Предисловие
Интервенционная пульмонология (ИП) — это быстро развивающаяся область, достигшая зрелости в последние годы. Интервенционная пульмонология всегда была направлена на диагностику и лечение распространенных заболеваний дыхательных путей и плевры, будь то лечение злокачественных патологий дыхательных путей или доброкачественных сложных патологий дыхательных путей, и как гибкие, так и жесткие бронхоскопы позволяют записывать процедуру в режиме реального времени. Кроме того, все большее распространение получают достижения в области диагностических методов, таких как выпуклый и радиальный EBUS (трансбронхоскопический ультразвук).
Перешагнув технологический порог, многие новые изобретения и методики переходят в клинику и становятся рутинными в клинической практике. В данном обзоре будут описаны достижения в области интервенционной пульмонологии, включая новые методы лечения старых заболеваний, последние технологические изобретения и устоявшиеся аспекты области интервенционной пульмонологии.
Диагностика поражений проксимального средостения и подвздошной области и стадирование рака легкого с помощью EBUS-TBNA
С момента своего появления в 1990-х годах EBUS в сочетании с (TBNA) стал основным клиническим инструментом для определения стадии рака легкого. До появления EBUS обычную ТБНК (кТБНК) можно было выполнить только путем пункции увеличенных лимфатических узлов, расположенных вблизи средостения и на холме. Хотя уже давно существовали доказательства того, что с помощью кТБНК можно точно диагностировать и классифицировать злокачественные и незлокачественные новообразования, данные свидетельствуют о том, что лишь немногие врачи действительно используют этот метод для пункции хиларных и медиастинальных лимфатических узлов.
Появление в 2004 году специального изгибающегося трахеоскопа EBUS и радиального ультразвукового зонда, который можно было провести через рабочий канал трахеоскопа, сделало реальностью ТБНК увеличенных медиастинальных и хиларных лимфатических узлов в режиме реального времени (рис. 1).
С тех пор EBUS-TBNA стала безопасным, эффективным и минимально инвазивным средством стадирования рака легких. EBUS-TBNA считается равной медиастиноскопии или способна превзойти ее в плане стадирования заболевания и доступа к образцам тканей. Кроме того, он продолжает демонстрировать преимущества при получении образцов ткани рака легких для иммуногистохимического исследования и молекулярного типирования, что особенно важно сегодня, когда все больше внимания уделяется молекулярно-типологической терапии.
Рисунок 1 Пункция правого подколенного лимфатического узла с помощью EBUS-TBNA
Оба EBUS-бронхоскопа первого поколения имели косое поле зрения 35 градусов, что затрудняло манипуляции в дыхательных путях. Недавно представленный бронхоскоп EBUS (Fujifilm, Япония, EB 530) имеет поле зрения 120 градусов и наклон 10 градусов, что дает оператору поле зрения, близкое к 0 градусов, сравнимое с полем зрения обычного бронхоскопа (рис. 2).
Рис. 2. Система Fujifilm EBUS-TBNA A Слева: изображение EBUS Справа: линза белого света с наклоном 10 градусов, выдвигающая пункционную иглу B EBUS с водяным пузырем C с выдвинутой пункционной иглой
Потенциальное преимущество этих функций заключается в том, что они позволяют оператору обследовать пациента так же, как если бы он использовал обычный бронхоскоп. Кроме того, этот EBUS-бронхоскоп имеет изгиб в 35 градусов на переднем конце, что позволяет обнаружить верхнюю долю рядом с главным бронхом. Преимущество этого «гибридного» трахеоскопа в том, что он позволяет оператору проводить EBUS на более широком диапазоне дыхательных путей во время исследования.
Лечение паренхимальных поражений легких и раннего рака легких, которые не подходят для хирургического лечения
Периферические узелки легких (PPN) часто обнаруживаются при рентгенографии грудной клетки и КТ-исследовании, что может стать проблемой для клиницистов. Национальное скрининговое исследование рака легких показало, что КТ-сканирование значительно снижает смертность пациентов и выявляет ППН у 24% прошедших скрининг. Этот исторический вывод был принят профилактическим агентством США, которое рекомендует низкодозное КТ-сканирование всем пациентам с факторами риска.
Во время бронхоскопии использование 1D или 2D флюороскопии для оценки ППН было затруднено точной локализацией и имело низкую частоту обнаружения поражений в периферической трети легкого. С появлением ультратонкой бронхоскопии и навигационной бронхоскопии повысилась частота успешной локализации и диагностики ППН. Электронная и визуальная навигационная бронхоскопия (EVNB) появилась в 2005 году, была одобрена FDA в 2008 году и в настоящее время все чаще используется для оценки ППН (рис. 3).
Рисунок 3. A: Навигационная система Broncus LungPoint и КТ-реконструкция бронхов; B: Навигационная система Veran и КТ-реконструкция бронхов C Электронная навигационная система
Помимо биопсии и диагностики периферических поражений, EVNB также используется для размещения маркеров во время стереотаксической радиотерапии (SRBT) и для наведения во время эндобронхиальной каутеризации у пациентов, которые не могут быть подвергнуты хирургическому лечению.
Основным ограничением для использования SRBT является то, что местоположение поражения изменяется при дыхании пациента, что преодолевается с помощью таких методов, как респираторная регистрация, отслеживание опухоли в реальном времени, абдоминальная компрессия и локализация базовых маркеров. Техника базовой локализации предполагает установку металлической катушки или небольшого стержня из золота в целевое место через торакоцентез или трахеоскопию (рис. 4).
Рисунок 4 Локатор золотых катушек и стержневых маркеров
Радиотерапия под EVNB-наведением является безопасным, менее инвазивным, эффективным и выполнимым методом для пациентов с ранней стадией или неоперабельным раком легкого. Смещение маркера происходит у 10%-30% пациентов, использующих стержневые маркеры, поэтому платиновые катушки стали новым маркером локализации вместо золотых шариков.
Шредер и др. сравнили платиновые катушки с золотыми шариками и обнаружили, что вероятность смещения у первых составляет 1%, а у вторых — 13%. Нет данных, подтверждающих, какой из этих двух маркеров лучше для проведения СРБТ. Новый маркер включает в себя золотую бусину и ниобий-титановую спираль (рис. 5), однако нет экспериментального подтверждения того, что этот модифицированный маркер снижает частоту смещения.
Рис. 5 Новое устройство позиционирования A Помещение маркера в катетер B Выдвижение части маркера для регулировки C Полное освобождение маркера D Новый маркер
Катетерная брахитерапия показала хорошие результаты при лечении злокачественных образований в дыхательных путях. Сообщается об использовании EVNB-направленной брахитерапии для лечения периферических поражений, а Хармс и др. недавно сообщили об использовании EVNB-направленной брахитерапии для лечения пациента с немелкоклеточным раком легкого правой верхней доли (NSCLC), который был потерян для операции.
Позже, в 2008 году, Беккер и др. сообщили об использовании EVNB-направленной брахитерапии у 18 пациентов с раком легкого, у которых были утрачены показания к хирургическому лечению. Из них девять достигли полной ремиссии с минимальными побочными эффектами. Однако с тех пор об этой технике не сообщалось, и для ее оценки по-прежнему необходимы крупные проспективные исследования.
Радиочастотная абляция (РЧА) использует низкочастотные (460C480 кГц), длинные волны для генерации тепла, которое вызывает коагуляцию и некроз тканей. Первоначально РЧА использовалась для лечения подкожных поражений, однако РЧА столь же эффективна при лечении злокачественных поражений дыхательных путей, но при этом отмечается высокая частота побочных эффектов, таких как боль, гемоторакс, пневмоторакс и реактивный плеврит.
Недостатки РЧА заключаются в том, что при коагуляции локализованной ткани могут быть затронуты окружающие ткани и может произойти некроз, а катетер необходимо неоднократно удалять во время процедуры. Сообщается, что использование катетера для РЧА с внутренним охлаждением, направляемого с помощью КТ, было успешным в лечении 10 пациентов с I стадией NSCLC, которые были потеряны для операции, все без осложнений. Комбинация EVNB и трахеоскопической РЧА может быть использована для лечения пациентов с периферическими заболеваниями легких, которые были потеряны для операции или чья болезнь прогрессировала даже при периферической радиотерапии.
Эндотрахеобронхиальная визуализация внутрилегочных или паренхимальных поражений легких
Наибольший интерес в диагностике злокачественных и незлокачественных поражений дыхательных путей и паренхимы легких представляют достижения в области трансбронхоскопической визуализации. Последние достижения в этой области включают использование различных длин световых волн для визуализации, а также получение различных изображений на основе различий в отражающих свойствах сосудов опухоли, злокачественных и незлокачественных поражений.
Это привело к различным техническим достижениям, и последние данные свидетельствуют о том, что эти методы могут быть использованы для скрининга предраковых образований у пациентов с высоким риском их развития. Хотя эти методы позволяют получать прямые изображения, они ограничены применением только в крупных дыхательных путях. Новые методы трансбронхоскопической визуализации позволяют нам визуализировать изменения в альвеолах и даже в фундальной мембране и соединительной ткани.
Оптическая декогерентная томография (ОКТ) — это неинвазивный метод визуализации высокого разрешения, позволяющий быстро получить изображения поперечного сечения дыхательных путей на расстоянии 2-3 мм (рис. 6). Подобно ультразвуку, но с использованием световых, а не звуковых волн для получения изображений, ОКТ использует интерферометрию с низкой когерентностью, которая использует преимущества различных свойств световых волн, отраженных тканями в инфракрасном спектре, где отраженный свет интерферирует друг с другом, образуя фиксированный рисунок, который и отображается на снимке.
Рисунок 6 Уровень поперечного сечения бронхиальных труб, выявленный с помощью ОКТ
ОКТ-катетер позволяет визуализировать бронхиальное дерево в реальном времени in vivo через рабочий канал изгибаемого бронхоскопа. Последние достижения в области ОКТ также включают так называемую полярно-чувствительную ОКТ (PS-OCT), которая использует преимущества различных задержек в проникновении световых волн через различные ткани и таким образом реагирует на различные оптические полярности дыхательных путей и паренхимы легких. и паренхимы легких, получая цветные изображения.
Эти различные оптические характеристики полярности могут создавать более тонкий сигнал, позволяя различать сплошные, полые и фиброзные структуры. Первые отчеты об использовании ОКТ были посвящены оценке внутрилегочных поражений, затем последовали последующие отчеты об использовании ОКТ для оценки нормальной паренхимы легких, аномального развития дыхательных путей, карциномы in situ, внеполостных доброкачественных поражений и инвазивных злокачественных поражений.
Лазерная конфокальная сканирующая флуоресцентная микроэндоскопия (CFM) использует лазер для возбуждения введенного флуоресцентного агента, а затем передает полученное изображение in vivo через луч (рис. 7). В 2007 году Thiberville и др. впервые сообщили об использовании CFM для скрининга рака легких у 29 пациентов высокого риска. Затем в 2009 году было проведено когортное исследование 41 здорового пациента, включая 17 курящих. Сообщалось, что микроскопически курильщики ведут себя иначе, чем некурящие, и у них отсутствуют макрофаги.
Рисунок 7 Флуоресцентное конфокальное микробронхоскопическое изображение курильщиков in vivo A Альвеолы, содержащие большое количество ситуационных клеток B Альвеолярный проток C Стенка альвеолы, с небольшими везикулами, видимыми в стенке и в отверстии D Тонкий вид стенки альвеолы на изображении
Лейн и др. сравнили гистопатологию образцов биопсии легких, полученных при КФМ и трансбронхоскопии. Они использовали CFM для оценки NSCLC в дыхательных путях, а также сопутствующих нарушений выравнивания слизистой оболочки, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного отложения белка, амиодарон-индуцированной болезни легких и ХОБЛ.
Кроме того, повторные обследования пациентов после трансплантации легких, каждый раз при использовании CFM, приводят к хорошей оценке качества. Ограничения этой клинически применимой методики заключаются в том, что результаты носят описательный характер, и до настоящего времени не проводилось крупномасштабных исследований, использующих ее в диагностических целях.
Эндоцитоскопия (Olympus, Токио, Япония) — это новая техника, которая появилась недавно и позволяет визуализировать на слизистом и даже клеточном уровне in vivo. Рассматриваемые клетки поверхности слизистой оболочки могут быть увеличены в 1400 раз с помощью зеркала, направляющего свет.
Первоначально эта техника использовалась при гастроскопии, затем последовали исследования с применением цитоэндоскопии для подтверждения диагноза NSCLC и выявления доброкачественных, злокачественных и атипичных пролиферативных поражений в дыхательных путях. Эти сообщения показывают большой потенциал этого мощного инструмента для выявления доброкачественных и злокачественных образований.
Трансбронхоскопическая криотерапия поражений и криозондовая диагностика
Криотерапия является безопасным и эффективным методом лечения доброкачественной и злокачественной обструкции центральных дыхательных путей (ЦДП). Система криотерапии состоит из источника газа и криотерапевтического катетера (рис. 8) и основана на принципе, что быстрая декомпрессия рабочего криогенного газа (CO2 или NO) быстро охлаждает зонд до -89 градусов. Многократное замораживание и оттаивание приводит к разрушению тканей.
Рис. 8 Сравнение криозонда (слева) и обычных биопсийных щипцов (справа)
Помимо лечения САО, криотерапия также идеально подходит для удаления слизистых пробок, сгустков крови и других инородных тел из бронхиальных труб. Недавно были исследованы методы криобиопсии. Трансбронхоскопическая криобиопсия (CPBx) может использоваться для оценки интерстициальных заболеваний легких, пересаженных легких и для диагностики периферических легочных узелков.
Babiak и др. в 2009 году сообщили об использовании CPBx при биопсии у 41 пациента с интерстициальным заболеванием легких и сравнили ее с обычной трансбронхоскопической биопсией легких (FTBBx).
В 2013 году Yarmus et al. впервые провели сравнительное исследование использования CPBx и FTBBx для забора материала после трансплантации легких (рис. 9).
В данном исследовании CPBx продемонстрировала свою безопасность и эффективность, не только получая более крупные образцы легочной ткани, но и не отличаясь от FTBBx в плане таких осложнений, как пневмоторакс и кровотечение.
Рисунок 9 Замороженная биопсия легкого пациента во время трансплантации легкого A. Сравнение размеров ткани, полученной при обычной ТБЛБ (слева) и замороженной биопсии; B. Сдавление ткани и кровоизлияние, видимые при световой микроскопии обычной ТБЛБ; C. Лучшие результаты замороженной биопсии легкого при световой микроскопии
В одной из недавних работ сообщалось об использовании CPBx для забора образцов периферических ППН под контролем EBUS. В этом технико-экономическом исследовании трубка с EBUS-наведением сначала устанавливалась над очагом поражения, а затем извлекалась с помощью CPBx и FTBBx соответственно. В предыдущей литературе сообщалось, что частота положительных результатов биопсии при EBUS-наведении составляет 74,2%.
В данном исследовании 31 пациент был отобран с использованием обоих методов, из них у 19 пациентов диагноз был поставлен с использованием обоих методов, а у 4 пациентов диагноз был поставлен только с помощью CPBx. Хотя современные данные свидетельствуют о том, что CPBx лучше, чем обычная биопсия легких, все еще существует необходимость в большом сравнительном исследовании для подтверждения ее превосходства.
Новые эндобронхиальные стенты для трансбронхоскопической установки в легких
Дыхательные стенты в основном используются для лечения стенозов центральных дыхательных путей, вызванных внешним давлением. FDA предупреждает, что металлические стенты без покрытия следует использовать только в крайнем случае при лечении доброкачественных стенозов дыхательных путей из-за их способности стимулировать пролиферацию эпителия, образование гранулемы, а также риска перелома стента и сложности его удаления.
Рис. 10 A. Кладированный стент: слева: in vitro; справа: in vivo; B. Силиконовый стент: слева: in vitro; справа: in vivo
Металлические стенты могут быть установлены с помощью изгибаемого или жесткого бронхоскопа, в то время как силиконовые стенты могут быть установлены только через жесткий бронхоскоп. Стенты эффективны при лечении стеноза центральных дыхательных путей и в настоящее время используются в сочетании с радиотерапевтическими бусами для лечения злокачественного эндотрахеального стеноза. В 2011 году Lischke et al. сообщили об эффективности и безопасности использования биодеградируемых стентов у пяти пациентов со стенозом дыхательных путей после трансплантации легкого.
Zhu и др. успешно использовали биорезорбируемые стенты с лекарственным покрытием в кроличьей модели повреждения слизистой оболочки и стеноза дыхательных путей, а в 2013 году CAO и др. хирургически установили химиотерапевтические стенты с лекарственным покрытием в 15 моделях белых кроликов. Мониторинг показал стабильную концентрацию препарата в дыхательных путях и очень низкую концентрацию препарата в крови. Эта предварительная работа открывает захватывающие перспективы для лечения доброкачественных и злокачественных стенозов дыхательных путей, однако для развития необходимы дальнейшие исследования на животных и клинические испытания.
Трансбронхоскопическое выполнение уменьшения объема легких (BLVR)
У пациентов с эмфиземой преимущественно верхней доли со сниженной толерантностью к физической нагрузке плановая операция по уменьшению объема легких может улучшить качество жизни и продлить выживание. Хотя отдельные пациенты могут получить пользу от этой процедуры, периоперационные осложнения, особенно смертность в 5,2% в течение 90 дней после операции, ограничивают широкое применение этой процедуры.
Это привело к необходимости разработки минимально инвазивных подходов, позволяющих достичь аналогичных результатов. В настоящее время существует несколько методов трансбронхоскопического уменьшения объема легких (BLVR), которые были одобрены FDA. К ним относятся однонаправленная установка клапана, термическая абляция и лигирование долей/сегментов биокатушки.
Трансбронхоскопическая установка заслонок дыхательных путей при эмфиземе
Существует два типа однонаправленных клапанов. клапан Zephyr (ZEBV) (рис. 11) — это вторичное устройство с нитиноловым каркасом и силиконовым внешним утконосом, которое создает меньшее сопротивление дыхательных путей, чем предыдущие стенты. в 2012 году Herth et al. сообщили об установке клапанов Zephyr у пациентов с прогрессирующей эмфиземой. Пациенты с интактными межлобулярными щелями, отобранные для установки клапана Zephyr по результатам КТ, продемонстрировали значительное улучшение FEV1 через 6 и 12 месяцев после процедуры по сравнению с группой с лекарственным контролем.
Рисунок 11 Однонаправленный клапан Zephyr
Осложнения при лечении с использованием клапана Zephyr не отличались от контрольной группы, однако наблюдалась тенденция к увеличению частоты пневмоторакса. Эндобронхиальный клапан ((IBV, Spiration Inc., Redmond, WA, USA) представляет собой зонтикообразный однонаправленный клапан (рис. 12) с внутренним каркасом из никель-титанового сплава и полимерной мембраной, которая позволяет секреции и газу выходить и перекрывать дистальные дыхательные пути.
Рисунок 12 Спиральный однонаправленный клапан
В проспективном исследовании, проведенном Sterman et al. в 2010 году на 91 пациенте с преимущественно эмфиземой верхней доли и обструкцией, IBV был установлен с обеих сторон, и после процедуры наблюдалось значительное улучшение показателей SGRQ по сравнению с исходным уровнем, с соответствующим увеличением объема в нелеченной доле. Наиболее распространенным осложнением был пневмоторакс, и один пациент умер от напряженного пневмоторакса через 4 дня после установки клапана.
Последующее многоцентровое исследование, проведенное в 2012 году, также показало, что оценка по шкале SGRQ у большинства пациентов после установки IBV улучшилась более чем на 4 балла по сравнению с контрольной группой, а в непротезированной доле наблюдалось увеличение объема. Различий в осложнениях по сравнению с контрольной группой не было. Следует отметить, что не было никакой разницы между двумя лоскутами с точки зрения улучшения показателей дистанции 6-минутной ходьбы и баллов по шкале SGRQ.
Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности обоих клапанов и того, как их лучше использовать у пациентов с прогрессирующей эмфиземой. В настоящее время проводятся крупные многоцентровые исследования обоих типов клапанов.
Самой большой проблемой при BLVR является вентиляция межлобулярного шунтирования. В исследовании Emphysema palliatioN Trial было установлено, что у пациентов с интактными межлопаточными щелями результаты использования клапана были лучше, чем у пациентов с неполными щелями. Это привело к дальнейшим исследованиям интерлобарной шунтирующей вентиляции BLVR и эндоскопическому измерению катетера шунтирующей вентиляции (Рисунок 13) (ChartisTM, Pulmonx Inc., Neuchatel, Швейцария).
Рисунок 13 Система Chartis: A. Устройство системы; B. Отображение воздушного потока и давления до установки баллона; C. Снижение воздушного потока после установки баллона
Herth et al. изучили систему Chartis и обнаружили, что она на 75% точно предсказывает реакцию пациента на клапан. Пациенты с хорошими результатами прогнозирования имели больший ателектаз целевой доли и более высокий FEV1 после установки клапана, чем пациенты с плохими результатами прогнозирования. В настоящее время проводится крупное рандомизированное контролируемое исследование, в котором используются система Chartis System и клапан Zephyr.
Лечение эмфиземы с помощью трансбронхоскопической термопаровой абляции
Трансбронхоскопическая термопаровая абляция (BTVA, InterVapor, Uptake Medical, Сиэтл, штат Вашингтон, США) — это новая методика, которая использует горячий пар или тепловой поток воздуха для создания необратимого воспаления и фиброза в легочной ткани пациентов с эмфиземой. Снелл и др. впервые опубликовали работу об одностороннем лечении 11 пациентов с неоднородной эмфиземой с использованием низкоэнергетической (5 кал/г легочной ткани) процедуры BTVA.
Они сообщили о значительном улучшении как диффузионной функции СО, так и оценки по шкале SGRQ после лечения. Осложнения лечения включали острые обострения ХОБЛ и бактериальную пневмонию. В последующем отчете о 44 пациентах с эмфиземой верхней доли, которым проводилась BTVA в одном легком, было показано значительное улучшение показателей дистанции 6-минутной ходьбы и баллов по шкале mMRC после лечения. Профиль безопасности был сопоставим с результатами предыдущих исследований.
Gompelmann и др. провели высокоэнергетическую (10 кал/г легочной ткани) BTVA верхней доли у 44 пациентов с подтвержденной КТ тяжелой неоднородной эмфиземой, чтобы уточнить связь между целостностью межлобулярных щелей и BTVA, и обнаружили значительное улучшение показателей FEV1, FVC, RV, баллов mMRC, баллов SGRQ и дистанции 6-минутной ходьбы при 6-месячном наблюдении. Наблюдалось значительное улучшение показателей FEV1, FVC, RV, баллов по шкале mMRC, баллов по шкале SGRQ и дистанции 6-минутной ходьбы.
Кроме того, наличие или отсутствие интактной межлобулярной щели не оказывало никакого или минимального влияния на эффективность лечения BTVA. При наблюдении в течение одного года эти показатели по-прежнему демонстрировали значительное улучшение по сравнению с исходным уровнем, хотя они были ниже, чем в 6 месяцев.
Анализ подгрупп пациентов в зависимости от степени эмфиземы и классификации GOLD (классы 3 и 4) по-прежнему давал сходные результаты. У 23 пациентов было 39 более серьезных осложнений, в основном острых эпизодов ХОБЛ. Один пациент умер от конечной стадии болезни легких после 67 дней лечения, а другой умер от осложнений после торакальной операции после 350 дней лечения.
Установка клапана при послеоперационной утечке воздуха
Частота возникновения стойкой утечки воздуха или бронхоплевральной фистулы (БПФ) после лобэктомии у пациентов с раком легкого составляет 2-12%. Это обычно требует повторной операции и имеет высокий уровень смертности. Хотя FDA первоначально официально не одобрило ни один из методов BLVR-лоскутов, их успех в лечении послеоперационной БПФ привел к одобрению FDA. В конечном итоге это привело к тому, что FDA одобрило данную методику для использования у пациентов с соответствующими показаниями.
В литературе также сообщалось, что клапан может использоваться в качестве переходного метода лечения БПФ, возникающего до трансплантации легких, хотя это также выходит за рамки области его применения. Эффективность клапана для герметизации БПФ является многообещающей, поскольку это минимально инвазивный метод, и клапан может быть удален после роста фистулы.
Операция имеет множество осложнений, чаще всего это кашель клапана и обструктивная пневмония после окклюзии. Однако во время установки и удаления клапана не было зарегистрировано серьезных осложнений или смертей пациентов. В настоящее время проводится спонсируемое компанией исследование для оценки эффективности IBV при БПФ любой причины.
Лечение астмы с помощью бронхиальной термопластики
Лечение астмы уже давно подразумевает использование лекарств для ее контроля. Хотя медикаментозное лечение обычно играет большую роль, пациентам приходится все чаще принимать лекарства для достижения полного контроля. Бронхиальная термопластика (БТ) — это новая методика, использующая термическую абляцию для лечения астмы (рис. 14).
Рисунок 14 Катетер Alair BT
BT впервые был использован в 2006 году в большом рандомизированном двойном слепом исследовании с контролем симуляции для проверки его безопасности и эффективности. В исследовании Asthma Intervention Study-2 288 пациентов с тяжелой неконтролируемой, но стабильной астмой, которые в течение длительного времени ингалировали высокие дозы ИКС и ЛАБА, были рандомизированы в группу БТ и контрольную группу. В группе БТ проводилось 3 процедуры с интервалом в 3 недели, а в контрольной группе — то же самое, но без БТ.
Пациенты наблюдались через 3 недели, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Пациенты в группе БТ имели статистически значимое улучшение показателей качества жизни при астме (AQLQ) по сравнению с контрольной группой, однако статистически значимое улучшение на 0,5 балла от исходного уровня наблюдалось и в симулированной группе. пациенты в группе БТ имели значительно лучшее количество тяжелых обострений, посещений кабинета неотложной помощи и дней, пропущенных на работе из-за астмы, чем в контрольной группе.
При сравнении двух групп не было разницы в показателях FEV1, потребности в экстренной медикаментозной помощи и пиковой утренней скорости потока. В обеих группах во время лечения наблюдался респираторный дистресс, причем в группе БТ этот показатель был несколько выше. Осложнения этого лечения, как правило, были незначительными или несерьезными, только у 3,1% пациентов в группе БТ и 1,5% пациентов в группе аналогов возникли осложнения, которые можно было определить как серьезные. Осложнения включали обострения астмы, инфекции верхних дыхательных путей, пневмонию, длинные сегменты легких и кровохарканье, все из которых могли быть устранены традиционным лечением.
Основная критика исследования Asthma Intervention Study-2 заключается в том, что в него включались только пациенты с FEV1 > 60% и исключались пациенты с более чем 3 госпитализациями по поводу астмы, инфекциями нижних дыхательных путей в течение года или более чем 4 таблетками пероральных гормонов в день. 2 года и 5 лет наблюдения на сегодняшний день показали, что Между двумя группами не было различий в количестве обострений, неблагоприятных респираторных событий, потребности в неотложной медицинской помощи или стабильности FEV1 после приема ингаляционных бронхолитиков.
Несмотря на одобрение методики FDA, БТ все еще сталкивается с препятствиями в клинической практике, такими как отсутствие покрытия и низкая степень принятия и восприятия пациентами с тяжелой астмой. Прежде чем рекомендовать БТ в руководствах, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить ее краткосрочную и долгосрочную безопасность и выяснить, каким пациентам эта технология принесет наибольшую пользу.
Для лечения злокачественных плевральных выпотов
Достижения в лечении злокачественных плевральных выпотов (ЗПВ) сосредоточились на туннельных плевральных катетерах (ТПК), чтобы изучить, имеет ли этот метод значение для облегчения одышки, сокращения количества дней пребывания в больнице (ДПБ), улучшения качества жизни (КЖ) и экономической эффективности лечения. Устройство состоит из перфорированного катетера 15 калибра и дренажного баллона (рис. 15), который закапывается под кожу для снижения риска инфицирования.
Рисунок 15 Туннельный грудной катетер A Pleurx B Rocket
Эта процедура может быть проведена амбулаторно для большинства пациентов. Все большее число пациентов со злокачественными плевральными выпотами подвергаются паллиативному лечению с применением ТПХ. Многие исследователи, желающие применить более минимально инвазивный подход к лечению злокачественных плевральных выпотов, присоединились к изучению TPC.
В исследовании MPE было показано, что TPC является эффективным и безопасным по сравнению с традиционной хирургией и химической фиксацией плевральной полости. Вероятность спонтанной плевральной фиксации при использовании TPC составляла 40-60%, а количество дней пребывания в больнице — 5 дней, по сравнению с 92% процентом успеха и средней продолжительностью пребывания 1,79 дня при быстрой плевральной фиксации с использованием талька.
Hunt et al. ретроспективно проанализировали 109 пациентов с симптоматическими злокачественными плевральными выпотами и сравнили применение торакоскопической тальковой плевральной фиксации с ТПК и обнаружили, что пациенты с ТПК имели более короткое время пребывания в больнице и реже нуждались в вмешательстве.
Freeman и др. сообщили, что пациенты с ТПК имели меньше дней в больнице, более короткое время до бессимптомного состояния и меньше операционных осложнений, чем пациенты с торакоскопической тальковой фиксацией плевры. Два проспективных исследования также показали, что использование ТПК по сравнению с использованием тальковой фиксации методом гомогенизации или распыления значительно сократило продолжительность пребывания в стационаре, улучшило одышку, повысило качество жизни и снизило вероятность необходимости пункционного лечения у пациентов с МПП.
Puri et al. опубликовали исследование экономической эффективности лечения МПП, в котором сравнивались повторный торакоцентез у постели больного, ТПК, гомогенизация у постели больного с тальком и спрей с тальком. Они сообщили, что TPC является наименее дорогостоящим и наиболее эффективным средством для пациентов с ожидаемой выживаемостью менее 3 месяцев. Для пациентов с более длительной ожидаемой выживаемостью (12 месяцев) повторный прикроватный торакоцентез был наиболее экономически эффективным инструментом.
Сабур и коллеги первыми опубликовали статью, в которой специально изучалось качество жизни пациентов с МРЭ, получавших лечение с помощью ТПК. Они сообщили, что TPC значительно улучшил качество жизни пациентов, состояние здоровья и одышку по сравнению с исходным уровнем на 2-недельном контроле после лечения. Учитывая 45%-ную смертность среди пациентов, включенных в программу, не было выявлено статистически значимой разницы при сравнении улучшения состояния здоровья на 14-й неделе.
Лечение поражений плевральной полости с помощью эндоскопической торакоскопии
Однопортовая эндоскопическая торакоскопия используется в интервенционной пульмонологии для диагностики и лечения поражений плевральной полости. Эндоскопическая торакоскопия постепенно заменяет плевральную биопсию как инструмент диагностики злокачественных и инфекционных поражений плевры, лечения пневмоторакса, распыления талька для фиксации плевры, а также ведения МПП и осложненных парапневмонических выпотов и скоплений гноя. В заключение следует отметить, что между полужесткой и жесткой люмпэктомией больше нет разницы с точки зрения диагностической точности, за исключением меньшего объема, который необходимо взять.
Для лечения пневмоторакса
Пациенты со спонтанным пневмотораксом (СПП), у которых наблюдается постоянная утечка воздуха или рецидивирующий пневмоторакс, могут быть вылечены с помощью полужесткого эндоскопического распыления талька для иммобилизации плевральной полости, что имеет 93% процент успеха и является более экономически эффективным, чем традиционные методы. Однако традиционный метод хирургической фиксации плевральной полости механически или с помощью талька, поддерживаемый односторонней вентиляцией, остается «золотым стандартом» лечения ПСП.
В одном исследовании Noppen и др. использовали флуоресцентный торакоскоп для изучения легочной ткани у пациентов с пневмотораксом и нормального контроля при белом свете и под флуоресценцией, и обнаружили, что легкие пациентов с ПСП не имели отклонений при белом свете, но большие альвеолы разного размера были видны при флуоресценции, что позволяет предположить, что разрыв этих альвеол может быть ответственен за рецидив последующего пневмоторакса.
Для лечения пневмоторакса
В США и Великобритании хирургическое вмешательство выбирают, когда медикаментозное лечение парапневмонических выпотов или пневмоторакса неэффективно. 3 нерандомизированных, несравнительных исследования показали, что использование медицинской торакоскопии при плевральных выпотах имеет высокий процент успеха при небольшом количестве осложнений. Эти исследования показывают, что медицинская торакоскопия может быть использована для лечения плевральных выпотов, но необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования, прежде чем этот метод будет широко рекомендован.
Стандарты и обучение персонала в интервенционной пульмонологии
Подспециальность интервенционной пульмонологии (ИП) быстро развивается благодаря последним стремительным достижениям в области диагностических и терапевтических методов. Чем больше развивается технология, тем сложнее становятся операции, и тем больше требуется технического и эксплуатационного опыта. Для того чтобы овладеть этими методами, необходимо обучение специалистов по интервенционной пульмонологии. Одно исследование показало, что подготовка квалифицированного специалиста по ИС была более обширной и часто превышала рекомендации ACCP и ATS/ERS.
В 2010 году интервенционная пульмонология была официально включена в программы подготовки ординаторов, а Американское общество эндоскопии и интервенционной пульмонологии разработало соответствующую программу обучения, чтобы расширить практический опыт стажеров по ИС.
Последующее исследование показало, что стажеры, прошедшие обучение по программе IP, имели значительно более высокие средние баллы по оперативным показателям, чем врачи общей респираторной и реанимационной практики. Интервенционная пульмонология стала новой субклинической специальностью для респираторных врачей, и в свете этих результатов в 2013 году был введен стандартный тест для профессиональной аккредитации врачей ИС.
Заключение
Развитие интервенционной пульмонологии за последние пять лет было поразительным. Этому способствовали все более совершенные методы и сопутствующие варианты лечения. Многие заболевания, которые, как считалось ранее, можно было лечить только с помощью лекарств и хирургии, теперь можно лечить с помощью ИС, что предлагает пациентам более широкий спектр вариантов лечения.
Хотя многие IP-технологии подают большие надежды, существует необходимость в проведении проспективных рандомизированных контролируемых исследований для подтверждения их безопасности и клинической эффективности. Эти появляющиеся новые технологии предъявляют повышенные требования к фундаменту и опыту врачей. По мере развития этой субдисциплины в будущем потребуется стандартизированное обучение и повышение квалификации практиков.
Комментарий эксперта
По мере развития ИС и появления новых технологий меняется парадигма лечения заболеваний. Заболевания, которые, как считалось раньше, можно было лечить только с помощью лекарств и общей хирургии, теперь можно лечить более минимально инвазивными методами. Поскольку новые технологии продолжают появляться, практикующие специалисты ИС и соответствующие команды должны работать в более тесном сотрудничестве и больше учиться, чтобы иметь возможность предоставлять пациентам наилучшее обслуживание.
По своей природе ИС является промежуточной дисциплиной между медициной и хирургией. Такая позиция позволяет врачам ИС лучше взаимодействовать со специалистами всех специальностей, а ИС способствует достижениям в лечении торакальных заболеваний для максимальной пользы пациентов.
5-летняя перспектива
ИС — это развивающаяся и зрелая область, в которой появляются новые методы, новые применения старых методов и более продвинутые методы, требующие более специализированной подготовки. В ближайшие 5 лет мы можем ожидать достижений в следующих областях: лечение астмы и ХОБЛ, лечение первичных и распространенных метастатических опухолей, а также лечение интерстициальных заболеваний легких.
1. сам бронхоскоп будет продолжать улучшать свою эргономику, повышать качество ультразвуковых изображений, увеличивать микроскопическую визуализацию терминальных альвеол, а также трансмуральную визуализацию.
2. дальнейшее совершенствование навигационных технологий позволит не только улучшить диагностику небольших периферических узлов, но и обеспечить точную термическую абляцию для пациентов, потерянных для операции.
Криохирургия будет использоваться для биопсии и лечения паренхимальных поражений легких, а криобиопсия будет превосходить обычную ТБЛБ при эксцентрических поражениях и интерстициальных заболеваниях легких.
4. трансбронхиальная декомпрессия легких станет такой же рутиной, как бронхиальная термопластика в лечении гетерогенной эмфиземы верхней доли и рефрактерной астмы.
5. ТПК станет основой паллиативной помощи пациентам с МРС.
6. ИС станет официальной субклинической специальностью и будет аккредитована соответствующим образом.