Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие (NOTES) — это новая концепция и техника, появившаяся в последние годы. Основная концепция заключается в уменьшении или сокрытии хирургических рубцов, уменьшении послеоперационной боли и облегчении послеоперационной реабилитации [13]. Эндоскопические хирургические методы через желудок, прямую кишку, влагалище и уретру все еще находятся на экспериментальной стадии из-за многих объективных ограничений, таких как безопасный доступ в брюшную полость, надежное закрытие пункционного отверстия полости, загрязнение и техника наложения швов. Пупок является естественным эмбриональным отверстием и врожденным рубцом на теле, поэтому трансумбиликальная хирургия также должна относиться к категории NOTES. Процедура позволяет скрыть шрам на животе, избегая проблем инфицирования через желудок, влагалище или прямую кишку, и позволяет использовать обычные лапароскопические инструменты, что делает трансумбиликальную унипортальную лапароскопическую операцию наиболее целесообразной методикой NOTES на данном этапе. I. Номенклатура трансумбиликальных унипортальных лапароскопических операций Единой международной номенклатуры унипортальных лапароскопических операций не существует. Современные названия поступают от отдельных хирургов, исследовательских институтов и промышленных производителей. Медицинский колледж Дрексельского университета в США был одним из первых последователей однопортовой лапароскопической хирургии, и они назвали эту технику однопортовым доступом (SPA), который стал торговой маркой Дрексельского университета. Ряд промышленных компаний, занимающихся разработкой однопортовых лапароскопических инструментов, также назвали эту технику. Например, компания Covidien называет это одноразрезной лапароскопической хирургией (SILS), а компания Johnson & Johnson endoSurgery (I nc) — односайтовой лапароскопией (SSL). Одномоментная лапароскопия (SSL). Некоторые хирурги включают в название слово «трансумбиликальная», поскольку одномоментная лапароскопия в основном выполняется через пупок. Например: однопортовая пупочная хирургия (OPUS), трансумбиликальная эндоскопическая хирургия (TUES), трансумбиликальная хирургия через естественное отверстие (NOTUS) и т.д, NOTUS) и так далее. Более распространенное название этой процедуры — лапароэндоскопическая одномоментная операция (LESS). В Китае нет четкого названия для этой процедуры, но обычно ее называют «трансумбиликальная лапароскопическая операция с одним разрезом (TUSILS)». В 1969 году Клиффорд Уилесс [4] впервые сообщил о трансумбиликальном лапароскопическом лигировании труб. После этого в течение 2 лет Уилесс провел процедуру у 85 амбулаторных пациентов под местной анестезией. В 1991 году Pelosi et al [5] успешно выполнили гистерэктомию и двустороннюю сальпинго-оофорэктомию с использованием однопортовой техники. Это была первая комбинированная мультивисцеральная резекция с одним отверстием. В следующем году они выполнили однопортовую лапароскопическую надцервикальную гистерэктомию у пациентки с доброкачественными поражениями матки [6]; в том же году они сообщили о 25 однопортовых лапароскопических аппендэктомиях. В 2007 году Raman et al [7] первыми сообщили о трех трансумбиликальных однопортовых лапароскопических нефрэктомиях, а в 2008 году Gill et al [8] выполнили четыре успешные трансумбиликальные однопортовые донорские нефрэктомии у живых доноров для пересадки почки. В 2009 году Canes et al [9] провели контролируемое исследование однопортовой лапароскопической и обычной лапароскопической левосторонней донорской нефрэктомии и показали, что пациенты, перенесшие однопортовую лапароскопическую операцию, быстрее восстанавливались после операции. Ранние трансумбиликальные однопортовые лапароскопические холецистэктомии в основном требовали ассистирующего прокола брюшной стенки. 1997 г. Navarra [10] впервые сообщил о трансумбиликальной однопортовой холецистэктомии. В 1999 году Bresadola et al [11] сообщили о группе двухпортовых лапароскопических холецистэктомий через пупок и подреберную дугу со вспомогательным операционным отверстием. Cuesta et al [12] выполнили 10 однопортовых лапароскопических холецистэктомий через пупок путем прокола клептопластической иглой диаметром 1 мм через подреберную дугу для подвешивания и тракции желчного пузыря. В Индии Паланивелу и др [13] сообщили о 10 случаях трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии с помощью захвата диаметром 3 мм, помещенного под костальную дугу, а в мае 2007 года Подольский и др [14] из Медицинского колледжа Дрексельского университета впервые в мире выполнили полную трансумбиликальную однопортовую лапароскопическую холецистэктомию без каких-либо вспомогательных проколов, что ознаменовало развитие однопортовой лапароскопической техники. В 2008 году Bucher et al [15] сообщили о правосторонней гемиколэктомии. В этот момент интерес к использованию однопортовой лапароскопии в общей хирургии начал возрастать. Кроме того, другие процедуры, выполненные с использованием трансумбиликальной однопортовой лапароскопической техники, включают кистэктомию яичников [16], сальпинго-оофорэктомию [17] и дивертикулэктомию Меккеля [18]. 28 мая 2008 года в нашем отделении 25-летней женщине с хроническим холециститом была выполнена трансумбиликальная однопортовая лапароскопическая холецистэктомия [19,20]. Это была первая в Китае полностью трансумбиликальная однопортовая лапароскопическая операция без вспомогательных уколов. На сегодняшний день мы выполнили более 100 трансумбиликальных однопортовых лапароскопических холецистэктомий. Исходя из этого, мы первыми в Китае выполнили комбинированную холецисто-аппендикэктомию [21], открытое окно для кисты печени 4 августа 2008 года, цистаденому внутрипеченочного желчного протока 14 апреля 2009 года, резекцию подвздошной кишки 6 августа 2009 года и открытое окно для кисты селезенки 11 августа 2009 года. 1 августа 2009 года под руководством Китайского хирургического общества была создана Китайская группа по эндоскопической хирургии через естественное отверстие (CNOTES), что ознаменовало начало активного освоения техники NOTES китайскими хирургами. При организации и поддержке CNOTES лапароскопические хирурги в Китае проводят трансумбиликальные однопортовые лапароскопические операции, которые проводятся в провинциях и городах Пекин, Шанхай, Гуанчжоу, Чжэцзян, Сычуань, Юньнань, Гуйчжоу, Цзянси, Шаньдун, Ляонин, Хэнань, Фуцзянь и Хубэй. Виды операций в основном включают лапароскопическую холецистэктомию, а также удаление кисты печени и устранение грыжи. Исходя из этого, с 11 сентября 2009 года по 12 ноября 2009 года в Шанхае прошел первый отечественный симпозиум по однопортовой лапароскопической хирургии, организованный CNOTES, на котором были продемонстрированы последние достижения однопортовой лапароскопической хирургии в Китае и проведены углубленные дискуссии по смежным вопросам. Усовершенствование однопортовых лапароскопических инструментов Оперативные этапы трансумбиликальной однопортовой лапароскопической хирургической техники в основном такие же, как и при обычной лапароскопической хирургии, но в условиях однопортовой хирургии лапароскоп и различные инструменты входят в брюшную полость почти параллельно друг другу, что вызывает ряд операционных трудностей [12]. К ним относятся непрямой обзор IV, трудности с формированием треугольного расположения инструментов (триангуляция) и вытеснение троакара и рукояток инструментов за пределы брюшной полости (внешнее вытеснение инструментов (EIC)). Поэтому сложность процедуры можно значительно снизить, если модифицировать инструменты для пункции. На заре трансумбиликальной однопортовой лапароскопической холецистэктомии мы использовали самодельное 3-канальное устройство против утечки воздуха, которое было элементарным и склонным к утечке воздуха. Был сделан небольшой разрез около 3 см на верхней границе пупочного отверстия, кожа была рассечена, подкожная жировая клетчатка была отделена до передней прямой брюшной оболочки, и один 10 мм и два 5 мм троакара были введены непосредственно через разрез последовательно. В конце процедуры оба отверстия соединялись, образец извлекался, а отверстия и разрез зашивались обычным швом. Этот подход прост и легко выполним, с использованием многоразовых обычных лапароскопических инструментов, без увеличения финансовой нагрузки на пациента. Он также может использоваться для проведения рутинных операций, таких как холецистэктомия, аппендэктомия и вскрытие печеночных кист, и имеет определенную клиническую ценность. В настоящее время в большинстве зарубежных стран используются многораструбные пункции, такие как Triport (Olympus), S ILS Por (t Covidien) и UniX (Pnavel Systems, Morganville, NJ, USA). Эти проколы обеспечивают определенную степень освобождения от мешающих хирургических инструментов, позволяя увеличить операционный угол и уменьшить хирургическую сложность, что делает их пригодными для более сложных однопортовых лапароскопических процедур. С помощью аппарата Triport была выполнена первая в Китае трансумбиликальная однопортовая лапароскопическая резекция подвздошной кишки. Для того чтобы увеличить рабочий угол инструментов в брюшной полости, производители разработали соответствующие хирургические инструменты, такие как сгибаемые захватывающие щипцы, разделительные щипцы, ножницы; 5 мм лапароскопы с сгибаемыми наконечниками и т.д. Серия хирургических инструментов RealHand имеет несколько суставов, что обеспечивает большую гибкость при проведении различных операций, а их диаметр 5 мм позволяет экономить место. Курсилло [22] в Медицинском колледже Дрексельского университета в Филадельфии, США, использовал его для проведения около 100 трансумбиликальных однопортовых лапароскопических процедур, включая аппендэктомию, удаление грыж, холецистэктомию, бариатрическую хирургию, спленэктомию и некоторые гинекологические и урологические процедуры. Мы используем серию лапароскопических инструментов Covidien autosuture, которые легко адаптируются к различным углам изгиба, необходимым для проведения операции. Некоторые хирурги также изготавливают собственные инструменты в соответствии со своими потребностями. Все хирурги стремятся минимизировать операционную травму, обеспечивая при этом безопасность и эффективность лечения, и это также является направлением развития хирургии. За последние 20 лет лапароскопическая хирургия стремительно развивалась, охватывая практически все органы брюшной полости; повреждения всех органов брюшной полости могут быть выполнены лапароскопически. В то же время лапароскопическая хирургия достигла минимально инвазивных результатов, с которыми не может сравниться открытая хирургия (лапароскопическая холецистэктомия, например, может быть выполнена в первый день операции или даже в тот же день выписки). Однако лапароскопическая хирургия все еще вряд ли полностью заменит открытую хирургию, и в долгосрочной перспективе эти два метода будут сосуществовать. Аналогичным образом, однопортовая лапароскопическая техника является продуктом непрерывной эволюции лапароскопии в направлении минимально инвазивной хирургии и на данном этапе является наиболее целесообразной техникой в области NOTES. С развитием инструментария и оборудования унипортальная хирургия займет свое место в абдоминальной хирургии, но пока не предвидится, что она полностью заменит традиционную лапароскопическую хирургию, и их отношения должны быть отношениями длительного сосуществования и взаимодополнения. На данном этапе однопортовая лапароскопическая хирургия должна иметь строгие показания для доброкачественных внутрибрюшных поражений (включая камни желчного пузыря, полипы желчного пузыря, печеночные гемангиомы, кисты печени, печеночные цистаденомы, доброкачественные опухоли селезенки и т.д.), ранних опухолей желудочно-кишечного тракта (включая мезенхимальные опухоли) и бариатрической хирургии. Может ли новая методика широко использоваться и продвигаться в клинической практике, должна пройти 3 этапа экспертизы: (1) этап доклинических исследований (т.е. изучение новой методики), постепенное совершенствование инструментов и оборудования и навыков квалифицированных операций; (2) этап клинических исследований (т.е. контролируемые исследования с традиционной хирургией), обеспечивающий научно-теоретическую базу для клинического применения; и (3) этап клинического продвижения, делающий новую методику постепенно популярной. приносят пользу большинству пациентов. В настоящее время мы планируем провести контролируемое клиническое исследование трансумбиликальной однопортовой лапароскопической холецистэктомии в сравнении с обычной лапароскопической холецистэктомией. В заключение следует отметить, что с развитием технологий и совершенствованием инструментов и оборудования, а также на основании клинических исследований, однопортовая хирургия, безусловно, займет свое место в лечении доброкачественных образований брюшной полости и ранних опухолей. При доброкачественных внутрибрюшных поражениях, которые можно устранить с помощью однопортовой хирургии, следует, по возможности, использовать однопортовую хирургию.