Высокая заболеваемость, инвалидизация, смертность и рецидивы острого инсульта являются неотложной клинической проблемой в профилактике и лечении цереброваскулярных заболеваний и привлекают все больше внимания со стороны правительств и медиков, особенно сообщества неврологов. Исследования показали, что около 70% цереброваскулярных заболеваний являются ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, которые в основном вызваны сужением или окклюзией сосудов головного мозга. По данным литературы, около 25% ишемических инсультов связаны со стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии. Атеросклеротический стеноз внутренней сонной артерии может повысить риск развития ишемического инсульта в результате эмболизации или гипоперфузии полушарий головного мозга.
I. Современное состояние лечения стеноза церебральных артерий
Интервенционное лечение стеноза церебральной артерии: Симптоматический стеноз церебральной артерии всегда был сложной областью клинического лечения. В настоящее время его лечение подразделяется на 3 категории:
(1) фармакологическое лечение;
(2) Хирургическое лечение;
(3) Интервенционное лечение.
Внутренняя антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия часто не помогают контролировать приступы инсульта; хирургический внутричерепно-экстракраниальный сосудистый анастомоз и эндартерэктомия ограничены рядом факторов и сопряжены с риском. В последние годы разработка безопасных и эффективных средств доставки стентов и стентов привела к расширению использования интервенционной терапии при церебральном атеросклеротическом стенозе.
Лечение стеноза церебральной артерии
1. перед эндоваскулярным вмешательством при ишемической цереброваскулярной болезни необходимо провести церебральную ангиографию или цереброваскулярную визуализацию
Цель — понять состояние сосудов дуги аорты, системы внутренней сонной артерии и вертебробазилярной артерии, определить наличие цереброваскулярных поражений и целесообразность эндоваскулярного вмешательства. В настоящее время в Китае результаты церебральной ангиографии лучше, чем МРТ или КТ, поэтому при наличии возможности все же следует выбирать церебральную ангиографию.
Церебральная ангиография — это хорошо зарекомендовавший себя тест, который прост в проведении, минимально инвазивен, быстро восстанавливается, а осложнения встречаются крайне редко. Церебральная ангиография подходит для всех пациентов с подозрением на цереброваскулярную патологию, например: стеноз или окклюзия церебральной артерии, церебральная аневризма, цереброваскулярная мальформация и т.д.
2. основными показаниями к эндоваскулярному вмешательству при ишемической цереброваскулярной болезни являются
(1) Стеноз церебральной артерии:
В настоящее время медикаментозного лечения стеноза церебральных артерий не существует, хирургическое вмешательство очень вредно, а операция при глубоком стенозе церебральных артерий трудновыполнима. Поэтому в настоящее время лучшим методом лечения является эндоваскулярное вмешательство. Эндоваскулярные вмешательства при стенозе церебральных артерий выполняются чаще или более зрело при стенозе сонных артерий и экстракраниальном сегментарном стенозе позвоночной артерии. Стеноз внутричерепной мозговой артерии также можно лечить с помощью эндоваскулярного вмешательства в тех больницах, где для этого есть средства. Эндоваскулярные вмешательства при стенозе церебральных артерий в настоящее время в основном основаны на стентировании, которое использует эластичность стента для открытия суженной артерии.
Стентирование при стенозе церебральных артерий — это новая методика, которая стала доступна в последние годы. Исследование более 5 000 пациентов со стентированием сонных артерий (CAS) в Европе, Америке и Азии показало, что стентирование сонных артерий значительно лучше, чем каротидная эндартерэктомия. Согласно современным данным, КАС имеет следующие преимущества перед каротидной эндартерэктомией: отсутствие риска повреждения церебрального нерва; лечение хирургически недоступных поражений, таких как каротидный стеноз во внутричерепном сегменте; отсутствие необходимости в общей анестезии, возможность наблюдения за неврологическим статусом пациента в любое время во время процедуры и прекращение лечения в любой момент в случае аварии; быстрое послеоперационное восстановление.
Эндоваскулярное вмешательство также подходит для лечения каротидного стеноза: если каротидный стеноз составляет >70% и имеются сопутствующие неврологические симптомы. или имеются визуализационные изменения ишемии паренхимы мозга, связанные со стенозом. В небольшом количестве случаев при каротидном стенозе <70%, но при наличии значительных сопутствующих симптомов, эндоваскулярное вмешательство также может быть рассмотрено в больницах, где оно доступно. Это лечение также показано при стенозе экстракраниального сегмента позвоночной артерии: при наличии симптомов ишемии в вертебробазилярной системе или рецидивирующих инсультах задней циркуляции, когда медицинская антикоагуляция или антитромбоцитарная терапия не помогли. или стеноз >70% в одном отверстии позвоночной артерии и дисплазия или полная окклюзия в другом. или >50% сужение просвета позвоночной артерии на двух сторонах.
(2) Внутриартериальный тромболизис
Наиболее эффективным методом лечения острого атеротромботического инфаркта головного мозга является тромболизис, причем внутривенный тромболизис может быть использован для тех случаев, когда инфаркт начинается в течение 3 часов. Однако эффект от внутривенной тромболитической терапии не является определенным для тех случаев, когда время начала заболевания превышает 3 часа, и в это время может быть использована внутриартериальная тромболитическая терапия.
Показания.
① Артериальный тромбоз в течение 6 ч от начала заболевания, что может быть продлено до 24 ч от начала заболевания у некоторых пациентов.
② Присутствуют признаки и симптомы неврологического расстройства.
Преимуществами этого метода лечения являются: большая продолжительность применения и более быстрый тромболизис по сравнению с внутривенным тромболизисом. Растворение тромба можно наблюдать во время процедуры.
(3) Замечания по эндоваскулярному вмешательству при ишемической цереброваскулярной болезни
Перед церебральной ангиографией и эндоваскулярным вмешательством у пациентов необходимо взять кровь на обычный анализ крови, определить функцию свертывания, функцию печени и почек, сделать электрокардиограмму и тест на аллергию на йод, а также провести голодание перед процедурой. Антитромбоцитарная терапия пероральным аспирином или клопидогрелем рекомендуется не менее чем за 3 дня до стентирования. Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии необходимо в течение 24 часов. Пациенты, подвергшиеся стентированию, также должны продолжать антитромбоцитарную терапию.
Интраоперационные и послеоперационные осложнения могут возникнуть у очень небольшого числа пациентов, в основном: инфекция места пункции, гематома, фистула бедренной артерии и эндоваскулярный разрыв, реакция сонного синуса, ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг и рестеноз. При условии адекватной предоперационной подготовки, строгого соблюдения показаний и противопоказаний, тщательного проведения операции, а также тщательного и своевременного послеоперационного наблюдения и лечения возникновение осложнений может быть снижено.
(4) Профилактика и лечение ряда распространенных осложнений
(1) Профилактика и лечение осложнений в месте пункции: строгая дезинфекция операционной зоны, рутинная капельница антибиотиков широкого спектра действия за 30 минут до операции для предотвращения инфекции, которая может быть вызвана длительной операцией, и т.д. Гематома в месте пункции, фистула бедренной артерии и эндоваскулярные разрывы — основные осложнения, связанные с пункцией. Во время пункции направляющую проволоку следует вводить после того, как убедитесь, что пункционная игла полностью введена в сосуд, т.е. при извлечении стержня иглы перед введением направляющей проволоки должен быть виден выброс кровотока, а направляющая проволока должна быть немедленно извлечена или медленно подана под рентгеноскопией, если при движении направляющей проволоки вверх ощущается сопротивление. Гематома в месте прокола возникает в основном из-за неправильной послеоперационной компрессии, в основном из-за низкой или высокой компрессии. Правильная компрессия и отказ от приседаний, сидения, бега и других видов деятельности в течение недели после операции могут предотвратить возникновение гематомы.
② Реакция каротидного синуса: наиболее распространенное интра- и послеоперационное осложнение КАС. В основном она вызвана стимуляцией рецепторов давления на бифуркации общей сонной артерии после баллонной дилатации или имплантации стента и усилением вагальных импульсов [3]. В настоящее время считается, что стентирование с диаметром, близким к проксимальному диаметру сонной артерии, баллонная дилатация стеноза под низким давлением и рутинное введение атропина 1 мг внутривенно перед баллонной дилатацией могут предотвратить осложнения.
(iii) Синдром гиперперфузии: возникает вследствие внезапного выхода из стеноза и расширения артерии, что приводит к заметному увеличению кровотока. У пациента в основном появляются головная боль, тошнота и рвота и другие симптомы повышенного внутричерепного давления, судороги, которые могут сопровождаться заметным повышением артериального давления и даже кровоизлиянием в мозг. После обнаружения заболевания проводится немедленное лечение, направленное на контроль артериального давления, обезвоживание и снижение внутричерепного давления.
Внутричерепное кровоизлияние: самое опасное осложнение КАС и важная причина смерти. Внутричерепное кровоизлияние может проявляться в виде внутримозгового паренхимального кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния и субдуральной гематомы, которые могут возникать из-за гиперперфузии после чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования (ЧТКА) или по другим причинам. В послеоперационном периоде артериальное давление следует поддерживать на максимально низком уровне, чтобы уменьшить кровотечение из-за гипоперфузии.
⑤ Ишемический инсульт: При КАС у пациентов с окклюзией одной сонной артерии и высоким стенозом другой внутренней сонной артерии может возникнуть острая церебральная ишемия интраоперационно из-за временной блокады сонного кровотока при баллонной дилатации, поэтому время баллонной дилатации должно быть сокращено. Кроме того, существует вероятность образования эмболов на каждом этапе КАС, особенно во время стентирования или баллонной дилатации, что может легко вызвать тромбоз или смещение бляшки, приводящее к инфаркту головного мозга. КАС с дистальным устройством защиты головного мозга эффективна для снижения тромбоэмболических осложнений. Пациентам с интраоперационными эмболическими симптомами немедленно проводится ангиография, и обнаруживается окклюзия дистального сосуда. После ангиограммы по катетеру медленно вводится 200 000 единиц урокиназы, и окклюзированный сосуд может быть рассмотрен на предмет реканализации. Послеоперационное ведение обычное.
(6) Вазоспазм: стимуляция катетера, направляющей проволоки и контрастного вещества может привести к вазоспазму. Профилактическое применение нимодипина во время процедуры может снизить заболеваемость.
(vii) Рестеноз после ПТАС: существует 2 типа, стеноз внутри стента и стеноз в конце стента, последний вызван перекручиванием стента в конце внутренней сонной артерии. среднее время до повторного лечения стеноза после КАС составляет 44 месяца. >50% рестеноза происходит при КАС, 0% в 6 месяцев, 6% в 1 год, 35% в 2 года и 56% в 3 года. schillinger et al. обнаружили, что С-реактивный белок и сывороточный амилоид А являются независимыми предикторами рестеноза. Активная профилактика факторов риска может уменьшить рестеноз.