Перкутанная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) — это процедура гастростомии, при которой гастроскопически опосредованная гастростомическая трубка устанавливается для питания желудочно-кишечного тракта или декомпрессии желудочно-кишечного тракта без хирургического вмешательства или общей анестезии. Этот метод может обеспечить пациентов питанием, необходимым для поддержания жизни, а для пациентов с комбинированной обструкцией может быть проведена паллиативная желудочно-кишечная декомпрессия для уменьшения раздражения и рефлюкса пищеварительных соков в желудок и кишечник, снижения легочных инфекций и улучшения качества жизни пациентов (в том числе с запущенным раком).
С продвижением технологии PEG в клиническом применении в последние годы произошел большой прогресс в показаниях и методах ее применения, что принесло большую пользу пациентам с различными системными заболеваниями, а с усовершенствованием технологии многие противопоказания предыдущего периода также получили различные прорывы, что принесло благословение большему количеству пациентов. Сяо Мэй, отделение гастроэнтерологии, больница провинции Аньхой
I. Показания к применению ПЭГ
Оригинальная методика ПЭГ была впервые представлена Гаудерером и Понски в 1980 году и была разработана для обеспечения долгосрочного энтерального питания пациентов, которые имели нормальную функцию желудочно-кишечного тракта, но не могли питаться перорально, с целью замены хирургической гастростомии. С распространением клинического применения метод ПЭГ может обеспечить хороший путь для внутрибольничной и домашней нутритивной поддержки пациентов, а также находит широкое применение в нутритивной поддержке при педиатрических заболеваниях.
Американская гастроинтестинальная ассоциация в настоящее время считает ПЭГ методом выбора для пациентов, которые не могут есть через рот, но нуждаются в длительной нутритивной поддержке, четко заявляя, что если у пациента нормальная функция желудочно-кишечного тракта и ожидаемая продолжительность энтерального питания не превышает 30 дней, для нутритивной поддержки может быть установлена назогастральная или назоэнтеральная трубка; если ожидаемая продолжительность энтерального питания составляет >30 дней, следует рассмотреть возможность гастростомии для улучшения всех причин перорального питания недоедание из-за трудностей с приемом пищи через рот и в качестве терапии для обеспечения дополнительного питания и замещения желчи.
Метод ПЭГ также используется для декомпрессии желудочно-кишечного тракта при хронической кишечной непроходимости, вызванной доброкачественными или злокачественными заболеваниями. Ежегодно в США проводится более 200 000 операций ПЭГ, и в настоящее время эта методика доступна в нескольких больницах Китая. Показания разделены на следующие области в соответствии с их различным назначением.
1. исключительно для энтерального питания.
① Заболевания центральной нервной системы, приводящие к нарушениям глотания;
②Пациенты с раком полости рта, головы и шеи и раком пищевода, приводящим к нарушениям глотания;
(iii) нормальная функция глотания, но недостаточное потребление пищи, например, при ожогах, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), анорексии, после трансплантации костного мозга, у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, при тяжелом панкреатите;
④ Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как муковисцидоз, врожденные пороки сердца;
⑤ Лечение перекрута желудка;
(6) Пациенты с тяжелой челюстно-лицевой травмой.
2. чисто для желудочно-кишечной декомпрессии: у этих пациентов могут быть тяжелые неврологические или развивающие нарушения глотания, травматическая или неопластическая обструкция ротоглотки, или те, кто находится в критическом состоянии и нуждается в длительной интубации трахеи, или те, кто нуждается в непрерывной желудочно-кишечной декомпрессии. К ним относятся гастропарез, вызванный различными причинами, пилорическая обструкция, кишечная непроходимость вследствие злокачественной опухоли[7] или нарушения опорожнения желудка, неоперабельная кишечная непроходимость для декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
3. Применение в областях, не связанных с питанием :
(i) при наружном дренировании желчи для приема лекарств у детей и пациентов с желчными свищами;
(ii) Одновременная установка нескольких ПЭГ в качестве метода иммобилизации желудка у пациентов с пищеводной хиатальной грыжей и перекрутом желудка.
II. Противопоказания к применению ПЭГ
На заре ПЭГ абсолютными противопоказаниями к ПЭГ считались пациенты с нарушениями коагуляции, перитонитом, перитонеальным диализом, варикозным расширением желудочной стенки, отсутствием желудка и любой неспособностью выполнить гастроскопию. Однако, благодаря достижениям в клиническом лечении и методах обследования, многие противопоказания теперь можно лечить агрессивно и дать возможность пройти ПЭГ.
Пациенты, у которых на момент проведения ПЭГ не видна точка трансиллюминации с брюшной стенки (обычно из-за ожирения, наличия других структур между желудком и брюшной стенкой), наличие в анамнезе операций на левой верхней части живота или асцита считались абсолютными противопоказаниями к проведению ПЭГ на ранних стадиях из-за высокого риска интраоперационных и послеоперационных осложнений. В последние годы ПЭГ можно безопасно проводить и у пациентов с ожирением, разрезая кожу и подкожную клетчатку под местной анестезией и накладывая после этого успешный шов.
Трансабдоминальное УЗИ, КТ [8] и ультразвуковая гастроскопия могут помочь уточнить отсутствие других тканевых структур между брюшной стенкой и желудком, а также могут быть использованы для направления операции пункции, что может значительно повысить безопасность и точность при установке ПЭГ. У пациентов с асцитом легкой и средней степени тяжести активная предоперационная подготовка, такая как лапаротомия для освобождения от асцита и диурез, теперь может быть выполнена клинически для уменьшения объема асцита, а стенка желудка может быть расположена в непосредственной близости от брюшной стенки для проведения ПЭГ [9]. Некоторым пациентам, в том числе после операций на левой верхней части брюшной полости, также может быть выполнена пункция с использованием «метода безопасного доступа», предложенного Фоутчем.
Если во время пункции можно обеспечить безопасный доступ, то противопоказаний для пациентов после абдоминальной хирургии нет. Этот метод предполагает наблюдение за акупрессурными метками на стенке желудка через гастроскоп при одновременном надавливании пальцем на место прокола брюшной стенки, при этом четкая акупрессурная выпуклость является наилучшим местом прокола. Если воздух виден до появления кончика иглы, это обычно указывает на то, что игла вошла в заполненную воздухом полость между желудком и брюшной стенкой (например, толстая или тонкая кишка), и место пункции должно быть выбрано заново.
Метод безопасного доступа также может быть использован в качестве альтернативы трансиллюминационной точке в брюшной стенке, особенно у пациентов с тонкой брюшной стенкой, и является более безопасным в выполнении.
У пациентов с варикозными расширениями в стенке желудка степень варикозного расширения можно определить с помощью предоперационной гастроскопии, и место пункции должно быть выбрано таким образом, чтобы избежать варикозного расширения. Однако, поскольку пациенты с варикозными расширениями в стенке желудка часто сочетаются с циррозом, варикозным расширением вен пищевода и нарушениями коагуляции, перед проведением ПЭГ необходимо оценить безопасность и пользу для пациента.
В первое время противопоказанием к фистуле также считалась тотальная гастрэктомия, но с развитием технологий появилась возможность выбора фистулы в тонкой кишке, т.е. чрескожной дуоденальной или тощей кишки на основе чрескожной гастростомии, поэтому пациенты без желудка больше не являются противопоказанием для ПЭГ.
Стриктуры пищевода также не являются противопоказанием к ПЭГ, и ПЭГ у таких пациентов может быть выполнена после гастроскопического расширения или троакарного/стентирования пищевода [9] или под ультратонким гастроскопическим наведением [10,11].
III. Прогресс и сравнение методов ПЭГ
Первоначальным методом ПЭГ был метод вытягивания, предложенный Понски и Гаудерером, затем метод проталкивания, предложенный Сакс-вином, и поскольку оба метода требовали двух введений эндоскопа, метод введения, который требовал только одного введения гастроскопа, был позже предложен Расселом. Наиболее часто используемыми клиническими методами являются метод вытяжения и метод введения.
1. Техника вытягивания.
После того, как пациент получил пероральный сироп лидокаина или внутривенную седацию, пациента укладывают в положение лежа и приподнимают голову на 10-15 градусов, голову пациента ассистент может положить на левый бок, чтобы уменьшить случайную аспирацию.
Вставляется гастроскоп и проводится обычный осмотр гастродуоденума на предмет наличия отклонений. Выбирается передняя стенка тела желудка и желудок полностью раздувается с помощью нагнетания газа, что может вызвать смещение вверх левой доли печени и вниз поперечной ободочной кишки, уменьшая внутрижелудочную яркость. Точка трансиллюминации гастроскопа видна со стороны брюшной стенки, что указывает на то, что ткань между желудком и брюшной стенкой раздвинута и стенка желудка находится в прямом контакте с брюшной стенкой. Биопсийный пинцет подается с гастроскопа для фиксации пункционной иглы, чтобы не сместить ее. После местной инфильтрационной анестезии делается разрез примерно 0,5-1 см на коже для пункции, и покрытая оболочкой пункционная игла вводится до просвета желудка.
Длинная проволока вводится из троакара в просвет желудка. Как только проволока оказывается внутри желудка, ее зажимают биопсийными щипцами под гастроскопом, а затем выводят изо рта при извлечении гастроскопа. Конечная проволока трубки ПЭГ крепится к проволоке вне рта, и проволока затягивается от места прокола в брюшной стенке, проводя трубку ПЭГ из пищевода в желудок и вытягиваясь из тела от места прокола.
В этот момент снова вводится гастроскоп и проверяется положение головки трубки ПЭГ, отмечая любое чрезмерное натяжение прокладки внутри головки катетера. По окончании исследования гастроскоп извлекается, а трубка ПЭГ фиксируется путем прикрепления язычка к корню трубки ПЭГ снаружи брюшной стенки, что позволяет сохранить тесный контакт между стенкой желудка и брюшной стенкой.
2. метод интродуктора.
Предоперационная подготовка, дезинфекция и определение места пункции гастростомы такие же, как и при методе вытягивания. Перед использованием пункционной иглы для пункции брюшной стенки-желудочной стенки, желудочная стенка и брюшная стенка фиксируются хирургическими швами на 1-2 см выше и ниже места пункции гастростомы, затем для пункции используется пункционная игла в оболочке, пункционная игла выводится после достижения полости желудка, фистульная трубка вводится из троакара, вода вводится в баллон фистульной трубки, оболочка отслаивается и удаляется, и под эндоскопическим наблюдением Под эндоскопическим наблюдением баллон фистулы устанавливается в тесном контакте со стенкой желудка, брюшная стенка дезинфицируется и фиксируется гастростомический катетер. Швы, фиксирующие стенку желудка, снимаются через неделю после процедуры.
С момента своего появления метод Pull претерпел мало методических изменений, не требует наложения швов на всем протяжении, меньше травм, более высокий комфорт для пациента и простой послеоперационный уход, поэтому в современном клиническом применении метод drag-out по-прежнему является преобладающим и наиболее часто используемым методом установки трубки. Однако с продвижением метода интродьюсера в клинических приложениях в последние годы постепенно выявились его преимущества, и теперь эти два метода сравниваются следующим образом.
(1) Метод Pull требует двух гастроскопических введений, а метод Introducer — только одного гастроскопического введения, что позволяет избежать местного кровотечения, отека гортани, асфиксии, имплантации и метастазирования опухоли, которые могут быть вызваны повторными эндоскопическими введениями, и снизить частоту инфицирования фистулы, особенно у пациентов с опухолями головы и шеи, стенозом гортани или верхней части пищевода, которые могут получить большую пользу.
(2) Метод гастростомии Introducer требует наложения двух швов на желудок и брюшную стенку, и хотя повторная гастроскопия не требуется, фактическое оперативное время, необходимое для наложения фистулы, примерно сопоставимо с таковым при методе Pull.
(3) Преимуществом метода интродьюсера является отсутствие необходимости повторного эндоскопического введения при смене катетера, поэтому он полезен для раннего обнаружения возможного смещения гастростомической трубки.
(4) Метод Introducer требует еженедельной смены воды для баллона гастростомической трубки, зафиксированной в просвете желудка, что является большим объемом забот для семьи и менее простым, чем метод Pull.
Метод ПЭГ обеспечивает безопасный, эффективный, нехирургический способ создания долгосрочного доступа к энтеральному питанию и имеет такие преимущества, как простота, меньшее количество осложнений, меньшая инвазивность, более легкая переносимость у тяжелобольных пациентов, простая экстубация и более быстрое послеоперационное восстановление по сравнению с хирургическими фистулами. По сравнению с обычным назогастральным зондом, он снижает частоту желудочно-пищеводного рефлюкса, эзофагита и аспирационной пневмонии, позволяет избежать раздражения носоглотки, вызванного грубым зондом, а также эрозии и дискомфорта, вызванных длительным давлением и истиранием назогастрального зонда.
В легких случаях (например, у пациентов с пищеводным свищом) трубку можно вынимать для социальных мероприятий без ущерба для их достоинства, а в тяжелых случаях за ней легче ухаживать и облегчить прием лекарств. По мере клинического распространения и совершенствования методики ПЭГ помогает все большему числу пациентов, значительно улучшая качество их жизни, увеличивая продолжительность жизни и значительно улучшая прогноз.