Всасывание в желудочно-кишечном тракте может сильно варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей или природы препарата, например, хлорамфеникол всасывается медленно и нерегулярно, а сульфаниламиды могут всасываться полностью.
(3) Инъекционное введение Подкожное или внутримышечное введение может повлиять на распределение абсорбции из-за недостаточного периферического кровообращения и обычно не используется у новорожденных.
(4) Внутривенное введение является наиболее быстро всасывающимся и надежным препаратом, однако необходимо учитывать объем жидкости, физико-химические свойства состава препарата и внутривенной жидкости для инфузии, а также скорость инфузии. Большинство внутривенных препаратов могут быть безопасно введены медсестрой, но препараты с сильным действием, такие как пентобарбитал натрия и диазепам, потенциально могут вызвать острую токсичность при использовании, и с ними должен работать врач. Кроме того, некоторые препараты, такие как пропранолол и верапамил, представляют большую опасность, чем другие лекарства, и должны назначаться с большей осторожностью.
2. Влияние распределения жидкости в организме
Общий объем жидкостей организма у новорожденных составляет 80% от массы тела (у взрослых — 60%), что относительно много по сравнению со взрослыми, поэтому концентрация водорастворимых препаратов снижается после разведения во внеклеточной жидкости и выведение происходит медленнее. Объем распределения канамицина у недоношенных детей меньше, чем у доношенных, и поэтому пиковая концентрация в крови выше, чем у доношенных детей. Можно видеть, что недоношенные дети, как и новорожденные, более восприимчивы к токсичности канамицина, чем доношенные дети, с воздействием на слуховой нерв и функцию почек.
3. влияние скорости связывания белков плазмы крови
Низкое связывание с белками плазмы у новорожденных объясняется не только гипопротеинемией у новорожденных, но главным образом тем, что препарат нелегко связывается с белками плазмы, поскольку у новорожденных происходят изменения в природе белков плазмы. Кроме того, наличие в крови билирубина и свободных жирных кислот ослабляет связывание кислотных препаратов с белками плазмы.
Лекарства, которые не связываются легко с белками плазмы у новорожденных, включают ампициллин, дигоксин, индометацин, фенобарбитал, фенитоин натрия, салицилаты и т.д. Сульфовые препараты могут конкурировать с билирубином за связывание с белками плазмы, и поскольку сульфовые препараты имеют более сильное сродство к альбумину, чем к билирубину, свободный билирубиновый компонент крови детей с желтухой увеличивается после применения, а способность метаболизировать и выводить билирубин низкая, в сочетании с плохим гематоэнцефалическим барьером у новорожденных. Это, наряду с плохой функцией гематоэнцефалического барьера у новорожденных, приводит к проникновению свободного билирубина в ткани мозга и даже к ядерной желтухе. Натрий карри, хлорпромазин, витамин К, налидиксовая кислота, фурантин, неомицин, примакин и сульфаниламиды могут способствовать развитию неонатальной желтухи или керниктеруса.
4. Влияние ферментов
Ферментная система новорожденных еще незрелая, и некоторые ферменты, метаболизирующие лекарства, выделяются в небольших количествах и недостаточно активны, например, гидролиз, окисление и восстановление, а также другие биохимические реакции протекают слабо. Например, после применения хлорамфеникола у новорожденных, из-за недостатка глюкуронозилтрансферазы он превращается в неактивные производные, что приводит к увеличению содержания свободного хлорамфеникола в крови, делает кожу новорожденных серой, вызывая синдром серого ребенка; неомицин также обладает эффектом ингибирования глюкуронозилтрансферазы, что может вызвать гипербилирубинемию; сульфаниламиды и фураны также могут вызвать гемолиз у новорожденных с дефицитом глюкуронозилтрансферазы.
Поэтому при назначении лекарств новорожденным следует учитывать созревание ферментов печени, так как способность печени перерабатывать лекарства обычно не приближается к уровню взрослых до 2 недель после рождения. Если желтуха новорожденного не проходит, это означает, что лекарственные ферменты печени еще не сыграли адекватной роли в детоксикации, и следует срочно обратиться к врачу или дать индуктор ферментов (например, фенобарбитал при ядерной желтухе), чтобы вызвать ферментативный эффект, благодаря чему билирубин будет выведен.
5. влияние на функцию почек
Эффективный объем циркулирующей крови и скорость гломерулярной фильтрации почек новорожденных на 30-40% ниже, чем у взрослых, а скорость клиренса пенициллина С составляет лишь 17% от таковой у 2-летних детей. На выведение многих лекарств влияет низкая гломерулярная фильтрация у новорожденных, что приводит к высоким концентрациям лекарств в сыворотке крови и длительному периоду полувыведения. Это более выражено у недоношенных детей и даже может меняться с возрастом. Период полураспада пенициллина С составляет 3 ч для детей, родившихся в возрасте от 0 до 6 дней, 1,7 ч для детей, родившихся в возрасте от 7 до 13 дней, и 1,4 ч для детей старше 14 дней. Он не приближается к периоду полураспада у взрослых до возраста 1-2 месяцев. Период полувыведения хлорамфеникола у новорожденных составляет 250 ч, тогда как у взрослых — всего 4 ч. Поэтому доза препарата не может быть одинаковой у новорожденных и детей. В целом, новорожденным следует давать меньшие дозы и через более длительные промежутки времени. К таким препаратам относятся аминогликозиды, дигоксин, фуросемид, индометацин, пенициллин и фураны. Для того чтобы функция почек новорожденных достигла уровня взрослых, требуется 8-12 месяцев.
II. Характеристика медикаментозного лечения в младенчестве и раннем детстве
При пероральном применении подходят сиропы; следует соблюдать осторожность и не скармливать препараты на масляной основе спящим, плачущим или сопротивляющимся младенцам, чтобы не вызвать аспирационную пневмонию; суспензии следует хорошо взбалтывать перед применением. Поскольку младенцы плохо глотают и большинство из них отказываются сотрудничать с родителями в добровольном приеме лекарств, инъекции используются при необходимости или для умирающих детей, но внутримышечные инъекции могут повлиять на всасывание лекарства из-за недостаточного местного кровообращения, поэтому обычно используются внутривенные инъекции и внутривенные капельницы. При приеме таблеток для приема внутрь или таблеток с контролируемым высвобождением их не следует измельчать, иначе их эффективность будет снижена, что вызовет раздражение, тошноту и рвоту.
В младенчестве и раннем детстве нервная система незрелая. Раздражительность, высокая температура и судороги часто связаны с этим заболеванием, поэтому при необходимости могут быть добавлены седативные препараты. Чем младше ребенок, тем выше переносимость и выше доза. Однако младенцы и маленькие дети восприимчивы к угнетению дыхания под воздействием морфина, петидина и других наркотических препаратов, поэтому их не следует использовать. Хотя аминофиллин не является стимулятором, он оказывает стимулирующее действие на нервную систему и должен использоваться с осторожностью.
3. Характеристика лекарств в детском возрасте
Дети растут и развиваются, у них высокий метаболизм, поэтому они быстрее выводят лекарства. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить водно-электролитный баланс, поскольку обмен воды и электролитов у детей еще плохой, и если кислотно-основные препараты применяются в течение длительного времени или в больших количествах, это, скорее всего, вызовет дисбаланс.
Гормональные препараты следует применять с осторожностью: в целом, избегайте использования адренокортикостероидов, таких как кортизон и преднизон; длительное применение андрогенов может вызвать преждевременное закрытие костей и повлиять на рост и развитие детей. На развитие костей и зубов легко влияют лекарства, например, тетрациклин может вызвать дисплазию эмали и пожелтение зубов. Тетрациклиновые антибиотики запрещены беременным и кормящим женщинам, а также детям до 8 лет.
Современное использование лекарств в педиатрии при некоторых распространенных проблемах
Физиологические особенности детей, особенно новорожденных, определяют, что процесс поступления лекарств в организм отличается от такового у взрослых. Вследствие специализации и сложности медикаментов следует более тщательно подходить к их разнообразию, дозировке, характеристикам и применению. В настоящее время спецификации лекарственных форм некоторых препаратов в Китае неполны или даже непригодны для клинического применения в педиатрии, что вызывает определенные трудности в лечении детей. Многие люди ошибочно считают педиатрические лекарства уменьшенными по сравнению с лекарствами для взрослых, в результате чего педиатрические лекарства становятся взрослыми, что приводит к многочисленным проблемам.
1. нерациональное использование антибактериальных препаратов
В настоящее время злоупотребление антибактериальными препаратами становится все более заметным. При неинфекционных заболеваниях, таких как кишечные спазмы, простая диарея и общая простуда и лихорадка, антибиотики применяются в первую очередь без выяснения причины, а некоторые даже используют дорогие цефалоспорины третьего поколения. Согласно статистике, при лечении инфекций верхних дыхательных путей или обычной простуды антибиотики используются в 99% случаев, а в экстренных случаях детям сначала дают гентамицин, под названием «страховка, без кожного теста», не зная о серьезных последствиях нефротоксичности и ототоксичности.
Дело в том, что инфекционная диарея у младенцев и маленьких детей — это ротавирусная и энтеротоксигенная инфекция E. coli, а применение антибиотиков не сокращает течение болезни и не уменьшает симптомы диареи, а приводит к развитию лекарственно-устойчивых штаммов и вторичных инфекций. Хинолоны являются одними из ведущих антибиотиков с 20 века благодаря своему широкому спектру и противомикробной активности, но они могут вызывать повреждения костей и суставов, особенно хрящей суставов, несущих вес, у молодых собак и других млекопитающих. Однако клиническая реальность такова, что они чаще всего используются у детей до 12 лет и у беременных женщин, причем в больших количествах.
2. злоупотребление жаропонижающими и обезболивающими препаратами
В настоящее время комбинированные препараты, содержащие пиразолоны (такие как таблетки аминофеназона, таблетки анальгина, обезболивающие таблетки и таблетки дисульфирама), все еще доступны в продаже, и их жаропонижающий и обезболивающий эффекты несомненны, но их не следует принимать длительное время, особенно детям, склонным к апластической анемии и пурпуре. Распад слизистой оболочки может образоваться в желудке.
Применение аспирина у лихорадящих детей тесно связано с развитием синдрома Реге — распространенного острого мозгового расстройства, связанного с жировыми изменениями в печени, которое может возникнуть после вирусных инфекций, таких как простуда и ветрянка, с уровнем смертности до 50%. Он может наблюдаться после вирусных инфекций, таких как простуда и ветрянка, и имеет 50% смертность. Ацетаминофен является наиболее широко используемым жаропонижающим и обезболивающим препаратом, обладающим хорошей эффективностью, низким уровнем побочных эффектов, быстрым и полным пероральным всасыванием, однако дозу не следует увеличивать.
3. рассматривать микроэлементы и витамины как абсолютно безопасные пищевые препараты
Многие родители единственных детей и некоторые врачи считают микроэлементы и витамины «пищевыми наркотиками» и принимают их длительное время или в больших дозах. Например, микроэлемент цинк в концентрации 15 мг/л обладает способностью повреждать макрофаги и убивать грибки, что может увеличить заболеваемость сепсисом. Поэтому, принимая добавки с цинком, следует обращать внимание на возможные осложнения, которыми они могут сопровождаться. Витамины следует принимать в соответствии с потребностями организма, и они могут быть токсичными, если ими злоупотреблять и употреблять в избытке в течение длительного времени. Например, некоторые родители используют масло печени трески в качестве «тонизирующего» средства в течение длительного времени или употребляют слишком много витамина D для профилактики и лечения рахита, что приводит к высокой концентрации витамина AD в организме и хроническим симптомам токсичности, таким как периферический дискомфорт, желудочно-кишечные реакции, головные боли, боли в костях и суставах и гиперкальциемия.
4, длительная инфузия большого количества глюкозы инъекции глюкозы имеет питательный, детоксикационный, сердечный и диуретический эффекты
Многие больницы используют введение 10% глюкозы в качестве общего базового раствора для новорожденных, но слишком быстрое введение может вызвать неонатальную гипергликемию. Максимальная реабсорбция глюкозы почечными канальцами новорожденных составляет лишь 1/5 от таковой у взрослых, а толерантность к сахару низкая, функция островковых клеток поджелудочной железы неполноценна, а активность инсулина низкая.
V. Меры предосторожности при применении лекарств в педиатрии
По мере развития детей в плане физического развития и развития функций органов, безопасности лекарств уделяется все больше и больше внимания. Поэтому в педиатрической медицине следует обратить внимание на следующие вопросы.
1. ознакомьтесь с особенностями детей и не злоупотребляйте наркотиками
Понимать анатомические и физиологические особенности детей на разных этапах развития и особые реакции на лекарства, владеть показаниями к применению лекарств и рационально их использовать. Особое внимание следует обратить на злоупотребление антибиотиками, витаминами, жаропонижающими и анальгетиками и гаммаглобулином в сельских районах и отделениях первичной медицинской помощи.
2. строго соблюдать дозировку и обращать внимание на интервал между приемами
Доза лекарства должна варьироваться в зависимости от зрелости и состояния ребенка. В последние годы увеличилась доля детей с ожирением, и при измерении концентрации в крови было обнаружено, что концентрация в крови часто слишком высока, когда доза рассчитывается в соответствии с традиционной массой тела, поэтому индивидуализированное назначение лекарств для детей с ожирением является новой темой исследований.
Кроме того, следует обратить внимание на временной интервал введения препарата, не давать слишком много раз, слишком часто, особенно при эффективности или подозрении на передозировку, следует контролировать концентрацию крови для корректировки дозы и интервала введения препарата.
3. выбрать подходящий способ введения препарата в соответствии с особенностями детей
В целом, безопаснее вводить лекарства через желудок, и по возможности следует использовать пероральный прием. Объем подкожной инъекции у новорожденных очень мал, и препарат может повредить окружающие ткани и плохо всасываться, поэтому он не подходит для новорожденных. У более крупных младенцев кровообращение лучше, и их можно вводить внутримышечно. Младенцам следует вводить препарат внутривенно с предписанной скоростью, не слишком быстро и не слишком быстро, а также предотвращать некроз тканей из-за экссудации препарата и не применять многократно один и тот же кровеносный сосуд для предотвращения тромбофлебита. У младенцев и маленьких детей тонкий слой кератинизации кожи, и препарат легко всасывается трансдермально или даже отравляется, поэтому не стоит слишком затягивать с местным применением препарата.
4. химические препараты, запрещенные или применяемые с осторожностью у детей
Аспирин, индометацин, хлорамфеникол, тетрациклин, канамицин, неомицин, стрептомицин, хлорпромазин, фенпропатрин, фенобарбитал, хлоргексидина гидрат, диазепам, хлорозин (лизпро), ресерпин, димеркаптопропанол, витамин К, метиленовый синий, метилтестостерон, бензоат натрия, кофеин, сангвинарин, трихотецен, дигоксин, метилсульфонилмочевина, фуросемид и др.
В заключение следует отметить, что дети находятся на важном этапе роста и развития и имеют ярко выраженные анатомические, физиологические и патологические особенности. Многие органы (например, сердце, печень, почки) и функции нервной системы еще не полностью сформированы и чрезвычайно чувствительны ко многим лекарственным препаратам. Кишечный канал относительно длинный, пищеварительный тракт относительно большой, кишечная стенка тонкая, слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, проницаемость высокая, скорость всасывания высокая, скорость гломерулярной фильтрации низкая, функция выделения слабая. Кроме того, дети имеют определенные психологические требования к цвету, аромату, вкусу и внешнему виду лекарств, поэтому назначение лекарств детям должно быть тесно связано с фармакологией, физиологией и психологией.