Вопрос о том, как общество боли и группа боли должны координироваться и как должны строиться отношения; должны ли специалисты-анестезиологи быть независимыми в лечении боли и исследованиях, или они должны быть связаны с обществом боли для осуществления своей деятельности, и так далее, должен быть решен с точки зрения идеологического понимания и организационной формы. Организация отделения боли: анестезиологи в качестве основного звена вместе с неврологами, психиатрами и психологами для формирования комплексной консультативной группы, в настоящее время признана идеальной формой организации.
1. основные задачи отделения боли: диагностика, лечение, прогноз и научные исследования пациентов с болью.
2.Определение боли: патологическое аномальное состояние, которое возникает в нервных окончаниях и стимулирует систему проводимости к мозгу, вызывая тем самым неприятные ощущения, называемые болью.
3. Классификация боли может быть разделена на следующие категории в зависимости от места возникновения, причины и характера.
По происхождению боли: соматическая боль, боль в конечностях.
По причинам: острая боль, хроническая боль
По специфическому характеру: иррадиирующая боль, боль при вовлечении
Распространенные болевые расстройства
Достижения в области фундаментальных теоретических исследований боли
I. Явления центральной сенсибилизации и управление болью.
Другими словами, когда С-волокна постоянно получают импульсы от повреждающих стимулов, активность клеток дорсального рога спинного мозга повышается, и ответная реакция на периферические нервы усиливается. Нейропептиды (например, вещество Р, кальцитонин ген-связанный пептид) высвобождаются вместе с возбуждающими аминокислотами (L-глутамат, аспартат) в дорсальный рог спинного мозга, вызывая изменение возбудимости и потерю тормозных механизмов. Это приводит к спонтанной боли, ноцицептивной гипералгезии, увеличению болезненной области или постоянной боли.
Клинические последствия этой теории заключаются в том, что лечение хронической боли должно быть направлено на снятие центральной сенсибилизации.
Применение препаратов, антагонизирующих нейропептиды, таких как декстрометорфан (CP 9345), в сравнении с применением препаратов, антагонизирующих возбуждающие аминокислоты (ВСА), таких как кетамин. Именно поэтому в настоящее время проводится больше исследований в этой области.
Роль оксида азота в модуляции спинальной боли
В настоящее время считается, что NO тесно связан с рецептором NMDA (возбуждающим рецептором аминокислот), поэтому роль пресинтетического Х в регуляции спинальной боли в последние годы вызывает широкий интерес.
III. Исследование лекарственных препаратов для лечения боли
Опиоиды и нестероидные препараты имеют долгую историю лечения боли, но проблема в том, что нестероидные препараты неэффективны при невропатической боли, а опиоиды не подходят для длительного лечения некоторых хронических болей. Исследования в области анальгетиков шли медленно, в основном потому, что механизмы хронической боли неясны. Только в последние годы было проведено различие между хронической болью и острой реакцией на травмирующие раздражители, что дает надежду на разработку лекарств.
1. Препараты, действующие на периферических участках.
A. Ингибиторы воспалительных медиаторов.
a. Препараты-антагонисты брадикинина: были получены антагонисты, действующие на рецепторы BK-B2, такие как WIN64338.
b. Ингибиторы метаболитов арахидоновой кислоты: например, ингибиторы ЦОГ-2 (в настоящее время изучаются на животных)
c. Ингибиторы клеточно-опосредованной токсичности
B. Модуляторы натриевых каналов.
Применение при невропатической боли, например, фенитоин натрия, местные анестетики, антиаритмические препараты.
2. препараты, действующие на центральную нервную систему: т.е. нейрокинин и антагонисты нейрокинина
a. Антагонисты тахикинина: в основном направлены на ноцицептивную чувствительность, вызванную веществом Р.
b. Связанный с геном кальцитонина пептид: экспериментальная фаза.
c. Ингибиторы роста: считаются препаратами, действующими на опиоидные рецепторы.
d. Антагонисты холецистокинина (CCK)
e. Гликопептидные агонисты: считается, что они оказывают сильное ингибирующее действие на проводимость дорсальных рогов спинного мозга и, как ожидается, будут названы новым типом анальгетиков.
Достижения в лечении
i. Так называемая сбалансированная анальгезия и мультимодальная дополнительная анальгезия: т.е. комбинированная анальгезия.
Основная идея заключается в использовании аддитивных и синергических эффектов между препаратами для обеспечения адекватной анальгезии при снижении дозы и побочных эффектов каждого препарата.
II. Преанальгезия и чрезмерная анальгезия.
III. Исследования путей введения лекарств.
Например, трансдермальное введение; трансмукозальное введение, например, в слизистые оболочки полости рта, носа, глаз (суфентанил не вызывает раздражения) и т.д.
IV. Лечение блокадой звездчатого ганглия.
На этот метод приходится 50% амбулаторного лечения в Японии. Существует широкий спектр показаний.
В. Применение лазера в лечении боли
? Основные типы.
Лазерная терапия с низкой реакцией и терапия с высокой реакцией. Обычно используются полупроводниковые лазеры на алюминий-галлий-арсеновом сплаве.
? Показания.
Боль, вызванная различными заболеваниями костей, миофасциитом, герпетической болью, раковой болью, невралгией, например, невралгией тройничного нерва.
Принципы обезболивания и подготовки к нему
В связи со сложными патофизиологическими механизмами боли, множеством факторов, влияющих на боль, и тем, что пациенты с болью вовлечены в различные клинические дисциплины. Поэтому, чтобы повысить эффективность лечения боли, снизить частоту возникновения осложнений и обеспечить беспрепятственное и здоровое развитие болевых операций, необходимо придерживаться трех важных принципов.
Первое: Во-первых, необходимо придерживаться четкого диагноза, отраженного в восьми областях.
1. уточнение, является ли это показанием для лечения боли
2. уточнить характер причины и поражения.
Опухоль — воспаление — травма — деформация.
Прежде всего, исключите опухоли!!! Не откладывайте операцию
3. Определите ткани и органы, в которых расположены поражения.
4. Определите место и глубину поражения.
5. уточните структурные изменения в области поражения: например, у пациентов с радикулопатией и травмой атлантоаксиального отдела позвоночника уточните, есть ли наклон конуса, смещение и т.д.
6. уточнить неотложность течения заболевания.
7. уточните общее состояние пациента, функции органов и историю аллергии на лекарства.
8.Оценить эффективность и прогноз: иметь хорошее представление и дать отчет семье.
II. Комплексное лечение, особенно при хронической боли.
3. обеспечить безопасное и эффективное лечение (первый принцип обезболивания)
1. определить функциональное состояние жизненно важных органов пациента. Доля пациентов старше 50 лет, испытывающих боль, составляет 43,6%, причем среди них больше пожилых людей с большим количеством сопутствующих заболеваний.
2. подготовить и разместить препараты и оборудование для оказания первой помощи.
3. блокирующая терапия для предотвращения непреднамеренного проникновения в субарахноидальное пространство и кровеносные сосуды.
4. соблюдайте строгую асептику для предотвращения инфекции.
Знакомство с анатомией является необходимым условием для безопасной работы и предотвращения осложнений.
IV. Подготовка как для врача, так и для пациента
1. пациентам старше 40 лет перед началом лечения необходимо провести обычные лабораторные исследования, ЭКГ и анализ крови на глюкозу.
2. к большим инвазивным операциям следует готовиться в пост.
3. Будьте готовы к несчастным случаям.
4. инвазивные операции должны быть объяснены семье о возможности осложнений и желательно подписаны.
Клиническая оценка хронической боли
1. продолжительность атаки
2. частота нападений
3. отягчающие факторы
4. факторы облегчения
5. Характер боли
6. Степень боли
7. сопутствующие заболевания
8. история предыдущего лечения
9. мысли и желания пациента
Клиническое лечение боли
Место действия обезболивания.
? Место действия НПВС и гормональных препаратов в периферической зоне поражения раздражителя.
? транскутанная электростимуляция действует на миелиновые нервные волокна.
? блокады симпатических нервов, блокирующие симпатическую передачу боли.
? латеральный спинно-таламический тракт является местом действия эпидуральных гормонов и анестетиков.
? Таламус является целевым местом действия опиоидов.
? Психотерапия мешает пониманию боли на уровне коры головного мозга.
? Трициклические препараты и другие антидепрессанты влияют на нисходящие проводящие пути, которые идут вниз к задним спинномозговым корешкам, а также действуют на задние спинномозговые ганглии.
Лекарства
Неинвазивные фармакологические методы лечения.
Нестероидные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты снижают выработку медиаторов воспаления, таких как простагландины, в поврежденной ткани путем ингибирования циклооксигеназы, тем самым снижая чувствительность нервных окончаний к повреждающим стимулам и достигая контроля боли. Они особенно эффективны при болях, вызванных повреждениями опорно-двигательного аппарата.
Опиоиды
? Раковая боль.
Лечение индивидуализируется для каждого пациента в соответствии с трехступенчатой лестницей анальгетиков ВОЗ.
? Нераковая боль.
В принципе, используются слабые опиоиды и рекомендуется комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов.
Вспомогательные анальгетики
? Вспомогательные анальгетики — это класс препаратов, основным показанием к применению которых не является боль, но которые могут быть использованы для лечения некоторых видов боли. Для некоторых пациентов вспомогательные анальгетики необходимо принимать одновременно с традиционными анальгетиками (нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами).
? Показания: При болях, когда обычные дозы традиционных анальгетиков неэффективны или малоэффективны, или для снижения дозы традиционных анальгетиков и их побочных эффектов, а также для лечения других симптомов, кроме боли.
I. Кортикостероиды
Кортикостероиды? Эти препараты обладают противовоспалительным действием и уменьшают отек вокруг опухолей и аномальных тканей, тем самым обеспечивая обезболивание за счет снижения давления на ноцицептивные ткани. Недавно также было обнаружено, что местное действие этих препаратов может снизить проводимость нормальных немиелинизированных С-волокон.
? Основные показания: компрессионные и деструктивные боли, связанные с центральной нервной системой и периферическими нервами.
? Тип препарата.
Преднизон 40-100 мг/день PO
Флуметазон 16-24 мг/день PO, IV
II. Противосудорожные препараты
? Этот класс лекарств действует на автоматическое срабатывание нейронов.
? Показания.
Этот класс препаратов полезен при лечении боли нейрогенного происхождения, особенно при
расстройства, сопровождающиеся взрывной болью, имеют большое значение.
? Часто используемые препараты.
Карбамазепин 200-1600 мг/день PO
Фенитоин натрия 300-500 мг/день PO
III. Трициклические антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты Трициклические антидепрессанты снижают обратный захват моноаминовых нейромедиаторов (норадреналина и 5-гидрокситриптамина) в пресинаптической мембране и увеличивают концентрацию и продолжительность действия этих трансмиттеров в синаптическом участке, тем самым способствуя эффекту нисходящей передачи на болевой путь.
? Клинический механизм действия: улучшает настроение, усиливает обезболивающий эффект опиоидов и оказывает прямое обезболивающее действие.
? Показания: Невралгия после лечения с психосоматическими расстройствами, диабетическая невралгия, артрит, мигрень, головная боль напряжения и раковая боль с хронической невропатической болью и другие хронические болевые расстройства с аномальной сенсорной непрерывностью.
? Часто используемые препараты: Амитриптилин 25-150 мг/день PO
IV. Психодепрессанты
? Этот препарат относится к сильным транквилизаторам для лечения психозов и других психических расстройств. Механизм его обезболивающего действия может быть обусловлен ингибированием a-адренергического действия.
? Показания: В основном для лечения боли при раке. Поскольку он не подавляет моторику желудочно-кишечного тракта, анальгезия может быть достигнута путем перехода на эти препараты у пациентов, у которых развилась резистентность к опиоидам или когда применение препаратов ограничено побочными эффектами, такими как неразрешимый запор.
Обычно используются следующие препараты Часто используемые препараты: Метоксалазин
Это единственный препарат из группы фенотиазинов, обладающий анальгетическим действием (10-20 мг = 10 мг морфина)
V. a-2 адренергические агонисты
А-2 адренергические агонисты Эти препараты являются многофункциональными анальгетиками. Механизм действия до конца не изучен, но предполагается, что a-2 адренергические рецепторы действуют на каналы в центральной нервной системе, которые не являются частью адренергической системы модуляции боли. Механизм анальгезии при постоянной боли может заключаться в ингибировании центральных симпатических нервов.
? Показания: хроническая головная боль, хроническая невралгия, невралгия, связанная с раком, невропатические и незлокачественные болевые синдромы и т.д.
? Часто используемые препараты: Колистин
VI. Капсаициновая мазь
? Этот препарат является активным ингредиентом перца чили. Он истощает малые пептиды в эфферентных нейронах, включая Р-субстанции, и поэтому эффективен для облегчения невропатической боли у некоторых пациентов.
? Показания: преимущественно невропатическая боль, например, посттерапевтическая невралгия, невралгия после мастэктомии и т.д.
? Обычно используемый метод: 0,025% мазь, наносится на болезненную область 3~4 раза в день в течение не менее 4 недель для достижения наилучших результатов.
VII. Бензодиазепины
Влияние бензодиазепинов Механизм: Усиливает агонизм ГАМК-рецепторов, благодаря чему увеличивается передача ГАМК-ергических нейронов
? Показания: точечный или пароксизмальный невропатический болевой синдром, хроническая невропатическая боль у онкологических больных, мышечный спазм, возникающий в результате порочного круга боли.
? Часто используемые препараты: Клонидин — пароксизмальная невралгия
Алпразолам — невралгия при раке Валиум и т.д. — для уменьшения мышечного спазма
VIII. Бисфосфонаты и кальцитонин
? Эти препараты обычно используются при сильных болях в костях, вызванных метастазами рака в кости и повышенной активностью остеокластов, приводящей к резорбции кости. Резорбция костной ткани также может стать причиной остеопороза, гиперкальциемии и патологических переломов.
? Бисфосфонаты и кальцитонин подавляют резорбцию костной ткани и высокий уровень кальция в крови, тем самым уменьшая боль в костях и снижая дозу анальгетиков.
Инвазивные методы лечения
? Инвазивная лекарственная терапия
? Инвазивные нефармакологические методы лечения
I. * Блокады нервов и инъекционные техники (1)
1. блокада периферических нервов: блокада нервов местными анестетиками и гормонами позволяет проводить эффективную дифференциальную диагностику источника раздражения заболевания, а также уменьшает вызванный воспалением отек нервов.
2. эпидуральные инъекции гормонов: в основном используются у пациентов с болями в спине и конечностях, вызванными воспалением или раздражением нервного корешка. Инъекции гормонов можно сочетать с местными анестетиками.
* Блокада нервов и инъекционные техники (2)
1. селективные инъекции нервных корешков: для блокирования пораженного нервного корешка используется рентгеновская локализация, и очень небольшое количество местного анестетика и гормонального препарата позволяет добиться эффективного обезболивания.
2. блокада мелких суставов позвоночника: с помощью рентгеновского позиционирования можно блокировать мелкие суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, что часто очень эффективно при болях, вызванных дегенерацией мелких суставов позвоночника.
3. денервация мелких суставов: обычно это делается путем перерезания нервов, иннервирующих мелкие суставы, с помощью радиочастотной или криотерапии и подходит для длительных и постоянных болей.
*Блокада нервов и дробная терапия (3)
Методы Показания
? Инъекции в точки, провоцирующие боль Миофасциальная боль
? Соматическая блокада нервов Боль в нервных корешках, боль в рубцах
? Блокада тригеминального нерва Тригеминальная невралгия
? Венозная регионарная симпатическая Рефлекторная симпатическая дистрофия
Блокада (квебрахо) Хорошо, симпатическая поддерживающая боль
* Блокада нервов и инъекционная терапия (4)
Методы Показания
? Блокада звездчатого ганглия Рефлекторная симпатическая дистрофия
доброкачественная, симпатическая поддерживающая боль
? Поясничный симпатический блок Недостаточность кровообращения, ишемия
боль в покое, рефлекторная симпатическая дистрофия, симпатическая поддерживающая боль
симпатическая дистрофия, симпатическая поддерживающая боль
симпатическая поддерживающая боль, фантомная боль конечностей, ампутация
боль в культе, злокачественная тазовая боль
* Блокада нервов и инъекционная терапия (5)
Методы Показания
? Блокада брюшного сплетения Болезненные внутрибрюшные злокачественные опухоли
? Эпидуральная гормональная терапия Доброкачественный или злокачественный нервный корешок
боль
II. Имплантируемый интрадуральный насос для лекарственной терапии
Этот метод эффективен при лечении периферической боли, например, боли в костях, и характеризуется.
* Селективная, региональная, непрерывная периферическая анальгезия.
* Позволяет использовать опиоиды в малых дозах и с высокой эффективностью, значительно снижая побочные эффекты препаратов.
III. Разрушение нервов (1)
? Радиочастотная (тепловая) и крио (холодовая) техника (температурная невротомия)
Преимущества.
неинвазивное и быстрое восстановление
b Контролируемое место травмы
c Точная локализация с помощью электродного тестирования движений и ощущений
d Операция может быть проведена под местной анестезией
e Безопасность, низкая частота несчастных случаев
Показания.
хроническая боль в пояснично-крестцовом отделе и мелких суставах шеи
b межпозвоночная дискогенная боль в пояснице
c Радикулярная боль
d Боль в крестцово-подвздошном суставе
e симпатический поддерживающий болевой синдром
f Цервикогенная головная боль
g Тригеминальная невралгия
* Разрушение нервов (2)
? Разрыв и рассечение нерва
(в основном при злокачественных болях)
* Интралезиональный лекарственный нейродез
* нейродез
* Резекция гипофиза (распространенная боль вследствие генерализованной опухолевой боли)
* Переднее латеральное иссечение шейного продолговатого мозга (односторонняя соматическая нервная злокачественная боль)
IV. Стимуляционно-индуцированная анальгезия (1)
Методы Показания
? Электрическая стимуляция спинного мозга Боль невропатического происхождения, например, трудноизлечимая
постоянная боль в пояснице, рефлекторная периферическая боль
периферическая нейродистрофия, адгезивная
арахноидит, фантомные боли конечностей
боль ишемического или сосудистого происхождения
*стимуляция-индуцированная анальгезия (2)
Показания к применению метода
? Транскутанная электростимуляция нервов Различные скелетно-мышечные боли, боли невропатического происхождения, послеоперационные боли
невропатогенная боль, послеоперационная
боль и т.д.
? Методы акупунктуры Неврологические, скелетно-мышечные боли
(в сочетании с электричеством, теплом и манипуляциями)
V. Терапия с биологической обратной связью (1)
Терапия биологической обратной связью оказывает терапевтическое воздействие на некоторые хронические клинические болевые состояния. Считается, что подсознательная психологическая или физиологическая реакция напрямую влияет на возникновение хронической боли и что контроль над этой реакцией поможет уменьшить боль. Методы биологической обратной связи в основном предполагают измерение показателей физиологической функции, таких как температура тела или мышечный тонус, которые изменяются в результате саморегуляции пациента, что позволяет ему взять под контроль уменьшение боли.
*Биофидбэк (2)
В таких клинических случаях, как боль в пояснице и хронические головные боли, аномальные мышечные сокращения часто вызывают или усиливают эти болевые синдромы. С помощью биологической обратной связи пациентам можно дать понять, что мышечный тонус находится в этом ненормальном состоянии. Когда пациент овладевает контролем над аномальным мышечным тонусом, боль уменьшается.
Невропатические болевые синдромы
Рефлекторная симпатическая дистрофия RSD, жгучая боль CAUSALGIA, костная атрофия SUDECK’s ATROPHY, невралгия травматической проводимости TRAMATIC SPEADING NEURALGIA, и симпатическая поддерживающая боль SMP обычно используются для описания общих нейрогенных болевых синдромов или нейропатических болевых синдромов .
РСД, СМП, КРС, КАУЗАЛГИЯ
RSD —- Рефлекторная симпатическая дистрофия. Термин относится к болевому синдрому патологического происхождения, включающему как симптоматические, так и дистрофические изменения, обусловленные патологическими нарушениями в деятельности симпатической нервной системы.
SMP —- Симпатическая поддерживающая боль. Его часто описывают как болевой синдром, при котором применение симпатических методов лечения приводит к облегчению боли. Часто болезнь не имеет положительных клинических признаков и имеет значительные симптомы, но «не имеет четкого клинического диагноза».
CRPS —- Комплексный региональный болевой синдром. Термин «комплексный» относится к разнообразию клинических явлений и нехарактерной диагностической боли при каждом типе заболевания. Термин «региональный» обусловлен типичным региональным распределением признаков и симптомов таких расстройств. RSD и каузалгия (жгучая боль) теперь классифицируются как CRPS-I и CRPS-II.
Комплексный региональный болевой синдром
CRPS-I (рефлекторная симпатическая дистрофия RSD)
Она может быть вызвана травмой конечностей, висцеральными заболеваниями (заболеваниями, поражающими внутренние органы) и повреждением центральной нервной системы. Основные симптомы включают.
1. боль, чувство жжения.
2. изменение температуры кожи в зоне поражения.
3. изменения кожи, ногтей и замедление роста волос
4. отек конечностей, приводящий к снижению подвижности суставов.
Предрасполагающие факторы РСД.
Травмы: растяжения, переломы, размозжения и порезы, обычно дистальных отделов конечностей, тяжесть травмы не связана с симптомами заболевания.
Медицински спровоцированные травмы: повреждение нервов, вызванное операцией на нижних конечностях, тугое обматывание конечностей, хирургические шрамы, инъекции или чрезмерный массаж.
Заболевания: Инфаркт миокарда, инфекции, сосудистые заболевания, нейрогенные заболевания и травмы, включая спинной мозг и периферические нервы или сплетения, опухоли, заболевания опорно-двигательного аппарата.
Рефлекторная симпатическая дистрофия
? Лечение.
1. лекарства: трициклические антидепрессанты, противокашлевые, противовоспалительные препараты, гормоны и препараты симпатической блокады.
2. повторная симпатическая блокада.
3. тренинг биологической обратной связи и мышечной релаксации.
4. физиотерапия для развития подвижности суставов и силы мышц.
5. психотерапия.
6. В тяжелых случаях может применяться электростимуляция спинного мозга.
Неопределенная презентация
Неопределенная презентация — это клиническое поражение с генерализованной вялостью, усталостью, головной болью, бессонницей, нарушением функции желудочно-кишечного тракта и другими соматическими симптомами, которые не фиксируются, с множественными жалобами и признаками, не совпадающими с жалобами.
I. Классификация неопределенных заявлений
? Невротический тип: преимущественно психологические симптомы.
? Психосоматический тип: преимущественно психологические и вегетативные дисфункции.
? Первичная вегетативная дисфункция: отсутствие психологического компонента.
II. Диагностика неопределенных высказываний
? только симптомы самосознания, без положительных признаков.
? озноб.
? Положительный тест на подъем Шеллонга.
Постгерпетическая невралгия
? Препараты: трициклические антидепрессанты в сочетании с ФЕНОТИАЗИНАМИ и противошоковыми средствами.
? блокады нервов или криотерапии задействованного нерва для увеличения продолжительности обезболивания.
? блокады симпатических нервов: заболевание обычно сочетается с нарушением функции симпатических нервов, и их раннее применение снижает вероятность развития постгерпетической невралгии и увеличивает продолжительность обезболивания.
? Транскутанная электростимуляция: помогает улучшить состояние боли.
? Психологическое лечение: социально-психологические аспекты имеют большое значение, так как примерно более 50% пациентов страдают от психической депрессии. Биологическая обратная связь и упражнения на расслабление мышц также могут существенно помочь этим пациентам преодолеть боль.
? Электрическая стимуляция спинного мозга: используется в стойких случаях.