Хотя существует множество причин стеноза церебральных артерий, ведущей причиной является атеросклероз. Инсульт ежегодно уносит жизни примерно 160 000 человек в США и является причиной 1 из каждых 15 смертей. В настоящее время инсульт является основной причиной смерти в нашей стране номер 1, опережая сердечные заболевания и рак. Ежегодно происходит около 600 000 новых или повторных инсультов, из которых примерно 500 000 — первые инсульты и 100 000 — повторные инсульты.
В Фрамингемском исследовании наиболее распространенным типом инсульта был атеросклеротический церебральный инфаркт, который составил 61% всех церебральных инфарктов, исключая транзиторные ишемические атаки (ТИА). В исследовании Международного колледжа сердца, легких и крови «Community Study of Atherosclerosis Risk Factors» ишемические инсульты составили 83% от всех инсультов, из которых 38% были лакунарными, 14% — тромбоэмболическими, а остальные — инсультами крупных артерий.
Церебральный атеросклероз возникает в основном в местах бифуркации и перехода крупных артерий, таких как начало внутренней сонной артерии и сифона, бифуркация ствола средней мозговой артерии, начало базилярной артерии, начало позвоночной артерии и вход в череп.
Диагноз стеноза мозговой артерии должен включать: характер, например, атеросклеротический, артериит, после лучевой терапии, фибромускулярная дисплазия и т.д.; расположение, например, стеноз внутренней сонной артерии, стеноз базилярной артерии и т.д.; степень, например, легкий стеноз, умеренный стеноз, тяжелый стеноз, или отметить скорость стеноза; наличие или отсутствие симптомов церебральной ишемии, например, симптоматический или бессимптомный стеноз, ТИА, мини-инсульт, большой инсульт и т.д. При необходимости хирургического вмешательства по поводу стеноза церебральной артерии все равно требуется оценка соотношения риска и пользы и прогнозируемых исходов.
Раздел 1 Факторы риска
Церебральный атеросклероз — коварный процесс, проявляющийся утолщением артериальной стенки и снижением ее эластичности. Факторы риска делятся на модифицируемые и немодифицируемые. Первые можно контролировать или устранить с помощью изменения образа жизни и фармакологических вмешательств. Последние присущи человеку и имеют неизменные характеристики.
I. Немодифицируемые факторы риска.
К ним относятся возраст, пол и раса. У взрослых риск инсульта увеличивается в два раза каждые 10 лет и выше у мужчин, чем у женщин. Заболеваемость инсультом выше у чернокожих. Частота атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий выше у азиатов и чернокожих, чем экстракраниальных внутренних сонных артерий, и наоборот, у кавказцев.
II. Модифицируемые факторы риска.
Гипертония: Исследования показывают, что гипертония является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Анализ различных исследований гипертонии показал, что только повышенное систолическое артериальное давление тесно связано со степенью и прогрессированием каротидного стеноза; снижение диастолического артериального давления на 6-7 мм рт. ст. связано с уменьшением 5-летней частоты инсульта на 42%.
Гиперлипидемия: хорошо известно, что уровень холестерина значительно влияет на степень и скорость прогрессирования атеросклероза, особенно повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и повышенное соотношение ЛПНП и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); снижение уровня ЛПНП и общего холестерина уменьшает объем сонных бляшек и стеноза.
Сахарный диабет: Интенсивное лечение, направленное на снижение уровня глюкозы в крови примерно до нормального уровня, может значительно уменьшить микрососудистые осложнения, такие как ретинопатия и периферическая нейропатия при диабете I и II типа. Однако окончательное лечение должно уменьшить микрососудистое осложнение — инсульт.
Курение: Курение является фактором риска развития инсульта и может быть связано с повышенным риском формирования атеросклероза в результате курения. Анализ подгрупп в рамках проекта по охране здоровья сердечно-сосудистой системы показал, что толщина стенок внутренней и общей сонных артерий значительно увеличивалась по мере роста курения.
Воспаление и хроническая инфекция: Последние данные свидетельствуют о том, что воспалительные реакции и системные инфекции играют определенную роль в формировании атеросклероза. В клиническом исследовании бессимптомного каротидного атеросклероза хламидийная пневмония была определена как возможный патогенетический механизм, приводящий к формированию каротидного атеросклероза.
Множество факторов риска повышают вероятность развития тяжелого каротидного стеноза.
Раздел 2 Клинические проявления
I. Стеноз сонной артерии.
К ним относятся стеноз внутренней сонной артерии в экстракраниальном сегменте, стеноз подключичной и позвоночной артерий, стеноз внутренней и общей сонной артерий.
Клинические проявления: артериальный шум и симптомы, связанные с церебральной ишемией; может протекать бессимптомно.
Стеноз сонной артерии.
Шум в сонной артерии В исследовании 331 пациента с неврологическими симптомами в одной группе у половины был шум в сонной артерии и только у 37% — высокая степень стеноза при допплеровском ультразвуковом сканировании. В Североамериканском испытании симптомной каротидной эндартерэктомии (NASCET) чувствительность ипсилатерального локализованного шума в сонной артерии составила 63%, из которых 75% приходилось на умеренные и тяжелые стенозы.
Церебральная ишемия или эмболия проявляется как
(ТИА: продолжительность обычно <24 часов). Обратимый неврологический дефицит (RIND): симптомы длятся от 1 дня до 3 недель. Прогрессирующий инсульт: прогрессирующее или постепенное ухудшение симптомов неврологического дефицита в течение 48 ч после начала заболевания. Полный инсульт: симптомы неврологического дефицита более тяжелые и завершаются после начала заболевания, часто в течение нескольких часов.