I. Противорвотные препараты
(a) Принципы лечения рвоты
1. Лечить причину рвоты, например, устранить непроходимость кишечника, прекратить прием некоторых лекарств.
2. использовать препараты для блокирования рвотного рефлекса, хотя основная причина не может быть быстро устранена или не может быть устранена, например, острый панкреатит часто вызывает рвоту из-за сильного болевого рефлекса в животе, обезболивание может эффективно остановить рвоту. Во время химиотерапии могут использоваться лекарства, блокирующие или уменьшающие рвотную реакцию.
3. Подберите лекарство в соответствии с моторикой желудочно-кишечного тракта. Например, при рвоте, вызванной полной механической пилорической непроходимостью, желудочный синус уже находится в гипердинамическом состоянии, поэтому вы уже не можете использовать усиливающий синус Гастрофлюкан. Послеоперационный неполный паралич желудка вызывает рвоту, а введение атропина усугубляет задержку желудка.
4. при сильной рвоте пероральный прием препарата не рекомендуется во избежание недостижения терапевтического эффекта из-за рвоты.
5. для устранения гидроэлектрического дисбаланса следует усилить поддерживающую терапию.
(II) Терапевтические препараты
1. антихолинергические препараты
(1) Скополамина бутилбромид (Бускопан): это периферический антихолинергический препарат со слабым центральным действием. Он оказывает более сильное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру, чем атропин, и может избирательно снимать спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих и мочевыводящих путей и облегчать рвоту, вызванную спазматическими болями в животе. Его побочные эффекты слабее, чем у атропина и 654-2. Однако он противопоказан пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы.
(2) Другие: например, 654-2, атропин и т.д.
2. антидофаминовые блокаторы рецепторов
(1) Метоклопрамид (Metoclopramide): оказывает мощное центральное противорвотное действие через допаминовые рецепторы в продолговатом мозге. Периферическим противорвотным средством является его действие на допаминовые рецепторы в гладкой мускулатуре желудочно-кишечного тракта, вызывающее холинергические неврологические эффекты, повышающее давление нижнего пищеводного сфинктера, ускоряющее опорожнение желудка, снижающее порог давления для перистальтики, увеличивающее частоту продольных сокращений гладкой мускулатуры и синергизирующее динамическую активность тела желудка, пилоруса и двенадцатиперстной кишки для создания последовательных движений вне рта. Эффект начинается через 10 мин после внутримышечного введения 10 мг рецепторов желудка и продолжается в течение 2 ч. Этот препарат может быть использован для
(i) рвота вследствие необструктивной задержки желудка, например, послеоперационный неполный паралич желудка, синдром нарушения синусового ритма, идиопатическая желудочная депрессия;
(ii) рвота, вызванная некоторыми лекарствами, включая химиотерапевтические препараты, дигиталис, некоторые анестетики, тетрациклин, пара-аминосалициловую кислоту и т.д;
(iii) Рвота при уремии, диабетическом кетозе;
(iv) укачивание;
⑤ Опухоли или травмы головного мозга и другие нарушения.
Поскольку гастрофлюкан может пересекать гематоэнцефалический барьер, пациенты часто испытывают такие побочные эффекты, как сонливость и слабость. У небольшого числа людей наблюдаются экстрапирамидные признаки, такие как нистагм, мышечные подергивания в нижних конечностях, двоение в глазах, дисфония и атаксия. Все это объясняется относительной гиперактивностью холинергических рецепторов после блокирования центральных дофаминовых рецепторов. Пероральный Антан является антихолинергическим препаратом. Эти побочные эффекты гастрофареза ограничивают его длительное применение.
(2) Домперидон также известен как морфолин (Mortilium). Это сильный антагонист дофаминовых рецепторов. Он не пересекает гематоэнцефалический барьер и оказывает только периферическое блокирующее действие, с более мягкими побочными эффектами, чем гастрофлюкан. Период полувосстановления составляет 8 часов, и он становится неактивным метаболитом в печени и выводится с желчью. В основном используется при рвоте, вызванной различными необструктивными задержками желудка. Его можно принимать перорально, по 10-20 мг 3 раза в день; также он доступен в виде суппозиториев, по 60 мг/раз, вводимых в задний проход 3 раза в день.
Блокатор 3.H1 рецепторов Его противорвотное действие осуществляется через хеморецепторную триггерную зону CTZ продолговатого мозга и центральный антихолинергический эффект. В основном они используются при укачивании, рвоте на ранних сроках беременности и рвоте после химиотерапии. Помимо Бенадрила и Прометазина, более сильным противорвотным эффектом обладают Буклизин и Дифенидол.
4. Фенотиазины Распространенными являются хлорпромазин. Хлорпромазин (Chlorpromazine) — это сложное толстокольцевое соединение, которое может сродняться с дофаминовыми рецепторами и блокировать их, поскольку его доминирующая структурная часть перекрывается с дофаминовой. Малые дозы хлорпромазина ингибируют дофаминовые рецепторы в КТЗ задержанного мозга, а большие дозы непосредственно подавляют рвотный центр. Его можно использовать при всех видах центральной рвоты. После внутримышечной инъекции 25-50 мг пиковая концентрация в крови быстро достигается, а период снижения концентрации составляет около 30 ч. В основном метаболизируется в печени и выводится почками. Из-за своего эффекта блокирования альфа-адренергических рецепторов хлорпромазин может вызывать вазодилатацию и постуральную гипотензию, на что следует обратить внимание. Обычно 25-50 мг, внутримышечно.
II. Антидиарейные препараты
(a) Принципы лечения диареи Тяжелая диарея может быстро привести к обезвоживанию, потере большого количества электролитов и щелочному ацидозу. Принципы медикаментозного лечения диареи могут быть основаны на наличии или отсутствии повышенной или аномальной перистальтики, в дополнение к этиологии и механизму диареи. Если наблюдается повышенная моторика желудочно-кишечного тракта, можно использовать антихолинергические или другие препараты, замедляющие моторику желудочно-кишечного тракта. Однако эти препараты не всегда используются при любой диарее. Когда моторика кишечника аномально снижена, бактерии тонкого кишечника могут разрастаться и влиять на действие пищеварительных ферментов, а бактериальное разложение и связывание желчных солей может вызвать диарею, для лечения которой ожидается эффективное применение препаратов для повышения моторики желудочно-кишечного тракта и противовоспалительного лечения. Диарея у пациентов с язвенным колитом, ограниченным прямой и сигмовидной кишкой, в основном обусловлена воспалением и раздражением, в то время как время прохождения всего желудочно-кишечного тракта не сокращается и должно лечиться противовоспалительной терапией.
(ii) терапевтические препараты
1. производные петидина
(1) Фенилэфрин (дифеноксилат, ломотил): производное петидина (дульколакс). Он не обладает обезболивающим действием, снижает моторику кишечника и оказывает вяжущее действие. Его можно применять при диарее, вызванной повышенной моторикой желудочно-кишечного тракта, например, при некоторых так называемых «функциональных диареях», а также при язвенном колите по типу полной толстой кишки или при обширном поражении, когда часто увеличивается пассаж по толстой кишке. После всасывания он быстро метаболизируется в печени, а его метаболиты выводятся с желчью и в меньшей степени с мочой. Побочные эффекты обычных доз минимальны, но высокие дозы могут вызвать эйфорию, а длительное применение может привести к привыканию и зависимости. При печеночной и почечной недостаточности, особенно при тяжелых заболеваниях печени, препарат может вызвать печеночную кому. При тяжелом язвенном колите может быть вызвана токсическая дилатация толстой кишки из-за ингибирования перистальтики кишечника.
(2) Фенилбутазон (Лоперамид, или Имодиум): его химическая структура схожа со структурой фенилэфрина. Он подавляет сокращение гладких мышц и перистальтику кишечника. Его действие сильнее, чем у морфина и атропина. Он легко всасывается после перорального приема и достигает своего пика через 4-6 ч, с периодом полувыведения 9-13 ч. Он распределяется в печени и почках и выводится с мочой и калом. Показания к применению те же, что и для фенилэфрина. Его действие включает (i) блокирование кальциевых каналов и подавление моторики кишечника; (ii) подавление секреции; (iii) ингибирование кальмодулина и увеличение абсорбции Na+ и Cl-. Он обладает более сильным действием, чем фенилэфрин, и быстро останавливает диарею после приема. 2-3 раза в день по 2 мг каждый раз. можно уменьшить или прекратить по мере необходимости при улучшении состояния.
2. Адренергические препараты Клонидин — α2-адренергический препарат, который стимулирует специфические постганглионарные α2-адренергические рецепторы на клетках кишечника, способствуя всасыванию Na+ и Cl- и подавляя секрецию HCO-3 и Cl-, что делает его мощным противодиарейным средством. Однако центральный гипотензивный и седативный эффекты ограничивают его применение. Исключением является то, что у больных диабетом с тяжелой вегетативной нейропатией не наблюдается гипотензии, а только антидиарейный эффект. После перорального приема колистин хорошо всасывается, начинает действовать через 30 мин, достигает пика через 2-4 ч, а период полувыведения составляет 8,5 ч. Часть его метаболизируется в печени, но 60% выводится с мочой в исходной форме.
3.Соматостатин (СТТ) — это 14-аминокислотный пептид, который присутствует в слизистой оболочке всего желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и центральной нервной системы; СТТ подавляет моторику кишечника и сильно ингибирует секрецию поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта. Его антидиарейный эффект не является результатом прямого воздействия на слизистую, а скорее ингибированием высвобождения просекреторных гормонов из опухолевых клеток. При панкреатической холере после внутривенной ИВЛ уровень вазоактивного кишечного пептида (ВИП) в плазме снижается до нормального, а чистая секреция из тощей кишки смещается в сторону абсорбции. IV STT также подавляет диарею при карциноидном раке и раке щитовидной железы. STT также уменьшает диарею у пациентов с синдромом короткого кишечника в результате того, что STT снижает уровень глюкагона, пептида, подавляющего гастрин, и панкреатического полипептида.
SMS201-995 — препарат, сравнимый с STT, препарат длительного действия, состоящий из 10 аминокислот, который более чем в 75 раз эффективнее натурального STT. Он не только подавляет секрецию просекретина при некоторых опухолях, но и контролирует диарею, вызванную резекцией подвздошной кишки, толстокишечной псевдокишечной непроходимостью, приобретенным иммунодефицитом и криптококковой инфекцией. Это позволяет предположить, что SMS201-995 также оказывает прямое ингибирующее действие на секрецию слизистой оболочки.
4. негормональные противовоспалительные препараты Индометацин: простагландин Е (ПГЕ) способствует секреции кишечного эпителия и может вызвать тяжелую диарею при приеме внутрь или введении в просвет кишечника. Пероральный прием противовоспалительных болеутоляющих средств подавляет секреторную диарею при панкреатической холере, раке щитовидной железы и аденокарциноме ворсин прямой кишки, при всех этих заболеваниях антидиарейный эффект достигается благодаря снижению уровня PGE2 под действием противовоспалительных болеутоляющих средств. При язвенном колите и болезни Крона, однако, противовоспалительные боли не оказывают антидиарейного эффекта.
Недавние исследования показали, что 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) и сульфасалазин ингибируют тканевую синтазу ПГЕ и снижают уровень ПГЕ для достижения противодиарейного эффекта. Антидиарейный эффект ингибиторов простагландин-синтазы может иметь перспективы для развития.
5. антагонисты кальция и кальмодулина Внутриклеточный свободный кальций играет важную роль в регуляции активного транспорта ионов и воды в кишечнике. Увеличение внутриклеточного свободного кальция снижает поглощение Na+ и Cl-, но стимулирует секрецию Cl-. Последним препятствием в контроле переноса жидкости и электролитов является не внутриклеточный свободный кальций, а внутриклеточные кальций-связывающие белки, называемые кальмодулином. Вероятно, он является мессенджером, регулирующим Na+ и Cl- проницаемость слизистой оболочки. Как блокаторы кальциевых каналов, так и антагонисты кальмодулина обладают антидиарейным действием.
(1) Нифедипин, верапамил и дилтиазем: поскольку блокаторы кальциевых каналов ингибируют входящий поток кальция и снижают сократимость гладких мышц, они снижают постпрандиальную активность передней стенки толстой кишки у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и могут использоваться при диарейной форме синдрома раздраженного кишечника. Блокаторы кальциевых каналов также подавляют секрецию воды и электролитов, что приводит к изменению чистой секреции на чистое поглощение. Поэтому он эффективен при диарее, вызванной повышенной секрецией.
(2) Фенилбутазон: см. ранее.
6. вяжуще-адсорбирующие средства, такие как кремний-углеродное серебро, эллагитин, субкарбонат висмута и т.д., могут быть использованы факультативно при воспалительной диарее. Все они должны приниматься внутрь по 0,6 г 3 раза в день.
7, опиаты Тормозят кишечные нервы, стимулируют секрецию, стимулируют действие адреналина, способствуют всасыванию, тормозят секрецию, моторику. Например, энкефалин, настойка опия.
3, слабительные средства
(a) принципы лечения запоров
1, лечение причины, избегать злоупотребления слабительными средствами.
2, при полной механической кишечной непроходимости, вызванной запором, в основном заключается в освобождении от непроходимости, голодании, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, запрете пероральных слабительных средств. При хронической неполной кишечной непроходимости используйте смазывающие слабительные средства, чтобы размягчить стул и сделать его более жидким, что способствует слабительному эффекту. В случае псевдокишечной непроходимости или ослабленной перистальтики кишечника следует стимулировать перистальтику кишечника, чтобы способствовать его опорожнению.
3. при привычных запорах следует сосредоточиться на выработке нормального кишечного рефлекса, выработке регулярных кишечных привычек, снижении порога опорожнения кишечника и не злоупотреблять слабительными средствами.
4. тем, кто склонен к фекальным затекам и испытывает трудности с дефекацией, следует давать слабительные средства для размягчения стула. Если образовалась фекальная импакция, следует ввести раствор цекальной жидкости, сделать клизму с мылом и водой, чтобы размягчить фекалии, и при необходимости с помощью перчаток выковырять твердую фекальную массу в прямой кишке.
5, пожилые пациенты с запорами злоупотребляют слишком большим количеством слабительных средств, некоторые из них легко вызывают недержание мочи. В этот момент не рекомендуется использовать чрезмерное количество противодиарейных средств, чтобы снова не вызвать запор. Следует прекратить прием препарата или выбрать слабительное, можно получить хорошие результаты.
(B) Терапевтическое использование
1.Контактные слабительные средства
(1) Фенолфталеин: после встречи со щелочной кишечной жидкостью образует растворимые соли, стимулирует слизистую оболочку толстой кишки и способствует перистальтике толстой кишки; он также блокирует всасывание кишечной жидкости и увеличивает диффузию воды и электролитов в полость кишечника, играя роль медленного диарейного эффекта. Принимать по 0,1-0,2 г перед сном, вызывая дефекацию через 8-10 ч. Около 15% фенолфталеина всасывается, большая его часть проходит энтерогепатическую циркуляцию, и его действие продолжается в течение 3-4 дней.
(2) Гликозиды антрахинона: такие как ревень, сенна, алоэ вера и т.д. После перорального приема ревеня (Rheumofficimale), сенны (Sennalenf) или алоэ вера они всасываются из тонкого кишечника, превращаются в организме в родопсин, а затем выделяются толстым кишечником. Ревень стимулирует толстую кишку и усиливает пропульсивную перистальтику, вызывая медленную диарею без болей в животе. Возьмите 3 г ревеня или 5 г листьев сенны и выпейте как чай, это может вызвать дефекацию через 6-8 часов.
(3) Касторовое масло: принимаемое перорально, оно гидролизуется липазой в верхней части тонкого кишечника в стимулирующую рицинолевую кислоту, которая способствует перистальтике кишечника, особенно тонкого. Он принимается внутрь по 20-30 мл и вызывает дефекацию через 2-6 часов. Это мощное слабительное средство, которое может вызвать временный запор после провоцирования диареи.
2.Волюметрические слабительные средства
(1) сульфат магния (Magnesium sulfate): для солевых слабительных. Сульфат магния не всасывается, в кишечнике поддерживается определенное осмотическое давление, поэтому в кишечнике задерживается большое количество воды, увеличивается объем, механически стимулируется перистальтика кишечника, вызывая диарею. Причина во времени дефекации и концентрации, после приема 5% 400 мл от 2 до 4 часов, что диарея, и 20% 100 мл нужно больше времени, поэтому следует пить больше воды.
(2) Маннитол — это полиоловый сахар. После перорального приема он не всасывается в желудочно-кишечном тракте. 5,07% водный раствор является изотоническим раствором, а пероральный прием гипертонического раствора маннитола повышает осмотическое давление в кишечнике, тем самым увеличивая объем и стимулируя перистальтику кишечника, вызывая водянистую диарею. После приема 100-250 мл 20% маннитола в течение 1 — 2 ч необходимо выпить 300-500 мл воды, что может усилить водянистую диарею. Применяется для очищения кишечника, при острых отравлениях, для профилактики печеночной комы у пациентов с печеночным склерозом, осложненным желудочно-кишечным кровотечением и т.д.
(3)Лаотулоза: Это синтетический дисахарид, который не гидролизуется дисахаридазой в кишечнике и разлагается на молочную и уксусную кислоту кишечными бактериями после попадания в толстую кишку, повышая осмотическое давление и достигая осмотического слабительного эффекта, см. лекарство от печеночной комы.
(4) открытая сельхозкультура: содержит сульфат магния, сорбитол и т.д.. После введения в прямую кишку стимулирует слизистую оболочку прямой кишки, вызывая рефлекс дефекации прямой кишки.
3. Слабительные средства
(1) Жидкий парафин: не всасывается в кишечнике, размягчает стул, делает его тоньше, смазывает стенки кишечника, чтобы стул легко выходил. Принимайте 15-30 мл внутрь перед сном или 10 мл 3 раза в день для отхождения жидкого стула.
(2) Арахисовое масло (масло арахиса): принимайте 100-200 мл арахисового масла перорально перед сном, на следующий день можно выпустить тонкий мягкий стул. Для людей с неполной кишечной непроходимостью, особенно когда необходимо провести бариевое исследование кишечника, обеспечьте ежедневную дефекацию после приема арахисового масла внутрь, а затем проведите бариевое исследование кишечника, и продолжайте использовать арахисовое масло после исследования, чтобы весь барий вышел.
IV. Лекарства от боли в животе
(a) Принципы лечения абдоминальной боли
1. если причина боли в животе неизвестна, осторожно используйте анальгетики, особенно наркотические, чтобы избежать маскировки состояния и отсрочки диагноза.
2. лечить причину и механизм боли в животе. Боль в животе при остром гастроэнтерите должна быть противовоспалительной, а при спазме кишечника — спазмолитической и обезболивающей. При острой кишечной непроходимости и перфорации следует применять голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, своевременное хирургическое вмешательство и активное противовоспалительное лечение. В случае абсцесса печени или острой застойной гепатомегалии следует уменьшить напряжение оболочки печени; в первом случае гной следует дренировать путем пункции, а во втором — использовать сердечные диуретики.
3. Коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений. Пациенты с острой болью в животе часто сопровождаются рвотой, диареей, высокой температурой и т.д. Потеря воды и соли должна быть восполнена; некоторым требуется экстренная операция, перед операцией необходимо скорректировать водно-электролитный баланс и провести поддерживающую терапию.
4. для пациентов с нехирургической абдоминальной болью, сопровождающейся очевидными психиатрическими факторами, помимо лечения исходного заболевания, при необходимости сочетать с суггестивной терапией и избегать анальгетиков во избежание привыкания.
(II) Терапевтические препараты
1. Антихолинергические препараты в основном используются при спазматических болях в животе при заболеваниях полых органов, таких как спазм кишечника и желчная колика.
(1) Скополамина бутилбромид: см. противорвотные препараты.
(2) Другие: например, 654-2, атропин, сульфаниламид и т.д.
2. антациды и кислотоподавляющие средства При язвенной болезни и эрозивном гастрите повышенная секреция кислоты может вызвать боль в эпигастральной области при стимуляции язвы и эрозивной поверхности, иногда боль бывает сильной. Антациды могут немедленно нейтрализовать кислоту желудка, а кислотоподавляющие препараты подавляют секрецию кислоты, тем самым уменьшая боль. К широко используемым антацидам относятся гель гидроксида алюминия, Гастродекс, Гастродекс и Гастродекс. Последние три антацида состоят из нескольких антацидных препаратов для усиления их действия и уменьшения побочных эффектов. Существует несколько типов кислотных ингибиторов.
(1) Антагонисты H2-рецепторов: обычно используются мекамилгуанидин (Циметидин), фуранидин (Ранитидин, Ранитидин). После перорального приема циметидин быстро всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки и достигает пиковой концентрации в крови через 60-90 мин, а период полувыведения составляет 2 ч. После приема 300 мг циметидина внутрь кислотоподавляющий эффект может сохраняться более 4 ч. Кислотоподавляющее действие фураниламида в 5-6 раз сильнее, чем у мекамилгуанидина. Меклизин может вызывать неврологические реакции вследствие действия препарата на H2-рецепторы в нервной ткани через гематоэнцефалический барьер. У небольшого числа пациентов он может вызвать повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Побочные эффекты фураниламида менее серьезны, чем у метформина.
(2) Антагонисты рецепторов гастрина: Проглумид имеет структуру, сходную с концевой структурой гастрина, и конкурирует за рецепторы гастрина на клетках стенки, тем самым подавляя секрецию желудочной кислоты, а также оказывая защитное действие на слизистую оболочку.
(3) Антагонисты холинергических рецепторов: антихолинергические препараты действуют на холинергические рецепторы на клетках стенки для подавления секреции желудочной кислоты; они также уменьшают секрецию желудочной кислоты через ингибирование блуждающего нерва; кроме того, они также могут снимать спазм гладкой мускулатуры для достижения обезболивания.
3. нитриты и блокаторы кальциевых каналов Нитроглицерин и Изосорбида динитрат. Эти препараты непосредственно расслабляют гладкую мускулатуру. Снимает спазм желчевыводящего сфинктера. Они действуют через 2-3 мин после перорального приема, нитроглицерин сохраняет свое действие в течение 30 мин, а при желчной колике может использоваться более 6 ч. Поскольку нитриты могут снижать давление нижнего пищеводного сфинктера, они могут уменьшить симптомы подавления пищей и боль в груди у пациентов с недержанием кардии после перорального приема.
Блокаторы кальциевых каналов блокируют входящий поток кальция и расслабляют гладкую мускулатуру, а также могут использоваться при болях, вызванных спазмом гладкой мускулатуры. В последние годы их используют при лечении недержания кардии. Через 10 мин после приема кардии внутрь давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается и достигает максимального эффекта через 1 — 2 ч (см. противодиарейные препараты).
Нитриты и блокаторы кальциевых каналов могут расширять кровеносные сосуды, после приема могут вызвать головную боль, головокружение.
4, сульфат магния (Magnesium sulfate) для солевых слабительных (см. ранее). Пероральный прием 33% сульфата магния 50 мл может стимулировать слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, рефлекторно расслабить нижний конец сфинктера Одди общего желчного протока, так что желчный пузырь сокращается, желчь опорожняется. При небольших камнях, вызванных желчной коликой, в сочетании с другими методами лечения можно добиться удаления камней и облегчения боли.
5.Анальгетики
(1) Морфин: он является агонистом опиоидных рецепторов и обладает мощным обезболивающим эффектом. Механизм его обезболивания заключается в связывании с соответствующими опиоидными рецепторами в центральной нервной системе, имитируя роль эндогенного антиноцицептивного вещества энкефалина и активируя антиноцицептивную систему организма. Морфин возбуждает гладкую мускулатуру и повышает тонус гладких мышц в желчных протоках, мочеточниках и бронхах. Поэтому при самостоятельном применении при желчной колике или почечной колике он может усилить спазм желчных протоков и мочеточников, поэтому его следует использовать в сочетании со спазмолитическими препаратами. Также используется при послеоперационной абдоминальной хирургии и травмах брюшной полости. Морфин метаболизируется в печени и выводится через почки. Запрещено применять при обструктивной болезни легких, тяжелых заболеваниях печени, чтобы не усугубить дыхательную недостаточность и печеночную недостаточность.
(2) Петидин (долантин): механизм его действия в основном такой же, как у морфина. Обезболивающий эффект слабее, чем у морфина (примерно от 1/8 до 1/10). В основном применяется при тяжелых висцеральных коликах, а также используется в сочетании с антихолинергическими препаратами. После введения 50-100 мг дульколакса обезболивающий эффект наступает через 10 мин, сохраняется в течение 2-4 ч, период полувыведения составляет 3 ч. Дульколакс также метаболизируется в печени.
6.Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Ascaris lumbricoides любит щелочь и ненавидит кислоту, и отступает при контакте с кислотой. Используется для лечения желчной колики. Через 2-3 дня после приема, после прекращения желчной колики, круглые черви изгоняются. Обратите внимание, что его следует с осторожностью применять у пациентов с язвенной болезнью.
V. Печеночная кома
(i) Принципы лечения печеночной комы См. главу 36.
(ii) терапевтические препараты
Этот класс препаратов соединяется с аммиаком и образует амины, тем самым уменьшая токсическое воздействие аммиака на мозг.
(1) Глутаминовая кислота 1 и ее натриевая, калиевая и кальциевая соли: снижение уровня аммиака в крови происходит за счет соединения с аммиаком с образованием глутамина. В зависимости от состояния можно давать либо глутамат натрия, либо глутамат калия в смеси 3:1 или 2:1. При низком содержании калия в крови используются соли калия; при дефиците кальция можно давать глутамат кальция. Добавьте 5-10 г витамина С в капельницу, чтобы предотвратить ощелачивание жидкости, что негативно сказывается на снижении уровня аммиака в крови. Обратите внимание, что глутамат не следует вводить слишком быстро. При циррозе с обширным образованием коллатерального кровообращения в портальной системе, у тех, кто имеет очевидные триггеры повышения уровня аммиака в крови, могут быть лучшие результаты по снижению уровня аммиака в крови и улучшению симптомов. При назначении препарата следует уделять внимание проверке pH и электролитов крови и функции почек.
(2) Аргинин (Аргинин): Один из путей аммиака — образование мочевины. В орнитиновом цикле образования мочевины аргинин используется вместе с аммиаком для получения мочевины и орнитина. Аргинин можно использовать для пациентов в печеночной коме с алкалозом, которым нельзя давать большое количество ионов натрия. Однако, поскольку активность аргиназы часто снижена у пациентов в печеночной коме, это влияет на ее эффективность в снижении уровня аммиака в крови. В то же время аргинин является препаратом соляной кислоты и склонен к гиперхлоремической ацидемии, поэтому при почечной недостаточности его следует применять с осторожностью.
2. Снижение количества препаратов, вырабатывающих аммиак в кишечнике
(1) Лактулоза: Поскольку в тонкой кишке нет фермента двойного сахара для гидролиза лактозы, после попадания в толстую кишку она разлагается бактериями на молочную и уксусную кислоты, что делает pH в кишке кислым, поэтому NH3 может легко превратиться в NH+4; в то же время, на поглощение NH3 в толстой кишке также влияет pH в кишке, когда pH ниже 5, слизистая толстой кишки больше не поглощает NH3, но также выделяет NH3 в кишку. Кроме того, производство молочной и уксусной кислоты повышает осмотическое давление в просвете кишечника, что приводит к осмотической диарее, которая особенно подходит для людей с запорами. Лактулозид 45 г/сут перорально в 3 разделенных дозах. Он может значительно улучшить симптомы у пациентов в печеночной коме. Если доза недостаточна, трудно добиться результатов. Он также может быть использован в качестве клизмы. Сообщалось, что 15% лактулоза 1000 мл, после 1 ч ректальной клизмы, может снизить концентрацию аммиака в крови и значительно улучшить состояние печеночной комы.
(2) Лактоза: дисахарид, у большинства людей отсутствует лактаза, поэтому она не переваривается и не всасывается, а ферментируется бактериями в толстой кишке с образованием молочной кислоты, муравьиной кислоты и т.д., аналогично механизму действия лактулозы, также может быть клизмой. Применение: 20% лактозы, по 100 мл каждый раз, 3 раза в день, принимать перорально.
(3) Уксус: уксус, разведенный в клизме, pH 4-5, может уменьшить производство и всасывание аммиака в кишечнике и снизить уровень аммиака в крови.
(4) Антибиотики: мочевина в крови попадает в кишечник и расщепляется кишечными бактериями до аммиака. Кроме того, бактерии также расщепляют белки для производства аммиака, особенно в случаях желудочно-кишечного кровотечения, вызывая значительное повышение уровня аммиака в крови. Поэтому ингибирование кишечных бактерий может снизить выработку аммиака. Неомицин, широко используемый антибиотик, может использоваться в сочетании с лактулозой для усиления ингибирования выработки аммиака, а также для повышения толерантности к пищевым белкам. Однако его не следует принимать в течение длительного периода времени, так как он может вызвать токсические реакции в почках и VIII мозговых нервах в результате всасывания. Также можно использовать аминобензилпенициллин, канамицин (меньше всасывается при пероральном приеме), баломицин или метотрексат.
(5) Лактаза сырая (Эпифермин, Биофермин): содержит молочнокислые палочки, которые могут разлагать сахара и производить молочную кислоту для повышения кислотности в кишечнике, подавлять размножение кишечных патогенных бактерий, препятствовать росту кишечной палочки и снижать производство аммиака. При употреблении обращайте внимание на срок годности, наличие достаточного количества живых лактобактерий, принимайте по 3-4 г, 3-4 раза в день, не следует сочетать с антибиотиками, антибактериальными препаратами, адсорбентами.
3. Антагонисты псевдонейротрансмиттеров
(1) Аминокислоты с разветвленной цепью 3H (BCAA,3H): группа аминокислот с разветвленной цепью включает лейцин, изолейцин и валин. Он подавляет и уменьшает поступление ароматических аминокислот (ААК) в мозг, подавляет и уменьшает выработку псевдонейротрансмиттеров, улучшает работу клеток мозга и позволяет пациентам проснуться. В то же время, BCAA может уменьшить распад белка в мышцах и печени, являясь источником мышечной энергии, а также восполнить недостающие в организме пациента незаменимые аминокислоты и способствовать анаболизму белка. Концентрация аминокислоты с разветвленной цепью 3H в три раза выше, чем у FO80 за рубежом. Внутривенное капельное введение 4,26% BCAA по 250 мл дважды в день может привести в сознание большинство пациентов с цирротической печеночной энцефалопатией. Однако он менее эффективен при тяжелых заболеваниях печени, и соотношение BCAA/AAA снова снижается после прекращения приема препарата.
(2) 14 аминокислот 800: В его состав входят 14 аминокислот (включая лейцин, изолейцин и валин) в соответствующих пропорциях. Он увеличивает соотношение BCAA/AAA, подавляет и снижает выработку псевдонейротрансмиттеров. Он может повысить содержание белка в плазме крови и снизить содержание небелкового азота и азота мочевины в плазме крови, что способствует пролиферации гепатоцитов и восстановлению функции печени. Для людей с цирротической печеночной комой, печеночной комой при гепатите и гипопротеинемией при печеночной недостаточности. 250 мл 14 аминокислот 800 на дозу с эквивалентным количеством 10% глюкозы дважды в день. Уменьшите вдвое после трезвости и употребляйте в течение 10-15 дней.
(3) Леводопа (L-допа): предшественник норадреналина и допамина, преодолевает гематоэнцефалический барьер и может оживить пациентов в печеночной коме. В обычное время белки гидролизуются до аминокислот в кишечнике, а затем очищаются под действием декарбоксилазы с образованием аминов, таких как фенилэтиламин и куламин, которые расщепляются в печени. Однако при печеночной недостаточности эти амины не могут быть расщеплены в печени и попадают в центральную нервную систему путем циркуляции в организме. После дигидроксилирования в β-положении боковой цепи образуется фенилэтаноламин или норэтиндрон, который является псевдо-нейротрансмиттером со структурой, сходной со структурой норэпинефрина и дофамина. Леводопа преобразуется в большое количество дофамина и норэпинефрина в центральной нервной системе, чтобы противостоять псевдотрансмиттеру и оживить пациента. Пиковая концентрация в крови достигается через 1 ч после перорального приема, а период полувыведения составляет 1-3 ч. Поскольку дофамин образуется в печени после всасывания, при тяжелых заболеваниях печени образование дофамина снижается, и леводопа попадает в центральную нервную систему для оказания вышеуказанных эффектов. Он может вызывать тошноту и рвоту из-за возбуждения хеморецепторной промоутерной зоны (ХТИ) в отсроченном мозге. Также может наблюдаться постуральная гипотензия.
4. Бромокриптин — это агонист дофамина, который специфически возбуждает дофаминовые рецепторы. Механизм его действия аналогичен механизму действия леводопы. Он эффективен при трудноизлечимой хронической печеночной энцефалопатии и не используется для лечения острой печеночной энцефалопатии.
VI. Желудочно-кишечное кровотечение
(a) Принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений
(ii) терапевтические препараты
1. гормон задней доли гипофиза Содержит вазопрессин и окситоцин. Оба являются пептидами, состоящими из 9 аминокислот с дисульфидными связями. Вазопрессин сужает висцеральные капилляры и мелкие артерии, уменьшая портальный кровоток и снижая портальное давление. В то же время прессин также сокращает гладкую мускулатуру пищевода и повышает давление нижнего пищеводного сфинктера. Поэтому прессин уменьшает приток крови к боковым ветвям желудочно-пищеводного тракта при варикозном кровотечении, достигая цели уменьшения кровотечения и остановки кровотечения. Эффект гормона задней доли гипофиза начинается через 3-5 мин после внутривенного введения и сохраняется в течение 20-30 мин. Большая часть прессина разрушается в печени и почках, поэтому его необходимо поддерживать. В случае экстренного кровотечения можно ввести 10 ЕД плюс 5% глюкозу 20-40 мл внутривенно и затем поддерживать капельно 0,1-0,3 ЕД/мин. Артериальная перфузия гормона задней доли гипофиза используется при артериальном кровотечении в дополнение к варикозному кровотечению. Однако это технически сложно, могут возникнуть осложнения, и этот метод не является предпочтительным. Поскольку прессин сужает коронарные артерии и вызывает ишемию миокарда, его следует применять с особой осторожностью у пожилых людей, особенно у пациентов с заболеванием коронарных артерий.
2. Вазодилататоры Нитроглицерин и сердечная боль непосредственно расширяют кровеносные сосуды, а сердечная боль является блокатором кальциевых каналов, вызывая расширение кровеносных сосудов. По мере расширения ветвей воротной вены и внутрипеченочных сосудов портальное давление снижается; в то же время, когда артериальное давление снижается, оно рефлекторно вызывает сокращение висцеральных артерий, еще больше уменьшая портальный кровоток и снижая портальное давление. В случае кровотечения из разорвавшейся варикозной вены пищевода, при сочетании с гормоном задней доли гипофиза, эффект гормона задней доли гипофиза в повышении кровяного давления и сужении коронарных артерий может быть нивелирован, и цель снижения портального давления и остановки кровотечения может быть достигнута. Эти препараты обычно не используются в одиночку, чтобы избежать расширения сосудов и снижения артериального давления.
3.Соматозатин (STT) может избирательно расширять висцеральные кровеносные сосуды, тем самым снижая портальное давление, его эффективность подобна эффективности гормона задней доли гипофиза, но влияние на коронарные артерии очень мало, период полуснижения составляет 1-4 мин. 50 мкг для первого раза, а затем 250-450 мкг/кг для поддержания. Ингибиторы роста могут применяться и при других причинах желудочно-кишечных кровотечений.
4. Метоклопрамид и домперидин — блокаторы дофаминовых рецепторов, которые используются в качестве вспомогательной терапии при варикозном кровотечении из пищевода из-за повышения давления нижнего пищеводного сфинктера и усиления блокады кровотока пищеводно-желудочного соединения. Он вводится внутримышечно по 10 мг на дозу каждые 6-8 часов. Домперидон выпускается в виде суппозитория, 60 мг/доза, вводимого в задний проход.
5. Антагонисты H2-рецепторов Эти препараты могут применяться при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, вызванных язвенной болезнью, стрессовыми язвами, рефлюкс-эзофагитом и т.д. Когда H2-рецепторы блокируются, секреция желудочной кислоты подавляется, тем самым уменьшая эрозии и язвенные поражения слизистой оболочки и контролируя кровотечение. При остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта препарат часто вводят внутривенно. Метациклин обычно используется в дозе 400 мг каждые 8 часов. В тяжелых случаях назначают 400 мг каждые 6 часов, а до 100 мг/ч можно вводить внутривенно. При стихании болезни дозу снижают и могут перейти на пероральный прием. Фураниламид — сильный кислотоподавляющий препарат с длительным действием, доза 50 мг каждые 8 ч, внутривенно медленно. Пероральная доза 150 мг каждые 12 часов. Losec обладает более сильным ингибирующим действием. От 1 до 2 раз в день по 20 мг перорально и внутривенно.
6. Вазоконстриктор Используется при желудочно-кишечных кровотечениях, вызванных эрозией и изъязвлением слизистой оболочки. Норэпинефрин возбуждает альфа-рецепторы и сужает мелкие артерии и вены. Он редко всасывается после перорального приема и быстро разрушается в кишечнике под воздействием щелочной кишечной жидкости. Его можно назначать перорально или путем введения в желудочный зонд для местного гемостаза при кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако, если в желудке находится большое количество крови, рекомендуется аспирировать ее перед введением препарата и привести препарат в контакт с кровоточащим очагом. В последние годы прямое введение или распыление эпинефрина в концентрации 1:10 000 на кровоточащие очаги при эндоскопии позволяет немедленно остановить кровотечение.
7. раствор Монселла (раствор Монселла) — это щелочной сульфат железа с молекулярной формулой Fe4(OH)2(SO4)5. Это мощное вяжущее средство, образующее коричнево-черную пленку на кровоточащих ранах, вызывая свертывание крови и достигая гемостаза; он также вызывает сокращение стенок желудка, усиливая гемостаз. Его можно использовать при стрессовых язвах, геморрагическом гастрите, язвенной болезни, кровотечениях после гастрэктомии и кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Раствор Менга не всасывается в желудочно-кишечном тракте, но обладает раздражающим желудочно-кишечным действием, вяжущим вкусом и сильной кислотностью. Его можно вводить через нос или с 4% бикарбонатом натрия для устранения дискомфорта.
8. Склеротерапия Эндоскопическая склеротерапия вен пищевода стала важным методом лечения. Склерозирующие вещества вводятся вокруг варикозных вен и в вены, вызывая коагуляцию и некроз, фиброзную гиперплазию, сдавливание вен, утолщение стенок и люминальную эмболизацию, блокируя приток крови к боковым ветвям желудка и пищевода и предотвращая повторное кровотечение. Обычно используются этоксисклерол (Aethoxysklerol), натриевая кислота масла печени трески (Sodmorrhuate) и др.