Перелом бедра является одним из наиболее распространенных заболеваний среди пожилых людей, лечение которого сопряжено со значительными трудностями, поскольку большинство пациентов — люди пожилые и немощные. Особенно для пожилых пациентов с переломом бедра ключевым моментом является снижение смертности на первом году жизни за счет адекватного лечения, позволяющего как можно быстрее вернуть пациентам способность стоять или ходить, улучшить системные функции организма, уменьшить или устранить осложнения, связанные с длительным постельным режимом. 1, Данные и методы 1.1 Объекты исследования Все 42 пациента этой группы были с односторонним переломом бедра, в возрасте 85-99 лет, в среднем 92,1 года, из них 19 мужчин и 23 женщины, все они случайно упали во время ходьбы. Перелом шейки бедра наблюдался в 27 случаях, из них 18 случаев III типа и 9 случаев IV типа по классификации Garden. Межвертельные переломы составили 15 случаев, по классификации Evans Jensen[2], тип III — 9 случаев, тип IV — 5 случаев, тип V — 1 случай.35 пациентов страдали различными заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, тромбоз сосудов головного мозга, хронический бронхит, обструктивная эмфизема легких, cor pulmonale, тяжелый остеопороз и др. Остальные 7 пациентов страдали серьезными заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, тромбоз сосудов головного мозга, хронический бронхит, обструктивная эмфизема легких, легочное сердце, тяжелый остеопороз и др. У оставшихся 7 пациентов основным заболеванием был тяжелый остеопороз. В 37 случаях всем пациентам было выполнено искусственное гемиартропластическое эндопротезирование; в 5 случаях с меньшим количеством медицинских нарушений, хорошей подвижностью до травмы и ожидаемой продолжительностью жизни более 8 лет было выполнено искусственное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. 1.2 Режим лечения 1.2.1 Предоперационный период: после поступления больные конечности затормаживаются, перед операцией проводится адекватное обезболивание (нестероидные противовоспалительные препараты), пациентам предлагается надувать воздушные шарики для тренировки сердца и легких; активно лечатся основные заболевания пациентов, а пациентам с легочной инфекцией проводится активное противоинфекционное лечение, кислород, удаление мокроты и т.д. У пациентов с сахарным диабетом сахар крови стабильно контролируется на уровне 10 ммоль/л или менее, а гемоглобин составляет <70 г/дл. Переливание крови требуется для коррекции анемии до уровня ≥90 г/дл, а операция проводится после стабилизации общего состояния пациентов и нормализации показателей; ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и D-димер-скрининг регулярно проводятся у пациентов старшего возраста, а операция проводится после установки венозных фильтров у пациентов, уже перенесших венозный тромбоз. Предоперационное рентгенологическое измерение и пробное формование, предварительное определение типа протеза, полностью ожидаемые хирургические трудности и меры противодействия. Общение с пациентами и их семьями перед операцией: информирование их об операции, анестезии и плане послеоперационной реабилитации, различных рисках и осложнениях. 1.2.2 Интраоперационно: 11 пациентов были оперированы под общей анестезией, остальные 31 - под поясничной, все операции проводил один и тот же старший хирург. Операция выполнялась стандартным заднебоковым подходом с небольшим разрезом, во всех случаях использовался биологически фиксированный искусственный протез бедра (Johnson, Depuy). 1.2.3 Postoperative period: after awake from anaesthesia, patients were instructed to start moving the ankle joint and isometric contraction of quadriceps muscle; those with poor muscle strength of the lower limbs or severe mental disorder wore anti-rotation shoes to prevent dislocation of the hip joint; oral administration of Factor X inhibitor was started 6 hours after the operation to prevent the formation of deep vein thrombosis of the lower limbs, and once a day was given until 4 weeks after the operation; drainage tubes and catheters were withdrawn from all the patients within 24 hours after the operation; anaemia was existed before the operation or haemoglobin level of <70% was checked after the operation; all the patients had no anaemia before the operation or the haemoglobin level of <70% was checked after the operation. Переливание крови требовалось, если при повторном контроле уровень гемоглобина был <70 г/дл. Пациенты с выраженным остеопорозом после операции должны получать дифосфонаты, таблетки кальция и витамин D3 для профилактики остеопороза. При условии хорошего обезболивания на 3-й послеоперационный день пациентам рекомендовалось вставать с постели для частичной опоры на пораженные конечности, а на 7-й послеоперационный день - начинать ходить с ходунками. Швы снимались через 2 недели после операции, после чего пациенты выписывались из стационара. 1.3 Показатели наблюдения: наблюдение за длиной разреза, временем операции, интраоперационным кровотечением, заживлением разреза и ранним функциональным восстановлением, наличием осложнений, таких как вывих сустава, инфицирование разреза, тромбоз глубоких вен, оседание послеоперационного протеза, расшатывание агента эктопической оссификации и т.д. Проводилось сравнение оценки по шкале Харриса и по шкале VAS между до- и послеоперационным периодами. 2, Результаты Средняя длина операционного разреза составила 10 см (7-14 см), среднее операционное время при гемиартропластике - 44 минуты, при тотальном эндопротезировании бедра - 77 минут. В 12 случаях не проводилось интраоперационное и послеоперационное переливание крови, все они были пациентами с переломом шейки бедра без предоперационной анемии, которым была выполнена гемиартропластика. Остальным 30 пациентам переливали кровь, средний объем перелитой крови у этих 30 пациентов составил 400 мл. У всех пациентов не было интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как перелом, инфекция и вывих. Через 3 дня после операции 96% пациентов смогли спуститься на землю, через 7 дней после операции 83% пациентов смогли ходить с помощью ходунков. Один пациент внезапно умер через 3 дня после операции от тромбоэмболии легочной артерии, вызванной дислокацией тромба глубокой вены. Остальные пациенты находились под наблюдением в среднем 10,5 месяцев (6-12 месяцев). Через 6 месяцев после операции была проведена оценка по шкале Харриса, которая дала отличный результат в 76% случаев. В 7 случаях гемиплегии функциональный балл снизился за счет влияния мышечной силы. 92% пациентов смогли вернуться к способности ходить до травмы через 6 месяцев после операции, средний балл боли по шкале VAS составил 4,6 через 3 дня после операции, и у всех пациентов в течение периода наблюдения не наблюдалось явного опускания, расшатывания или гетеротопической оссификации протеза. 3, Обсуждение 3.1 К пациентам пожилого возраста относятся пациенты старше 85 лет. Такие пациенты часто страдают сердечно-сосудистыми и (и) респираторными заболеваниями, имеют плохое системное состояние и резервные возможности, и перенесенный удар при переломе бедра приводит к рецидиву оккультных заболеваний или обострению исходного заболевания, что серьезно угрожает жизни пациентов. Лечение перелома шейки бедра у пожилых людей с помощью вытяжения требует длительного постельного режима после операции, а длительный постельный режим с большой вероятностью может привести к таким осложнениям, как декубитные язвы, пневмония, сердечно-сосудистые и мочевые инфекции и т.д., а при возникновении серьезного осложнения теряется и шанс на операцию, таким образом, возникает замкнутый круг, который в конечном итоге может привести к смерти пациента. Применение операции внутренней фиксации также не позволяет избежать ряда серьезных осложнений, возникающих при длительном постельном режиме. Однако применение искусственного протеза сустава позволяет избежать осложнений, вызванных длительным постельным режимом, пациент может рано вставать с постели и ходить с помощью костылей, что значительно сокращает время постельного режима пожилых пациентов и позволяет избежать ряда осложнений, вызванных этим. Поэтому мы считаем, что, пока пациент хорошо переносит операцию, целесообразно оперировать его как можно раньше. Для пациентов старшего возраста в зависимости от уровня активности пациента до травмы и его общего состояния мы решаем вопрос о проведении тотальной артропластики тазобедренного сустава или гемиартропластики; для пожилых пациентов с тяжелыми внутренними заболеваниями, уровнем активности до травмы небольшим, не предъявляющих высоких требований к активности тазобедренного сустава, а тотальная артропластика тазобедренного сустава связана с длительным временем операции, большой травмой и значительной послеоперационной кровопотерей, мы обычно используем гемиартропластику. Однако операционная травма как при тотальной, так и при гемиартропластике велика, а в сочетании с плохим основным состоянием пациентов старшего возраста операционная травма приводит к ряду осложнений, таких как послеоперационная боль, стрессовая реакция, нарушение функции органов, риск тромбоэмболии, психическая травма и т.д., что часто требует более длительного пребывания в стационаре и медленного продвижения послеоперационной реабилитации. За счет совершенствования ряда периоперационных мероприятий хирургия быстрого восстановления позволяет сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре и ускорить процесс восстановления без увеличения риска послеоперационных осложнений и снижения эффективности операции. Под быстрой восстановительной хирургией (БВХ) понимается применение в периоперационном периоде различных научно обоснованных методов, позволяющих снизить хирургический стресс и осложнения, добиться меньшей дисфункции органов, меньшей смертности и лучшего восстановления. Разработка комплекса проверенных протоколов быстрого реабилитационного лечения и совершенствование ведения пациентов в периоперационном периоде позволили нам обеспечить своевременное и эффективное лечение пациентов с переломами бедра старшего возраста, как можно раньше поднять их с постели, избежать возникновения различных серьезных осложнений, увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни. 3.2 Значение хирургических мероприятий по быстрой реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава 3.2.1 Хорошее общение с пациентами перед операцией и адекватная предоперационная подготовка могут уменьшить тревогу и страх, облегчить послеоперационную боль, заставить пациентов лучше сотрудничать с лечением и ускорить послеоперационное восстановление; в настоящее время общепризнано, что состояние питания в периоперационный период статистически значимо влияет на частоту осложнений, медицинские расходы и время пребывания в больнице. Поэтому перед операцией необходимо обеспечить полноценное питание. Длительное предоперационное голодание может усугубить послеоперационную инсулинорезистентность и повысить уровень глюкозы в крови, что считается независимым предиктором длительного послеоперационного пребывания в стационаре. Для пациентов сверхвысокого возраста с искусственным протезом сустава за 2 ч до операции можно выпить 200 мл воды, содержащей сахар, что позволяет восполнить запасы воды и энергии, уменьшить дискомфорт от предоперационного голода и жажды, улучшить способность пациента переносить операцию и снизить частоту развития послеоперационной инсулинорезистентности; эффективное обезболивание в периоперационном периоде является ключевым звеном в быстрой реабилитации после операции, а адекватное обезболивание способствует раннему вставанию пациентов с постели, что помогает снизить реакцию хирургического стресса. Возникновение сильной острой боли после искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава. Превентивная анальгезия (упреждающая анальгезия), т.е. вмешательство до возникновения боли, что позволяет предотвратить или уменьшить сенсибилизацию центральной нервной системы и афферентное сенсорное повреждение, для достижения цели уменьшения послеоперационной боли, увеличения продолжительности анальгезии и снижения потребности в анальгетиках. К распространенным методам чрезкожной аналгезии относятся эпидуральная аналгезия, блокада периферических нервов, местное и системное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, малых доз кетамина или опиоидов. 3.2.2 При проведении быстровосстанавливающих операций анестезиологическое обеспечение включает оптимизацию предоперационной медикаментозной терапии, создание оптимальных интраоперационных условий, ускорение выхода из наркоза, предотвращение послеоперационных побочных эффектов и ранних осложнений, снижение послеоперационного стресса, обеспечение адекватного обезболивания и устранение дискомфорта, ускорение послеоперационного восстановления функций. Результаты исследований показывают, что местная анестезия и эпидуральная анестезия более эффективны, чем общая анестезия, в плане снижения частоты послеоперационных осложнений и ускорения восстановления. Общая анестезия не является предпочтительной из-за большого числа осложнений. В хирургии нижних конечностей эпидуральная анестезия позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений при операциях на нижних конечностях примерно на 30% по сравнению с общей анестезией. Применение технологии малых разрезов в хирургии искусственного сустава позволяет уменьшить повреждение мягких тканей, сократить время операции, уменьшить интраоперационное кровотечение, уменьшить послеоперационную боль, сократить время пребывания в стационаре, ускорить послеоперационное восстановление пациента и уменьшить хирургический рубец. В 2006 году в Шанхае в ортопедическом отделении группы хирургии суставов Китайской медицинской ассоциации состоялось обсуждение вопроса о том, чтобы ставить разрезы длиной 10-12 см. Использование малоинвазивной техники малых разрезов у пациентов старшего возраста позволяет эффективно снизить тяжесть хирургического вмешательства и обеспечить раннюю подвижность пораженных конечностей, что уменьшает вероятность тромбоза глубоких вен, а также инфаркта легкого и снижает уровень хирургической смертности. Однако техника малых разрезов подходит не всем пациентам, и у некоторых больных с ожирением и большим углом наклона шейного отдела ствола, а также при некоторых первичных деформациях для завершения операции может потребоваться стандартная операция с увеличенным разрезом. Техника малых разрезов требует от хирурга хорошего понимания местной анатомии и техники малых разрезов для успешного выполнения операции, в противном случае это усугубит травму мягких тканей пациента. Мы считаем, что не следует усугублять повреждение мягких тканей пациента, преследуя исключительно цель выполнения малых разрезов, что противоречит конечной цели - минимизации травмы пациента, приводящей к задержке послеоперационного восстановления. 3.2.3 Послеоперационный период: реабилитационные упражнения после артропластики тесно связаны с окончательным прогнозом. В хирургии быстрой реабилитации особое внимание уделяется ранней мобильности. Ранний подъем с постели после операции может уменьшить мышечную нагрузку, улучшить сердечно-легочную функцию, способствовать восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и ускорить кровообращение в месте разреза, способствовать заживлению разреза и венозному возврату нижних конечностей, предотвратить образование тромбоза глубоких вен после операции и уменьшить возникновение послеоперационных осложнений. Минимально инвазивные хирургические вмешательства, оптимизированная анестезия и хорошая периоперационная анальгезия, применяемые в хирургии быстрой реабилитации, способствуют скорейшему началу активной деятельности и восстановительных тренировок. Уже на следующий день после артропластики пациенты могут начать вставать с постели под наблюдением врача. Ранние занятия не только сокращают время пребывания в постели, но и повышают психологическую удовлетворенность, восстанавливают функциональность и ускоряют время выписки из стационара. Ранние занятия не увеличивают риск расшатывания протеза и нарушения роста костей в более поздние сроки. Усиление питания после искусственной артропластики оказывает положительное влияние на ускорение послеоперационного восстановления. Питание играет очень важную роль в восстановлении организма после шока, вызванного операцией. Достаточное количество кальция и витамина D является необходимым элементом для формирования костной ткани, и правильное питание может повлиять на прогноз и время. Для большинства пожилых пациентов, особенно при артропластике по поводу хрупкого перелома, часто требуется одновременное лечение антиостеопороза, чтобы снизить вероятность повторного перелома. 3.3 Профилактика ТГВ: Согласно теории Вирхова, в формировании ТГВ участвуют три основных фактора: гиперкоагуляционное состояние крови, медленный венозный кровоток и повреждение эндотелия. У пациентов сверхвысокого возраста часто сочетаются заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, гиперлипидемия и т.д., при этом пациенты часто находятся длительное время в предоперационной постели, кровоток нижних конечностей относительно медленный и кровь находится в состоянии гиперкоагуляции; хирургическая травма, длительное вытяжение конечностей во время операции, скручивание и т.д., все это может вызвать повреждение эндотелия сосудов, является важным фактором развития ТГВ нижних конечностей. Planes, A, et al. обнаружили, что после эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов, у которых тромбоз глубоких вен не был выявлен при визуализации сосудов и не проводилась антикоагулянтная терапия, риск развития тромбоза глубоких вен оставался высоким в течение 35 дней после выписки из стационара, а применение эноксапарина позволяло эффективно снизить риск ТГВ. В сравнительном исследовании Husted, Henrik обнаружили, что сочетание краткосрочной фармакологической антикоагуляции и ранней активности у пациентов, перенесших артропластику в режиме быстрого восстановления, снижает частоту тромбоэмболических осложнений, а Warwick, D - что у пациентов, не применявших рутинно антикоагулянтные препараты после операции (только во время пребывания в стационаре), не было повышенного риска развития фатальной ПЭ, ТГВ или ТГВ. Руководство ACCP 2012 г. по антитромботической и тромбопрофилактике рекомендует всем пациентам, перенесшим крупные ортопедические операции, проводить профилактику фармакологическими препаратами или в течение не менее 10-14 дней, а пролонгированную профилактику рекомендуется проводить в течение 35 дней. У пациентов с повышенным риском кровотечений рекомендуется антикоагуляция с применением МПКД или без применения препаратов. Таким образом, для пациентов старшего возраста мы выбираем профилактику ТГВ и ПЭ путем сочетания мероприятий в раннем послеоперационном периоде с фармакологической антикоагуляцией во время госпитализации. Guan Zhenpeng et al. установили, что: пожилой возраст, женский пол, ожирение, одновременная двусторонняя операция на суставах, применение общей анестезии, использование цементированного искусственного протеза сустава являются факторами риска послеоперационного ТГВ, а женский пол, ожирение и использование костного цемента - более значимыми, поэтому для таких пациентов необходимо уделять больше внимания профилактике ТГВ в послеоперационном периоде; поэтому мы рекомендуем использовать антикоагулянтные препараты в послеоперационном периоде в течение 4 недель для пациентов, не имеющих серьезных заболеваний крови. Проведение УЗИ вен нижних конечностей или венографии нижних конечностей перед выпиской напоминает нам о том, что нельзя ослаблять усилия по профилактике ТГВ, и побуждает нас искать более эффективные пути профилактики и контроля ТГВ и ПЭ. Мы активно и адекватно проводим периоперационные мероприятия по профилактике ТГВ, такие как активное лечение хронических заболеваний до операции; выбор по возможности небольших разрезов для уменьшения повреждения тканей и сокращения времени операции; обучение пациентов активному сгибанию и разгибанию голеностопного сустава и изометрическому сокращению четырехглавой мышцы после операции, начало пневматической компрессии конечности на второй день после операции; своевременное и адекватное введение ингибитора Ⅹ фактора после операции; разрешение пациентам вставать с постели на ранних этапах. Что касается применения антикоагулянтов, то, к сожалению, один пациент умер в течение 3 дней после операции от тромбоэмболии легочной артерии вследствие смещения тромба глубокой вены. Это говорит о том, что мы должны уделять больше внимания профилактике ТГВ при артропластике искусственных суставов у пациентов пожилого возраста, для чего необходимо исключить предоперационную и послеоперационную ангиологическую визуализацию, а при выявлении ТГВ своевременно и активно бороться с ним, например, устанавливать IVC-фильтры. 4, Резюме Быстрая восстановительная хирургия как быстро развивающийся метод лечения в последние годы получила дальнейшее подтверждение своей эффективности и безопасности. В связи с особенностями пациентов пожилого возраста с переломом бедра: множество сопутствующих заболеваний, низкие резервные возможности и т.д., для лечения пациентов необходимо междисциплинарное взаимодействие, что отражает преимущества быстрой реабилитационной хирургии. Проведение комплекса быстрых реабилитационных мероприятий от поступления до выписки позволяет снизить риск операции и осложнений и увеличить продолжительность жизни.