По данным ВОЗ, тромботические заболевания, в основном атеросклеротический тромбоз, в настоящее время являются основной причиной смерти в мире (22,3%), что намного выше, чем инфекционные заболевания (19,1%) и опухоли (12,5%). В Китае сердечно-сосудистые заболевания, главной патологической основой которых являются тромботические события, являются основной причиной смерти населения, а заболеваемость как инфарктом миокарда, так и ишемическим инсультом растет. Профилактика и лечение тромботических заболеваний стали проблемой общественного здравоохранения и привлекают все большее внимание клиницистов. Аспирин, как краеугольный камень антитромбоцитарной терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, используется все шире и шире. Антитромбоцитарные средства играют важную роль в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). С широким использованием аспирина и клопидогреля в качестве антитромбоцитарных средств растет беспокойство по поводу повреждений желудочно-кишечного тракта, связанных с этими препаратами. Механизм повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванного аспирином и клопидогрелем, различен, а комбинация этих препаратов может еще больше усугубить повреждение, поэтому крайне важно лечить и регулировать побочные реакции желудочно-кишечного тракта, вызванные антитромбоцитарными препаратами. I. Как избежать травм желудочно-кишечного тракта? Для минимизации побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, вызванных антитромбоцитарными средствами, следует адекватно оценивать риск желудочно-кишечных осложнений у пациентов с четкими показаниями к применению или длительным использованием антитромбоцитарных средств и регулировать прием антитромбоцитарных средств. История заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь или история осложнений язвы), возраст >65 лет, высокая доза аспирина, сопутствующие кортикостероиды, комбинация антикоагулянтов или нестероидных противовоспалительных препаратов, инфекция Helicobacter pylori (Hp) и другие серьезные сопутствующие заболевания являются факторами риска осложнений поражения желудочно-кишечного тракта при антитромбоцитарной терапии. Пациенты с историей язв или осложнений после язв должны быть проверены на Hp, а пациенты с положительным результатом должны лечиться от Hp. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) должны назначаться пациентам с историей желудочно-кишечных кровотечений, пептическими язвами, комбинированной антитромбоцитарной терапией или комбинированными антикоагулянтами. При отсутствии этих факторов, но у пациентов >65 лет, принимающих гормональные препараты, с потерей аппетита или с такими симптомами, как дискомфорт в животе, рекомендуется эффективный протектор слизистой желудка с добавлением ИПП, если необходимо. Польза и риск длительного профилактического приема антитромбоцитарных средств у пациентов с низким риском ССЗ на сегодняшний день неизвестны, в то время как у пациентов с умеренным и высоким риском и у пациентов с ишемической болезнью сердца польза значительно перевешивает риск, поэтому такие пациенты должны регулярно принимать длительные препараты. Кроме того, следует свести к минимуму длительное совместное назначение антитромбоцитарных средств. Терапия антикоагулянтами может ухудшить повреждения желудочно-кишечного тракта и значительно повысить риск серьезного кровотечения при сочетании с аспирином. Поэтому комбинация должна использоваться по четким показаниям и в минимально возможной дозе (≤100 мг/сут для аспирина и 75 мг/сут для клопидогреля), с международным нормализованным отношением (МНО) 2,0-2,5. Во время длительной антитромбоцитарной терапии, особенно в первые 3 месяца, клиницисты и пациенты должны наблюдать и контролировать пациентов на предмет желудочно-кишечного дискомфорта и кровотечений. Побочные реакции и наличие черного стула или необъяснимой анемии должны быть отмечены для раннего выявления осложнений кровотечения. Рекомендуется повторять анализ кала на скрытую кровь каждые 1-3 месяца, а при возникновении кровотечения пациенты должны немедленно пройти плановый анализ крови и получить активное лечение. II. Нужно ли прекратить прием препарата в случае кровотечения? Решение о прекращении приема антитромбоцитарных препаратов после желудочно-кишечных осложнений должно основываться на индивидуальной оценке риска желудочно-кишечных осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний у пациента. Только в случае диспепсии можно отменить антитромбоцитарные средства и назначить препараты, подавляющие кислотность и защищающие слизистую желудка. Пациенты с активным кровотечением часто нуждаются в прекращении приема аспирина, но у некоторых пациентов (например, при СКВ, у пациентов с недавними чрескожными коронарными вмешательствами) после прекращения приема аспирина повышается риск сердечно-сосудистых событий. При возникновении тяжелых кровотечений в сочетании с несколькими антитромбоцитарными и антикоагулянтными препаратами следует уменьшить тип и дозу препарата. Если кровотечение угрожает жизни, может потребоваться отмена всех антитромботических препаратов. После адекватного лечения пациентов с осложнениями кровотечения антитромбоцитарная терапия может быть возобновлена, если в течение 3-7 дней после прекращения терапии не наблюдается рецидива кровотечения. Небольшое исследование показало, что у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, вызванными аспирином, общая смертность была значительно ниже в группе продолжающих прием препарата после гастроскопического гемостаза и приема ИПП, но несколько повышен риск кровотечений, а также значительное увеличение сердечно-сосудистых событий в группе прекративших прием препарата. Руководство Американской коллегии кардиологов (ACC) по лечению инфаркта миокарда без подъема сегмента ST рекомендует пациентам с ишемической болезнью сердца, которые не переносят аспирин из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, принимать вместо него клопидогрель, а основные доказательства получены в ходе исследования «Клопидогрель против аспирина для профилактики ишемических событий» (CAPRIE). В данном исследовании не было выявлено существенной разницы в частоте госпитализации по поводу желудочно-кишечного кровотечения между группой, принимавшей клопидогрель 75 мг, и группой, принимавшей аспирин 325 мг. Однако клинически рекомендуемая долгосрочная доза аспирина составляет 75-150 мг, а не 325 мг. Исследования методом случай-контроль показали, что антагонисты аденозиндифосфатных (АДФ) рецепторов имеют такой же риск возникновения кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, как и аспирин. Два хорошо спланированных проспективных исследования также показали, что у пациентов, у которых развились язвы после приема аспирина, частота повторных язвенных кровотечений была значительно ниже при приеме аспирина в сочетании с ИПП по сравнению с заменой клопидогрелем после заживления язв. Поэтому у пациентов с высоким риском развития язвенной болезни или рецидива кровотечения клопидогрель не рекомендуется использовать вместо аспирина, а следует назначать аспирин в сочетании с ИПП. III. Как рассматривается взаимодействие между антитромбоцитарными средствами и ИПП? ИПП являются препаратом выбора для профилактики и лечения связанных с аспирином желудочно-кишечных повреждений. Антагонисты H2-рецепторов менее эффективны, чем ИПП, но лучше, чем плацебо, и доступны в качестве альтернативы, когда ИПП недоступны. Продолжительность терапии ИПП неясна, но поскольку частота желудочно-кишечных побочных эффектов наиболее высока в течение первых 3 месяцев приема аспирина, в этот период и в последующем ИПП следует использовать в комбинации с ИПП в индивидуальном порядке. Важно отметить, что совместный прием ИПП может повлиять на антитромбоцитарную эффективность клопидогреля. В нескольких ретроспективных исследованиях было высказано предположение об увеличении числа коронарных событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, принимающих клопидогрель, после длительной комбинированной терапии ИПП. Исследование случай-контроль у пациентов с острым инфарктом миокарда показало увеличение относительного риска реинфаркта на 27% в течение 90 дней у пациентов, получавших клопидогрель в сочетании с ИПП после выписки из больницы, по сравнению с пациентами, получавшими только клопидогрель. Однако взаимодействие различных типов ИПП с клопидогрелем было различным, и анализ in vitro АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов показал, что омепразол влияет на антитромбоцитарную эффективность клопидогреля, тогда как пантопразол и эзомепразол не оказывают такого влияния. Поэтому показания и продолжительность профилактического лечения ИПП у пациентов с ишемической болезнью сердца, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, еще предстоит изучить.