Лечение мочеточниковых камней
Варианты лечения
Современные варианты лечения камней мочеточников включают ESWL, уретерореноскопическую литотрипсию, лапароскопическую и открытую хирургию, литотрипсию и фармакологическое лечение (см. таблицу VII-9). Подавляющее большинство камней в мочеточниках можно удовлетворительно лечить с помощью ESWL и уретерореноскопической литотрипсии. Пациентам, не прошедшим минимально инвазивное лечение, часто требуется открытая операция для извлечения камня. Лапароскопическая операция является минимально инвазивной и может быть использована в качестве альтернативы открытой операции. Оба метода также могут быть использованы, когда ESWL и уретероскопическое лечение противопоказаны, например, когда камень расположен в проксимальном конце узкого сегмента мочеточника.
Продолжаются споры о том, что является более минимально инвазивным, ESWL или уретероскопическая литотрипсия, и существуют противоположные мнения в отношении каждого метода. Хотя вероятность повторного лечения при ESWL выше, чем при уретероскопии, его преимущество в том, что он является минимально инвазивным и не требует анестезии, и даже с добавлением различных вспомогательных средств ESWL остается минимально инвазивным методом лечения.
С другой стороны, в большинстве литературных источников уретероскопия рассматривается как «одномоментная» процедура, выполняемая под анестезией. В литературе сообщалось о ряде контролируемых исследований между уретероскопией и ESWL, но большинство из них были посвящены дистальным мочеточниковым калькулям. Хотя некоторые из этих выводов были подтверждены в литературе, меньшинство все еще считает, что ESWL следует предпочесть для лечения камней мочеточника из-за его минимально инвазивного характера.
В заключение можно сказать, что трудно определить, какой из этих двух подходов лучше. Для уролога выбор наиболее подходящего лечения для пациента зависит от его опыта, имеющегося оборудования и условий лечения.
Важно отметить, что с помощью пероральной литотрипсии можно растворить только чистые камни мочевой кислоты, но не те, которые содержат ураты аммония или натрия. При камнях, которые на рентгенограмме имеют тень низкой плотности, можно попробовать использовать ESWL с помощью мочеточникового катетера или двойной J-трубки. Камни мочевой кислоты можно литотрипсировать под тщательным наблюдением с местной инстилляцией щелочных препаратов, если катетер успешно достигает верхушки камня во время ретроградной интубации мочеточника для диагностики и дренажного лечения, что быстрее, чем пероральная литотрипсия.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL)
Большинство камней мочеточника можно удовлетворительно лечить с помощью литотрипсии in situ, с низкой частотой осложнений и побочных эффектов. Поскольку камни мочеточника часто относительно глубоко внедрены в просвет мочеточника, вокруг них нет жидкой среды, способствующей дроблению камней, и их труднее дробить, чем камни почек того же размера. В результате для лечения камней мочеточника методом ESWL обычно требуется более высокая энергия ударной волны и большее количество воздействий. При сложных камнях (больших размеров или плотно упакованных камнях) требуется сочетание ЭУВЛ и других малоинвазивных методов лечения (например, стентирование мочеточника или уретероскопическая литотрипсия).
Эффективность ESWL зависит от размера камня, степени инкапсуляции тканей и состава камня, при этом частота повторного лечения выше при больших, плотных камнях. При камнях верхних мочеточников диаметром ≤1 см предпочтительнее ESWL, а при камнях диаметром >1 см можно выбрать ESWL, уретероскопию (URS) и PNL; при камнях средних и нижних мочеточников можно использовать ESWL и URS.
Большинство камней мочеточников можно удовлетворительно лечить с помощью литотрипсии in situ, в то время как при некоторых камнях мочеточников может помочь установка мочеточникового стента, который пропускают через камень или оставляют под ним для литотрипсии in situ, или ретроградное проталкивание камня мочеточника в почечную лоханку перед литотрипсией.
Уретероскопическая литотрипсия
Лечение камней в мочеточниках претерпело фундаментальные изменения с момента внедрения уретероскопии в 1980-х годах. Использование новых жестких, полужестких и гибких уретероскопов малого диаметра, широкое сочетание нового оборудования для литотрипсии, такого как ультразвуковая литотрипсия, гидродинамическая литотрипсия, пневматическая баллистическая литотрипсия и лазерная литотрипсия, а также использование прямых уретероскопических корзин для литотрипсии значительно повысили процент успеха минимально инвазивного лечения камней мочеточника.
Выбор метода уретероскопического удаления камней или литотрипсии должен основываться на расположении, размере, составе (плотности) камня, сопутствующей инфекции, имеющихся инструментах и оборудовании, техническом уровне и клиническом опыте уролога, а также условиях и пожеланиях самого пациента.
(1) Показания
1) Камни нижних мочеточников.
2) Камни в среднем мочеточнике.
3) Камни в верхнем отделе мочеточника после неудачного ESWL.
4) «Каменная улица» после ESWL.
5) Камни, осложненные подозрением на уроэпителиальные опухоли.
6) Камни мочеточников при отрицательных рентгеновских снимках.
7) Внедренные камни с длительным временем пребывания и затрудненным ESWL.
(2) Противопоказания: (см. раздел о чрескожной нефролитотомии).
(3) Предоперационная подготовка: (см. раздел о чрескожной нефролитотомии).
(4) Методы работы
(1) В настоящее время используются три типа уретероскопов: жесткие, полужесткие и гибкие. Жесткие и полужесткие уретероскопы используются для литотрипсии и извлечения камней в среднем и нижнем отделах мочеточника, а мягкие уретероскопы в основном используются для литотрипсии и извлечения камней в среднем и верхнем отделах мочеточника, особенно в верхнем сегменте или камней в почках (см. раздел «Чрескожная нефролитотомия»).
2) Пациента укладывают в литотомическое положение, мочевой пузырь осматривают с помощью уретероскопа, затем вводят уретероскоп под руководством страховочного троса. Необходимость расширения просвета мочеточника зависит от толщины уретероскопа и размера просвета мочеточника. Как жесткие, так и полужесткие уретероскопы могут быть введены ретроградно в верхний отдел мочеточника под флюороскопическим наблюдением. Гибкий уретероскоп необходимо ввести в мочеточник с помощью оболочки уретероскопа 10-13F или безопасной направляющей, проведенной через коннектор (см. раздел «Чрескожная нефролитотомия»). Во время подхода давление и поток ирригационной жидкости регулируются с помощью шприца или насоса для перфузии жидкости для поддержания четкого обзора процедуры.
(3) При камнях в средней или верхней части мочеточника, камнях в ППЖ или более крупных фрагментах камня для предотвращения или уменьшения соскальзывания камня обратно в почечную лоханку или чашечки можно использовать следующие методы: (1) давление ирригационной жидкости должно быть сведено к минимуму; (2) отрегулируйте положение, например, положение «голова высоко» и «ноги внизу»; (3) уменьшите энергию и частоту литотрипсии; (4) используйте литотрипсическую корзину для фиксации камня перед литотрипсией; (5) литотрипсия начинается с края стороны камня и старайтесь (5) Начните с края камня и попытайтесь разбить камень на части, оставляя прилежащую к мочеточнику сторону камня для окончательной литотрипсии.
4) После визуализации камня с помощью уретероскопии, камень дробят на кусочки менее 3 мм с помощью оборудования для литотрипсии (лазер, пневмобаллистика, ультразвук, жидкое электричество и т.д.). Небольшие камни и фрагменты диаметром ≤5 мм также можно удалить с помощью литотриптера или литотриптора.
5) Послеоперационная установка двойной J-образной трубки: Вопрос о необходимости установки двойной J-образной трубки после уретероскопической литотрипсии является спорным. Рекомендуется устанавливать двойную J-образную трубку в следующих случаях: (1) крупные внедренные камни (>1 см); (2) значительный отек или кровотечение слизистой мочеточника; (3) травма или перфорация мочеточника; (4) образование полипов; (5) стеноз мочеточника с (без) одновременной стенотомией мочеточника; (6) крупные камни со значительной нагрузкой фрагментов после литотрипсии, требующие послеоперационного удаления камней; (7) неполная литотрипсия или неудача литотрипсии, требующая послеоперационного лечения; (7) неполная литотрипсия или неудача литотрипсии, требующая послеоперационного лечения. (vii) неполная литотрипсия или неудача литотрипсии, требующая послеоперационного лечения ESWL; (viii) значительная инфекция верхних мочевых путей. Двойная J-образная трубка обычно устанавливается на 1-2 недели или на 4-6 недель, если одновременно проводится эндоуретеральная стриктура.
(6) Осложнения и их лечение: Частота осложнений значительно связана с используемым оборудованием, техническим уровнем оператора и состоянием самого пациента. По данным современной литературы, частота осложнений составляет от 5% до 9%, при этом более серьезные осложнения встречаются с частотой от 0,6% до 1%.
a. Последние осложнения и их лечение: ① инфекция: применяйте чувствительные антибиотики для активного противоинфекционного лечения; ② подслизистая травма: установите двойную трубку J стента для дренирования на 1-2 недели; ③ ложный проход: установите двойную трубку J стента для дренирования на 4-6 недель; ④ перфорация: одно из основных острых осложнений, при небольшой перфорации можно установить двойную трубку J стента для дренирования на 2-4 недели, если перфорация серьезная, необходимо хирургическое вмешательство (анастомоз конец-в-конец мочеточника и т.д.). ⑤ Авульсия слизистой оболочки мочеточника: одно из самых серьезных острых осложнений, которое должно быть активно хирургически восстановлено (аутологичная трансплантация почки, уретероцистный анастомоз или илеальный замещающий мочеточник и т.д.).
b. Долгосрочные осложнения и их лечение: Стриктура мочеточника — одно из основных долгосрочных осложнений, частота которого составляет от 0,6% до 1%. Травма слизистой оболочки мочеточника, образование псевдоканала или перфорация, импрессия камня в мочеточнике с образованием полипа, а также повторные ЭВЛ, приводящие к разрушению слизистой оболочки мочеточника, являются основными факторами риска стриктуры мочеточника. Долгосрочные осложнения и их лечение следующие: (i) стеноз мочеточника: эндотомия стеноза мочеточника или анастомоз конца в конец стенотического сегмента; (ii) закупорка мочеточника: анастомоз конца в конец стенотического сегмента или реимплантация мочевого пузыря; (iii) рефлюкс мочеточника: легкая степень: наблюдение; тяжелая степень: реимплантация мочевого пузыря.
Перкутанная нефролитотомия .
Открытая операция и лапароскопическое лечение камней мочеточника Открытая операция применяется только в тех случаях, когда ESWL и уретероскопическая литотрипсия и экстракция камней не дали результатов. Кроме того, открытая операция может быть использована в случаях, когда уретероскопическое извлечение камней или ESWL противопоказаны. Задняя лапароскопическая уретеротомия может быть использована в качестве альтернативы открытой операции.
Литотрипсия.
Поэтапное хирургическое лечение двусторонних камней. С обновлением оборудования для экстракорпоральной литотрипсии и эндолитотрипсии и достижениями в области малоинвазивных урологических методик одновременное малоинвазивное хирургическое лечение двусторонних камней верхних мочевых путей возможно у некоторых пациентов с хорошим общим состоянием и относительно легким удалением камней.
Принципы лечения двусторонних камней верхних мочевых путей: ① Двусторонние камни мочеточников, если общая функция почек в норме или в компенсаторной фазе почечной недостаточности и значение креатинина крови.