Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) в последние годы постепенно стала знакома хирургическому сообществу, но из-за низкой распространенности (1-2 на 100 000) это заболевание все еще остается неизвестным широкой общественности и некоторым первичным больницам. В целях популяризации и продвижения этой относительно новой концепции опухоли, а также для обновления знаний и стандартизации лечения Китайская группа сотрудничества в области клинической онкологии (CSCO) в 2010 году создала экспертный комитет для подготовки первого Китайского консенсуса по GIST (издание 2011 года). В дополнение к добавлению нового содержания, некоторые неоднозначные и объемные части первоначального консенсуса были также пересмотрены, и предполагается, что предстоящая версия консенсуса 2012 года будет более практичной и совершенной. Автор хотел бы обсудить горячие вопросы и спорные области хирургии в процессе пересмотра нового консенсуса. I. Принципы и показания к биопсии GIST: GIST имеет коварное начало. Желудочно-кишечное кровотечение, абдоминальный дискомфорт и абдоминальные образования являются распространенными симптомами GIST, но они недостаточно специфичны. Однако GIST имеет богатое кровоснабжение, хрупка, а некоторые опухоли имеют внутриопухолевый некроз и кровоизлияния, а также кистозный характер. Слепая биопсия может привести к кровоизлиянию, распаду опухоли и даже к серьезным последствиям распространения и имплантации опухоли. Для большинства первичных ограниченных GIST, которые могут быть полностью резецированы, биопсия до операции не рекомендуется. Предоперационная биопсия первичной ограниченной GIST обычно показана только для пациентов, которым предстоит предоперационное адъювантное лечение иматинибом, в этом случае до начала лечения необходимо получить окончательный патологический диагноз. При подозрении на GIST с метастазами при первой диагностике необходимо провести биопсию для подтверждения диагноза до начала целевой лекарственной терапии. В отличие от этого, интраоперационная замороженная биопсия не рекомендуется в соответствии с консенсусом. Интраоперационная замороженная биопсия должна рассматриваться только в случае подозрения на метастазы в лимфатические узлы вокруг GIST во время операции или если другие злокачественные опухоли не могут быть исключены при визуальном осмотре во время операции. Новый консенсус вызывает разногласия по поводу того, следует ли сохранять эндоскопическую аспирационную биопсию с ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, EUS-FNA). Некоторые патологоанатомы считают, что тонкоигольная аспирация собирает слишком мало ткани и иногда не позволяет поставить гистологический диагноз. Однако руководство NCCN США продолжает утверждать, что это предпочтительный метод биопсии. Этот метод биопсии, благодаря малому диаметру пункционной иглы, имеет очень низкий риск кровотечения опухоли в результате прокола; кроме того, игла вводится изнутри желудочно-кишечной полости, что позволяет избежать чрескожной пункции, которая может привести к имплантации иглы и разрыву опухоли, ведущему к распространению и метастазированию в брюшную полость. Несмотря на то, что получается меньше ткани, процент положительных результатов биопсии высок, а точность диагностики за рубежом составляет более 90%. Мы провели тонкоигольную биопсию более чем в 20 случаях GIST, и редко бывает, чтобы 2 последовательные биопсии были неудачными. Полученной ткани достаточно для проведения HE и иммуногистохимического окрашивания, хотя генетическое исследование затруднено. Поэтому автор считает необходимым сохранить и по-прежнему рекомендует тонкоигольную аспирационную биопсию в качестве предпочтительного метода биопсии. Кроме того, некоторые желудочные GIST вовлекают слизистую оболочку и образуют язвы; в таких случаях процент положительных результатов при взятии обычной биопсии с зажимом также выше. Грубоигольная аспирационная биопсия может быть выполнена через пункцию стенки прямой кишки для выявления GIST в средней и нижней частях прямой кишки, с очень высоким процентом положительных результатов и достаточным количеством собранной ткани для определения мутации генов. Чрескожная пункция под контролем УЗИ показана только при подозрении на метастатический GIST из-за риска имплантации иглы и распада опухоли, ведущего к распространению в брюшную полость. Хирургическое лечение GIST: Несомненно, операция остается единственным методом лечения GIST. Что касается хирургического лечения, то ранее спорные вопросы о показаниях к операции при рецидивирующей метастатической GIST, целесообразности эндоскопической резекции GIST и показаниях к лапароскопической хирургии GIST, как правило, достигли растущего консенсуса после клинической практики и наблюдений в последние годы. (i) Показания к операции: В новой версии консенсуса перечислены показания к операции при GIST, как и раньше, и рассматриваются первичные ограниченные GIST и рецидивирующие метастатические GIST соответственно. Для первичных ограниченных GIST в данном пересмотре отдельно перечислены рекомендации по ведению GIST желудка размером менее 2 см. GIST желудка менее 2 см, подтвержденная биопсией (рекомендуется тонкоигольная аспирация), должна рассматриваться для хирургической резекции при наличии признаков высокого риска при эндоскопическом УЗИ (неровные края опухоли, неоднородная внутренняя эхогенность, локализованная кистозная или солидная эхогенность). В противном случае ультразвуковая эндоскопия может быть повторена с интервалом в 6-12 месяцев, а операция может быть отложена. Это также означает, что хирургическая резекция рекомендуется для всех других участков GIST, независимо от размера, если патология подтверждает GIST. Более одного ретроспективного исследования подтвердили, что небольшие GIST (1-2 см, миллиGIST) или микроGIST (<1 см, микроGIST) часто обнаруживаются при аутопсии, частота выявления составляет 20-30%. Хотя мутации KIT или PDGFRA также могут быть обнаружены в микроГИСТах, микроскопическая морфология неинвазивна, а биологическое поведение самоограничивается. Эти GIST обычно обнаруживаются в желудке и реже встречаются в других местах. Поэтому, ссылаясь на рекомендации NCCN, разумно рекомендовать последующее наблюдение за небольшими первичными GISTs в желудке только при исключении признаков высокого риска при ультразвуковой эндоскопии. В случаях неоперабельной или критически резектабельной GIST с высоким риском; или в случаях с тяжелым влиянием на функцию органов, рекомендуется лечение иматинибом (для подтверждения диагноза необходима предоперационная биопсия) с последующей резекцией после уменьшения опухоли. Для рецидивирующей или метастатической GIST новый консенсус продолжает первоначальную формулировку, и показания к экстренной операции включают полную кишечную непроходимость, перфорацию ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение, когда консервативное лечение не помогло, и абдоминальное кровотечение вследствие спонтанного разрыва опухоли. Элективное хирургическое вмешательство ограничивается пациентами, у которых целевая терапия была эффективной или у которых прогрессировало только одно или несколько поражений. Для GIST с множественными поражениями или обширным прогрессированием множественных поражений хирургическое вмешательство не продлевает выживаемость и является чрезвычайно рискованным. Среди медицинских и хирургических экспертов ведутся серьезные споры о том, что следует в первую очередь делать - операцию или таргетную терапию - у пациентов с рецидивом заболевания и единичными резектабельными поражениями или несколькими метастазами. На сегодняшний день нет клинических доказательств в пользу того или иного предпочтения. У пациентов с рецидивирующим заболеванием, будь то одиночные поражения или множественные метастазы, только хирургическое вмешательство не улучшает прогноз. Частота послеоперационных рецидивов составляет почти 100%. Целевая лекарственная терапия является основополагающей и должна продолжаться без перерыва у пациентов с рецидивами, а хирургическое вмешательство в сочетании с целевой терапией должно принести большую пользу этой группе пациентов. По мнению автора, для таких пациентов, особенно с изолированными рецидивирующими опухолями, при условии, что они могут переносить хирургическое вмешательство и риск операции не является значительным, целесообразно сначала провести хирургическое лечение, а после операции получить непрерывную лекарственную терапию. (ii) Принципы хирургического лечения: 1. Хирургическое лечение первичной, ограниченной GIST: Хирургия остается основным методом лечения первичной, ограниченной GIST. Для того чтобы сделать консенсус более кратким и лаконичным, в пересмотренном варианте были удалены принципы хирургического лечения GIST, которые разделены на отдельные участки. Действительно, важно стандартизировать первую операцию при GIST, которая должна следовать принципу анаплазии и обеспечивать полную резекцию опухоли и отрицательные края. Предоперационный или интраоперационный разрыв опухоли неизбежно приводит к ее распространению и имплантации, и послеоперационный рецидив практически неизбежен. Поскольку опухоль имеет богатое кровоснабжение и является хрупкой, во время операции следует делать осторожные движения, чтобы избежать чрезмерного сдавливания опухоли, которая часто дистенсирована, четко очерчена и редко инфильтрируется. GIST редко метастазирует, и рутинная деструкция не является необходимой, если нет явных доказательств метастазирования в лимфатические узлы. В последние годы лапароскопия широко используется в хирургии, и хотя проспективные клинические исследования лапароскопической хирургии GIST отсутствуют, есть ретроспективные исследования успешной лапароскопической резекции некоторых GIST желудка и тонкой кишки в Китае и за рубежом. Однако из-за хрупкой природы опухоли лапароскопическая операция может легко вызвать разрыв опухоли и привести к абдоминальной имплантации, поэтому консенсус не рекомендует ее регулярное использование. Опытные центры могут принять решение о его применении в зависимости от расположения и размера опухоли. Принципы минимально инвазивной хирургии такие же, как и принципы открытой хирургии. На протяжении всей операции необходимо всегда следить за тем, чтобы избежать силового захвата опухоли инструментами во избежание разрыва и распространения опухоли. После иссечения опухоли она должна быть удалена в мешке для образцов, чтобы избежать разрыва опухоли и имплантации в отверстие для прокола. Однако GIST отличается от раннего рака желудка тем, что ткань берет начало из подслизистого слоя или мышечной оболочки, что затрудняет проведение эндоскопической резекции для обеспечения отрицательных краев и создает риск перфорации при слишком глубокой резекции. Поэтому эндоскопическую резекцию следует выбирать с осторожностью. Ни в одном из зарубежных руководств не говорится, что эндоскопическая резекция GIST показана, и мы пришли к единому мнению, что этот метод должен быть ограничен эксплоративным лечением и исследованиями в опытных эндоскопических центрах и не рекомендуется в рутинном порядке. 2. Хирургическое вмешательство при рецидивирующих метастатических GIST: Мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта являются наиболее успешными солидными опухолями, которые лечатся целевыми препаратами, несмотря на их низкую распространенность. До появления таргетных препаратов медиана выживаемости пациентов с распространенным метастатическим GIST составляла всего 18-24 месяца. При использовании иматиниба примерно 70-85% пациентов с прогрессирующей GIST получили пользу, при этом медиана выживаемости составила 36-57 месяцев. Доступность целевых препаратов значительно увеличила выживаемость пациентов с прогрессирующей GIST, а также радикально улучшила качество их жизни. Однако мы также обнаружили, что около 14% пациентов проявили лекарственную устойчивость к иматинибу в самом начале, а у половины из них развилась вторичная устойчивость примерно через 2 года лечения. У пациентов, у которых прогрессировала лекарственная устойчивость, медиана выживаемости без прогрессирования составляла всего 21-24 недели, а медиана общей выживаемости не превышала 90 недель, хотя некоторые пациенты могли вернуть себе пользу, увеличив дозу препарата и перейдя на сунитиниб. Это означает, что в настоящее время лечение второй линии имеет ограниченный эффект и плохой прогноз до тех пор, пока пациенты демонстрируют устойчивость к иматинибу. В последние годы роль хирургии в лечении прогрессирующей GIST была пересмотрена. Более крупный ретроспективный анализ зарубежных отчетов о целевой лекарственной терапии с последующей комбинированной хирургической резекцией при распространенной GIST показал, что у пациентов с частичной ремиссией и стабильным заболеванием выживаемость без прогрессирования составила почти 65% через 2 года после операции, а общая выживаемость - почти 100%; у пациентов с ограниченной прогрессией медиана выживаемости без прогрессирования составила 7,7-12 месяцев после операции, а медиана общей выживаемости - 19-29 месяцев; в то время как у пациентов с обширной прогрессией медиана выживаемости без прогрессирования была ниже. выживаемость составила всего 3 месяца, а общая выживаемость - 3-5,6 месяца. Это позволяет предположить, что пациенты с хорошо контролируемой или ограниченной прогрессией опухоли до операции имеют низкую частоту хирургических осложнений и лучший средне- и долгосрочный исход после операции, в то время как пациенты с обширной прогрессией не получают пользы от операции. Аналогичные результаты были получены в случаях, зарегистрированных в нашей больнице. В сочетании с хирургическим лечением нескольких пациентов с прогрессирующей GIST в нашем учреждении в последние годы, мы считаем, что хирургическое лечение действительно может принести пользу пациентам с рецидивирующей метастатической GIST, при условии, что они правильно отобраны. Пациенты должны быть отобраны с учетом сложности процедуры и рисков, связанных с хирургическим вмешательством. Во-первых, эти пациенты обычно перенесли 1 или более операций на брюшной полости, а у некоторых из них имеются серьезные спайки в брюшной полости, что затрудняет проведение операции. Во-вторых, лекарственно-устойчивая GIST часто имеет инфильтративный рост и очень богатое кровоснабжение, что может легко привести к внутриопухолевому кровотечению или кровотечению из отслаивающейся поверхности во время операции, а остановить кровотечение сложнее, поэтому необходима соответствующая подготовка, чтобы справиться с этим. Во время операции все метастазы должны быть удалены настолько, насколько это возможно, чтобы завершить удовлетворительную операцию по удалению или уменьшению опухоли, обеспечив при этом хирургическую безопасность. Для распространенной GIST целенаправленная лекарственная терапия с последующей операцией - это испытание не только для пациента, но и для команды клиники. Перед операцией каждый пациент с распространенной GIST должен пройти мультидисциплинарное обсуждение случая, а для разработки обоснованного плана лечения необходимо проконсультироваться с соответствующими отделами. Действительно ли сочетание таргетных препаратов с хирургическим вмешательством лучше, чем только лекарственная терапия, еще предстоит узнать по результатам тщательного многоцентрового контролируемого исследования с большей выборкой.