Стрессовое недержание четко определено в первом стандартизированном номенклатурном определении ICS (1975): непроизвольное внутриуретральное недержание при повышении давления в брюшной полости называется стрессовым недержанием. Когда давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре, а давление закрытия уретры отрицательное, недержание называется истинным стрессовым недержанием мочи (ИСНМ).
Хотя стрессовое недержание может встречаться у обоих полов и в любом возрасте, истинное стрессовое недержание почти всегда возникает у женщин, и крайне редко истинное стрессовое недержание возникает у мужчин. На истинное стрессовое недержание приходится 29,82% пациентов с признаками и симптомами стрессового недержания. Возрастной диапазон в основном составляет от 21 до 60 лет, в среднем 44,8 года. По имеющимся данным, заболеваемость пропорциональна количеству родов.
I. История болезни
1. история родов, травмы
2. история осложненных родов, тазовых и других хирургических вмешательств, привычки кишечника
II. Физикальное обследование
1. При физикальном обследовании тяжелые пациенты сначала ощущают запах мочи, у них влажное нижнее белье, а у некоторых — экзема и дерматит на промежности. После мочеиспускания проводится полное обследование мочеполовой системы.
2. при осмотре нижней части живота и вагинальном исследовании обратите внимание на наличие или отсутствие образования. Если имеется образование, проведите обследование после катетеризации. Если имеется большое количество остаточной мочи или хроническая задержка мочи, стрессовое недержание может быть группой признаков и симптомов недержания мочи при переполнении.
При осмотре промежности и влагалища обратите внимание на наличие рубцов, остатков разрывов промежности, выпуклостей матки, мочевого пузыря, уретры и прямой кишки — все это признаки слабости и травмы мочевого пузыря, опорных тканей уретры и тканей тазового дна. Однако наличие этих признаков не обязательно означает наличие истинного стрессового недержания.
4. при вагинальном исследовании обратите внимание на наличие атрофии слизистой оболочки влагалища и наличие рубцов и контрактур во влагалище, которые не только являются важной основой для диагностики, но и имеют важное значение в выборе лечения.
5. тест на стрессовое недержание мочи, этот тест очень важен и должен быть выполнен тщательно. Сначала введите в мочевой пузырь 100-150 мл стерильного изотонического физраствора и, находясь в литотомическом положении, попросите пациента несколько раз сильно и непрерывно покашлять. Если да, то тест на стрессовое недержание мочи положительный.
В случае отрицательного результата непрерывный форсированный кашель в положении сидя и стоя будет положительным при наличии недержания. Если результат отрицательный, необходимо провести дальнейшее тестирование, заполнив мочевой пузырь стерильным изотоническим физраствором, а затем продолжить тест на стрессовое недержание мочи в положении литотомии/сидя и стоя соответственно.
6. если тест на стрессовое недержание положительный, проводится тест Mashall-Marchett, также известный как тест на поднятие шейки мочевого пузыря. Метод заключается во введении 250 мл стерильного изотонического физраствора в мочевой пузырь, примите литотомическое положение, введите средний и указательный пальцы правой руки в переднюю стенку влагалища, расположите их по обе стороны от уретры, надавите на шейку мочевого пузыря вперед и вверх, попросите пациента непрерывно кашлять и наблюдайте, течет ли из уретры.
В прошлом положительный тест считался истинным стрессовым недержанием мочи и использовался как показание к процедуре Маршалла-Маркетта-Кранца. Важно отметить, что при выполнении этого теста давление пальцев исследователя должно быть направлено на поднятие шейки мочевого пузыря, а не на сжатие уретры. В противном случае результаты не могут быть точно определены. Поэтому положительный тест на поднятие шейки мочевого пузыря сам по себе не может служить основанием для диагностики истинного стрессового недержания мочи, равно как и показанием для выбора процедуры Маршалла-Маркетта-Кранца. Его следует использовать только в качестве справочника.
7. тест Q-типа (Q-tiptest): этот тест, также известный как тест рычага, используется для приблизительного определения угла и подвижности уретры мочевого пузыря. Рычаг с неповрежденным наконечником помещается примерно на 4 см в уретру так, чтобы наконечник достигал уровня шейки мочевого пузыря. Если поддерживающие ткани шейки мочевого пузыря и уретры в норме, положение и подвижность уретры в норме, рычаг, введенный в уретру, будет лишь слегка колебаться вверх-вниз, а угол между рычагом и горизонтальной линией тела составит от -5º до +10º. Если амплитуда колебаний до и после давления большая, более 30º, подвижность шейки мочевого пузыря и уретры будет больше, и будет диагностировано истинное стрессовое недержание мочи.
III. Вопросы для продолжения экзамена
1. Цистоуретрография.
Латеральная цистоуретрография — лучший способ показать взаимосвязь, форму и положение шейки мочевого пузыря и уретры. При использовании традиционных методов уретра перекрывается шейкой мочевого пузыря и костными тканями, такими как таз и бедренная кость, что приводит к нечетким изображениям мочевого пузыря и уретры, которые не отвечают диагностическим требованиям. Вставляется катетер, и 150 мл водорастворимого контрастного вещества, подогретого до 37°C, вводится в мочевой пузырь после слива мочи, чтобы показать полный мочевой пузырь.
Затем мочевой пузырь заполняется 15 мл йодистого масла, нагретого до 37°C. Йодистое масло наносится на основание мочевого пузыря, чтобы показать основание мочевого пузыря и шейку мочевого пузыря. Катетер удаляется, и через уретру постепенно вводится стерилизованная металлическая цепочка с лампочкой. Изображение цепочки с лампочкой показывает форму и положение уретры, а конец цепочки удерживается маленьким зажимом, чтобы предотвратить соскальзывание цепочки с лампочкой в мочевой пузырь. Три различных вещества рентгенографируются на разной глубине, таким образом показывая мочевой пузырь, основание мочевого пузыря, шейку и уретру.
Затем проводится латеральная цистоуретрография в положении лежа и стоя, а также в различных положениях с принудительной задержкой дыхания для повышения внутрибрюшного давления (маневр Вальсальвы). Морфология и положение мочевого пузыря и уретры наблюдаются в различных положениях и при различных условиях, таких как нормальное дыхание и форсированная задержка дыхания.
2. Уродинамическое обследование.
(1) Цистометрия: многие заболевания мочевого пузыря могут вызывать стрессовое недержание, в то время как при истинном стрессовом недержании функция мочевого пузыря нормальная, поэтому симптоматическое стрессовое недержание, вызванное нарушением функции мочевого пузыря, может быть исключено с помощью цистометрии, например, моторное недержание позывов, гипокомплаентный мочевой пузырь и недержание переполнения. Показателями манометрии мочевого пузыря при чистом истинном стрессовом недержании мочи являются нормальные показатели, при которых остаточная моча нулевая, давление опорожнения мочевого пузыря ниже 10 смH2O, давление наполнения мышцы детрузора ниже 25 смH2O, отсутствие мышцы детрузора без тормозных сокращений и нормальная податливость.
Однако при моторном недержании мочи наблюдаются незаторможенные сокращения мышцы детрузора, а при недержании переполнения, помимо низкой комплаентности мочевого пузыря, может наблюдаться давление наполнения мышцы детрузора до 52,0 ± 29,54 смH2O и большое количество остаточной мочи, что не наблюдается при других видах стрессового недержания. Кроме того, у пациентов с гипертонической дисфункцией детрузора наблюдается особенно высокое давление в детрузоре при мочеиспускании, что не характерно для других видов стрессового недержания мочи.
(2) Статическая уретральная манометрия: диагностическая ценность статической уретральной манометрии для истинного стрессового недержания мочи выше, а диагностическая ценность каждого параметра описана ниже.
(1) Анатомическая длина уретры: нет единого мнения о том, существует ли связь между истинным стрессовым недержанием мочи и анатомической длиной уретры. Наши результаты существенно не отличаются от таковых при других видах стрессового недержания мочи и не имеют большого диагностического значения.
(2) Функциональная длина уретры: из-за различий в методах и инструментах, используемых для ее измерения, значения, сообщаемые учеными для истинного стрессового недержания мочи, варьируются, но укорочение по сравнению с нормальными значениями является значительным. Все ученые сходятся во мнении, что функциональное укорочение длины уретры является одним из основных показателей для диагностики истинного стрессового недержания мочи.
(iii) Максимальное давление в уретре: существует единое мнение, что снижение максимального давления в уретре является одним из основных показателей истинного стрессового недержания. При истинном стрессовом недержании максимальное давление в уретре ниже нормального.
В легких случаях этот показатель может перекрываться с нормальными значениями и его нелегко отличить. В этом случае сравнение уретральной манометрии в положении лежа и стоя проводится после наполнения мочевого пузыря. В нормальных случаях максимальное давление в уретре в положении стоя больше, чем в положении лежа, тогда как при истинном стрессовом недержании максимальное давление в уретре в положении стоя меньше, чем в положении лежа.
④Максимальное давление закрытия уретры: низкое максимальное давление закрытия уретры является еще одним важным показателем для диагностики истинного стрессового недержания мочи.
IV. Диагностика
Наиболее значимым симптомом чисто истинного стрессового недержания является необъяснимое непреднамеренное недержание мочи через несколько недель или месяцев после родов или травмы. Неконтролируемый поток мочи возникает при кашле, чихании, смехе, физической активности и резком повышении внутрибрюшного давления. Некоторые не чувствуют подтекания мочи, а осознают это только тогда, когда чувствуют влажность в нижнем белье.
Некоторые из них возникают сразу после трудных родов, травм, операций на органах малого таза и т.д. и явно связаны с травмой. Некоторые из них не имеют прямого отношения к вышесказанному. Те, которые возникают во время беременности и в период менопаузы, чаще всего связаны со снижением уровня эстрогена. У тех, кто имеет привычку к запорам, это может быть связано с запорами. Симптомы обычно более слабые в положении лежа и ухудшаются при вставании.
Степень истинного стрессового недержания мочи, помимо степени недержания, которая может быть зарегистрирована более точно с помощью электронного монитора потока мочи, обычно клинически классифицируется на три степени в соответствии с влиянием на жизнь пациента.
(1) Легкая: отсутствие недержания в ситуациях общей активности, отсутствие недержания ночью, лишь эпизодическое недержание при внезапном повышении давления в брюшной полости, а также те, кому не нужно носить подгузник;
(2) Умеренная: частое недержание мочи при вставании и передвижении, те, кому необходимо носить подгузники;
(3) Тяжелая: недержание при вставании или смене положения в лежачем положении, что серьезно влияет на жизнь и социальную активность пациента. Тяжелые случаи истинного стрессового недержания приносят пациенту душевные страдания и боль, помимо влияния на жизнь, гигиену, социальную и трудовую деятельность. Из-за частого недержания мочи, с запахом мочи, и поэтому неохотно подходит к окружающим, неохотно участвует в общественной деятельности, боится садиться в чужие кровати и кресла, боится насмешек, кажется замкнутым и имеет низкую самооценку. Некоторые пациенты даже теряют супружеские отношения и семейную гармонию, что еще больше усиливает их душевные страдания.
Типичная клиническая картина в сочетании с физикальным обследованием и уродинамическими тестами может привести к постановке четкого диагноза.
V. Клинические типы
Грина подразделяется на следующие два типа в соответствии с изменениями визуализации на рентгенограмме: Тип I: Тип I характеризуется нормальной осью визуализации уретры, но дно мочевого пузыря теряет горизонтальное состояние и, таким образом, задний угол везикоуретра превышает 110º, в результате чего дно и шейка мочевого пузыря имеют воронкообразную форму, а угол наклона уретры находится в пределах нормы. При надавливании контраст попадает в проксимальный сегмент уретры или во всю уретру с контрастом и вытеканием из уретры, т.е. недержанием мочи.
Тип II: Тип II характеризуется изменением оси уретры из наклонного в горизонтальное положение, в дополнение к утрате дном мочевого пузыря горизонтального положения, вследствие чрезмерной подвижности уретры. В результате задний угол уретры мочевого пузыря превышает 110º, шейка и дно мочевого пузыря имеют воронкообразную форму, а угол наклона уретры превышает 45º. При надавливании контраст заполняет всю уретру. В большинстве случаев этого типа шейка мочевого пузыря и уретра выпадают из тазового дна.
VI. Принципы лечения
Существуют различные методы лечения истинного стрессового недержания мочи, и эффективность их различна, но какой бы метод ни был выбран, следует придерживаться следующих принципов.
1. диагноз должен быть точным, необходимо подтвердить истинное стрессовое недержание мочи, иначе возможны ошибки и неправильный диагноз, даже с серьезными последствиями.
2, должно быть проведено комплексное обследование обнаруженных признаков для определения причины у каждого пациента, для выявления причины необходимо первое нехирургическое лечение.
3. Нехирургическое лечение рекомендуется в легких случаях.
4. пациентов с ожирением и пожилых пациентов следует сначала лечить неоперативным путем. Или использовать нехирургическое лечение в качестве предоперационной подготовки, а затем оперировать после адекватной подготовки.
5. понимать теоретические основы и принципы лечения различных видов хирургического лечения и выбирать методы хирургического лечения, совместимые с причиной заболевания.