Боль при раке является наиболее распространенным и серьезным симптомом у онкологических больных, который серьезно влияет на качество их жизни. 14-100% онкологических больных испытывают боль при раке, из них 50-70% лечатся; около 90% пациентов с костными метастазами беспокоит боль. Боль оказывает негативное влияние на все аспекты жизни пациента, тревогу, дистресс, разделение личности и т.д., влияет на социальное функционирование, семейные и общественные отношения. По некоторым данным, у пациентов с умеренной и сильной болью она влияет на сон, повседневную деятельность, отдых, трудоспособность и социальное взаимодействие. Лечение раковой боли является ключевым элементом комплексного лечения рака, и трехэтапный протокол ВОЗ по лечению раковой боли обеспечивает сильную поддержку. Трехэтапный протокол ВОЗ по лечению раковой боли обеспечивает прочную основу для лечения раковой боли, но он недостаточно хорошо внедрен во многих странах, особенно развивающихся. В Корее до 1990 года лечению раковой боли уделялось мало внимания, и только после 2001 года были разработаны рекомендации по лечению раковой боли. В Малайзии использование пептидов морфина в государственных исследованиях значительно ниже общемирового уровня, и только 24% пациентов с раковой болью получают регулярное обезболивание морфином, основным препятствием является отношение врачей и пациентов к морфину, 46% врачей не имеют знаний о лечении сильной раковой боли и В то время как 64% обеспокоены побочными эффектами, такими как угнетение дыхания, а пациенты — зависимостью, Уганда в Африке разрешила медсестрам назначать морфин и разработала собственную систему, которая служит хорошим примером. Оценка боли является необходимой предпосылкой для контроля боли. Современные методы оценки боли включают визуальный аналог, числовую оценку, устную оценку и подсчет баллов, выражение лица и подсчет площади поверхности человека; стандарты ВОЗ по оценке боли: оценка 0, оценка 1, оценка 2 и оценка 3. Раковая боль может возникать в результате прямого вторжения в нервы, кости, мягкие ткани, связки, фасции и расширения или сдавления через висцеральные органы и т.д. Клиническая боль описывается как острая, хроническая, травматическая, висцеральная и неврологическая, а комплексная оценка причин, локализации и характера боли является основой научного лечения. 1.Фармакологическое лечение Анальгетические препараты являются наиболее часто используемым средством обезболивания в клинической практике. Трехступенчатый принцип обезболивания ВОЗ обеспечивает надежную основу для фармакологического лечения раковой боли и является текущим руководящим принципом для клинического использования. Первая ступень: неопиоидные вспомогательные препараты (аспирин или парацетамол); вторая ступень: слабый опиоид (кодеин) + неопиоидные вспомогательные препараты; третья ступень: сильный опиоид (морфин) + слабый опиоид + слабый опиоид + слабый опиоид + слабый опиоид + слабый опиоид + слабый опиоид. Когда предыдущая ступень лестницы не помогает контролировать боль, следует рассмотреть возможность назначения следующей ступени до тех пор, пока боль не уменьшится. Боль, вызванная костными метастазами, характерна для раковой боли. 70% пациентов с раковой болью могут достичь удовлетворительного обезболивания, используя нестероидные противовоспалительные анальгетики и морфин в соответствии с принципами обезболивания ВОЗ. Если опиоидные анальгетики неэффективны, можно использовать другие эффективные анальгетические меры, включая интратекальные инъекции (терапия субарахноидальных и эпидуральных блокад). Считается, что метадон постепенно заменяет морфин и кажется более эффективным, чем другие опиоиды; фентанил — синтетический сильный опиоид, который медленно всасывается в кровоток через пластырь, пластырь может использоваться до 3 дней, обычно максимальное обезболивание наступает через 12-18 часов, и наиболее часто используется для лечения боли при раке, и был принят Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 1990 году компанией «Джонсон и Джонсон» ( Наиболее часто используется для лечения боли при раке. Он был разрешен FDA в 1990 году, производится и продается компанией Janssen L.P., дочерней компанией в Титус-вилле, штат Нью-Джерси. При лечении боли при раке он имеет меньше побочных эффектов, чем морфин, уменьшает частоту запоров, более эффективен при переходе с малых доз морфина на фентаниловые пластыри, чем на высокие дозы морфина, и снимает делирий при снижении дозы морфина. Фентаниловые пластыри показаны при умеренной и сильной хронической боли и не должны назначаться в качестве обезболивающего средства выбора, только пациентам, употреблявшим опиоиды в течение определенного периода времени, в частности, пациентам, принимавшим не менее 60 мг морфина, 30 мг кодеина или 8 мг гидроморфона через рот ежедневно и другие опиоиды в течение недели или более, и противопоказаны детям до 2 лет; передозировка и неправильное применение Побочные эффекты могут быть вызваны употреблением алкоголя или других препаратов, вызывающих угнетение мозга, антиСПИДа и противогрибковых препаратов, использованием следующего пластыря до удаления предыдущего, слишком тесным объятием детей во время ношения пластыря или нахождением в непосредственной близости от обогревателя и т.д. Побочные эффекты часто возникают у пациентов, принимающих препарат в течение длительного времени, и не проявляются вначале. Побочные эффекты часто возникают у пациентов, длительно принимающих препарат, и не проявляются на начальном этапе. В последние годы углубленные исследования патофизиологических механизмов нейроинвазивной боли и болевой сигнализации показали, что использование ионных каналов и рецепторов в болевой сигнализации в качестве новых мишеней для анальгетического лечения может привести к разработке новых препаратов, основанных на механизмах, прерывающих активность проводимости. Химиотерапия является одним из основных методов лечения раковой боли, и различные раковые боли по-разному реагируют на химиотерапию. Полное исчезновение опухоли в течение 1~3 месяцев после химиотерапии называется полным ответом, а исчезновение 50% или более — частичным ответом, опухоли с полным ответом включают неходжкинскую лимфому, опухоль яичников, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких и т.д. Раковая боль, вызванная этими опухолями, может быть облегчена химиотерапией, особенно если местная паллиативная радиотерапия не может облегчить боль. Химиотерапия может быть рассмотрена при болях в нескольких местах, которые не могут быть облегчены местной паллиативной радиотерапией. Было показано, что системная химиотерапия продлевает выживаемость пациентов с немелкоклеточным раком легкого и мелкоклеточным раком легкого с метастазами в кости, а химиотерапия в комбинации с препаратами платины и более новыми агентами рекомендуется пациентам в хорошем физическом состоянии [15]. Однако при выборе химиотерапии следует взвесить все «за» и «против» ее системных побочных эффектов по сравнению с терапевтическим действием. Бисфосфонаты являются одними из наиболее широко используемых препаратов у пациентов с костными метастазами, подавляя активность остеокластов и вызывая апоптоз остеокластов, эффективно подавляя резорбцию остеокластов и резорбцию кости, одновременно влияя на адгезию, инвазию и пролиферацию опухолевых клеток, усиливая эффекты цитотоксических препаратов синергическим образом. Sevcik обнаружил, что бисфосфонаты ослабляют повышенную экспрессию пептидов спинального морфина. Mcc0rmack и др. пришли к выводу, что ибандронат ингибирует опосредованную остеокластами резорбцию кости и эффективен в предотвращении связанных с костями событий для улучшения качества жизни у пациентов с костными метастазами рака молочной железы, как перорально, так и внутривенно. Body и др.[19] сообщили, что пероральный и внутривенный ибандронат уменьшал количество связанных с костями событий и продлевал время до первого связанного с костями события. Золедроновая кислота значительно снижала частоту событий, связанных с костным метастазированием при раке предстательной железы, и улучшала время выживания до 24 месяцев[20]. Золедроновая кислота эффективна при раке молочной железы, раке предстательной железы, метастатическом раке легких, почечно-клеточной карциноме и других солидных опухолях и, как было показано, клинически эффективна при смешанных и остеогенных метастазах в дополнение к остеолитическим метастазам. 2. Хирургия Большинство пациентов с раковой болью могут быть облегчены традиционными обезболивающими препаратами и вспомогательными средствами, но 2-5% пациентов все еще испытывают рефрактерную раковую боль. Хирургия является важным методом лечения для некоторых пациентов с раковой болью, позволяющим эффективно облегчить боль. Показания к операции зависят от ожидаемого эффекта от операции, смертности после операции и продолжительности облегчения боли после операции. Раковая боль является основным симптомом у пациентов с костными метастазами, в основном это ночная боль, а корешковая боль в основном возникает из-за компрессии опухоли. У 5-10% пациентов наблюдается компрессия спинного мозга [22], и симптомы компрессии спинного мозга включают корешковую боль, нарушение двигательных функций, параплегию, а дальнейшее разрушение может привести к патологическому перелому. Опухоли позвоночника могут располагаться в различных местах и вызывать соответствующую боль с определенными характерными проявлениями. Целью хирургического вмешательства является облегчение боли, декомпрессия спинного мозга, восстановление или сохранение неврологической функции, восстановление стабильности позвоночника и улучшение качества жизни. Средняя выживаемость всех пациентов составила 15,6 месяцев. Guo et al. выполнили переднюю резекцию тела позвонка для восстановления структурной стабильности позвоночника у 93 пациентов с МСТ. Alvarez et al. применили PVP для лечения метастазов в позвонки, у 90% пациентов сразу же наступило облегчение боли, и почти 70% пациентов вернулись к постельной активности. Боль при раке брюшной полости можно контролировать путем блокирования коллатералей брюшного сплетения, и чаще всего это наблюдается при раке поджелудочной железы и раковых болях в верхней части живота. Спинальная анальгезия (интратекальная или субдуральная инъекция) может облегчить боль при раке и улучшить качество жизни при рефрактерной к анальгезии раковой боли. 3.Радиотерапия Радиотерапия в основном используется для лечения боли при костных метастазах, и последние исследования показали, что одна доза облучения может обеспечить долгосрочное облегчение боли после костных метастазов, и конкретный механизм облегчения боли не очень ясен, один из механизмов заключается в прямом воздействии на опухолевые клетки[29], внешняя терапия облучения очень эффективна при костных метастазах в облегчении боли в костях, и может обеспечить облегчение боли в течение 48 часов после начала радиотерапии, и в целом Если заболевание ограничено и доступна высокодозная лучевая терапия для одного очага поражения, внешнее облучение является наиболее эффективным средством. или 2000 сГр/5 доз или 3000 сГр/10 доз. В целом, более высокие фракционированные дозы для больных раком легких, по-видимому, обеспечивают лучшее обезболивание и более длительные периоды ремиссии. Радионуклиды эффективны для облегчения боли в костях, вызванной костными метастазами, особенно когда необходимо лечить множественные поражения. Были использованы 89 стронций, 153 самарий и 32 фосфор [31], причем большинство экспериментальных результатов получено при раке молочной железы и простаты. 89 стронций подобен кальцию и в основном распределяется в костной ткани, особенно в областях, где активны остеобласты. 89 стронций имеет период полураспада 4-5 дней, а разовая доза составляет 148 МБк. При введении не пероральным путем обезболивание достигается в течение 7-12 часов, а действие препарата длится в среднем 6 месяцев. Самарий 153 состоит из комплекса этилендиаминтетраметиленфосфоновой кислоты (153SMI-EDTMP), и, как и у стронция 89, его обогащение коррелирует с остеогенной активностью. 153SMI-EDTMP имеет период полураспада от 1 до 9 дней и обычно вводится внутривенно. Это наиболее широко используемая ядерная терапия для облегчения боли в США. Механизм раковой боли еще не до конца выяснен, а ее патофизиологический механизм не до конца понятен, поэтому лечение не поспевает и приносит пациентам ненужную боль. Лечение раковой боли должно включать химиотерапию, радиотерапию, хирургию, обезболивающие препараты, блокаду нервов, китайскую травяную медицину и когнитивную психотерапию и т.д. Ключом к лечению является целенаправленное воздействие на этиологию раковой боли, вызывающей лечение, например, на пациентов, страдающих от сдавливания опухоли, патологического перелома, инвазии в опухоль. Если у пациента причиной боли является сдавление опухолью, патологический перелом, инвазия корешка спинномозгового нерва или межреберного нерва, сдавление спинного мозга, костные метастазы и т.д., эффект от чисто анальгетического медикаментозного лечения не является идеальным; лечение раковой боли должно быть мультидисциплинарным и комплексным, направленным на этиологию. Хара[9] считает, что костные метастазы опухоли не являются концом жизни, и что медикаментозное лечение в сочетании с радиотерапией и хирургией может облегчить боль и улучшить качество жизни. Боль при раке уже является одним из основных факторов, серьезно влияющих на качество жизни онкологических больных. Как врач, выбор соответствующих лечебных мероприятий и индивидуализация планов лечения является важным шагом в лечении раковой боли. Сделать онкологических пациентов безболезненными — это наша цель и ожидания пациентов.