Спрос на омоложение кожи лица стимулирует широкий спектр технологических достижений в области традиционного и современного лифтинга лица и других сопутствующих омолаживающих процедур, мягких тканевых наполнителей (филлеров) и инъекций ботулотоксина (Botulinum Toxin Injection), лазерной шлифовки кожи, радиочастотного скитаинга. Лазерная шлифовка кожи, радиочастотная подтяжка кожи, химический пилинг и дермабразия стремительно развиваются, но ни одна из них не обладает всеми возможностями. Ни один из них не обладает всеми необходимыми характеристиками. Важно понять и оценить преимущества, недостатки и достижения каждой методики омоложения, чтобы правильно сориентировать кандидата в выборе.
История процедур по омоложению лица начинается с истории хирургического удаления морщин, которая берет свое начало 2500 лет назад в Египте и Индии. В 1901 году немецкие врачи провели первую современную подтяжку лица, просто удалив излишки кожи без разделения тканей. После Второй мировой войны подтяжка лица эволюционировала от удаления избытков кожи с подкожной клетчаткой к поверхностному фасциальному шовному подвешиванию, а в 1974 году Скоог представил знаковый метод субфасциального разделения лица и шеи. Поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS) [1]. За последние 30 лет появилось много новых изобретений и усовершенствований в области объема, разрезов и уровней разделения, основанных на традиционной подтяжке лица SMAS, и в результате возникло много споров, общая история и классификация которых выглядит следующим образом.
Традиционная поверхностная миотендиновая система SMAS-лифтинг
Традиционный SMAS-лифтинг обычно включает в себя освобождение, подтягивание и репозиционирование кожи шейно-лицевой области и репозиционирование SMAS/широкой шейной мышцы как единого целого. Степень разреза и освобождения кожи варьируется от человека к человеку. Что касается разреза, Kridel рекомендует делать как можно более короткий разрез, поворачивая горизонтально вдоль переднего края ушной раковины, к височной области, и задний разрез уха вдоль ушного ногтя; что касается степени освобождения подкожной клетчатки, Thomas Baker рекомендует рассекать латеральные 2/3 скулового отростка, доходя на несколько сантиметров вперед до латеральной носогубной складки, чтобы облегчить подъем медиальной скуловой кожи путем вращения СМАС; рассечение под СМАС переднезадним способом Достигнув передней границы околоушной железы, лоскут подтягивается в задне-верхнем направлении, а избыток SMAS в задне-верхнем направлении фиксируется к сосцевидному отростку височной кости [1].
Глубокие и составные подтяжки лица
В ответ на вышеупомянутые недостатки традиционной подтяжки лица, которая не акцентировала внимание на коррекции опущения скуловой жировой площадки, Hamra (1986) предложил глубокую подтяжку лица, включающую скуловую жировую площадку, широкую яремную мышцу и кожу, которая была усовершенствована в 1992 году и названа композитной подтяжкой лица: лоскут из композитной ткани с кровоснабжением из лицевой артерии, медиальной подмышечной артерии и инфраорбитальной артерии, включая круговую мышцу глаза, поднимается с глубокой стороны SMAS для формирования В проспективном исследовании Kamer [3] среди 100 пациентов, перенесших глубокую подтяжку лица, 97% были удовлетворены результатами процедуры. 167 пациентов, перенесших комплексную подтяжку лица, о которой сообщил Hamra [2], имели одну гематому, которую пришлось аспирировать, и не имели осложнений, связанных с повреждением лицевого нерва.
Эндоскопическое сокращение морщин
Поскольку все больше и больше молодых людей стремятся к процедурам омоложения лица, появление эндоскопического сокращения морщин удовлетворило спрос на менее инвазивные процедуры, уменьшение периоперационных и послеоперационных осложнений, естественный внешний вид и более длительный период поддержания. Опрос Американского общества пластических хирургов (ASPS) показал, что около половины хирургов предпочитают выполнять подтяжку бровей через корональный разрез, который считается более предпочтительным, чем эндоскопическая процедура для поднятия бровей и уменьшения морщин на лбу и хмурых линий, и чем старше хирург, тем больше он предпочитает корональный разрез. Однако, благодаря усовершенствованию техники фиксации, Dayan (2004) провел строгое ретроспективное исследование и пришел к выводу, что сравнение корональной и эндоскопической подтяжек бровей в течение одного года не выявило существенной разницы в степени подтяжки бровей, при этом форма и положение бровей оставались одинаковыми после пятого года после удаления коронального разреза.
Подтяжка лица с малыми разрезами
Параллельно с развитием эндоскопического уменьшения морщин велся поиск менее инвазивных, быстрее восстанавливающихся и с меньшим количеством осложнений подтяжек лица с малыми разрезами, которые не требуют сложного инструментария, уменьшают или исключают необходимость ретроаурикулярного разреза, уменьшают анатомическую протяженность лоскута и могут быть выполнены под местной анестезией или местной анестезией + седация, что является привлекательным.
Серрейторные (анкерные) шовные подвески
В последнее время большое внимание уделяется использованию колючих или анкерных подвесных швов, которые можно проводить через мягкие ткани для достижения более подтянутого лица. Швы вводятся из-под кожи и перед выходом проходят на глубину около 1-2 см в подкожно-жировой слой. Верхний конец плотно приподнимается до нужного положения, концы швов обрезаются и закапываются в кожу. Самый длительный срок наблюдения составил 2,5 года с хорошими результатами. Избыточная коррекция и локальные впадины на коже могут исчезнуть сами по себе. Его можно сочетать с открытым подходом. Другие подобные швы, например, шов для контурирования лица, одобренный FDA в 2005 году; также Eremia
[10] (2006) сообщили об узловых якорных рассасывающихся подвесных швах (PDS или Maxon), большинство из которых показали дряблость при наблюдении в течение 6-12 месяцев; в качестве первоначального исследования, риск обнажения шва, смещения подвески и асимметрии — все это чревато осложнениями, и есть также больше опасений относительно их долгосрочной эффективности.
Из вышеупомянутой эволюции омоложения лица следует, что хирургия продвинулась в направлении стремления к достижению полного результата, но также означает более сложный и более инвазивный метод, и в последние годы многочисленные, менее инвазивные и минимально инвазивные методы лечения бросили вызов тенденции к этому хирургическому методу. Prado [12], ретроспективное исследование 82 пациентов в возрасте от 42 до 55 лет, показало отсутствие разницы между результатами 1-месячного и 2-летнего наблюдения у половины пациентов, которым проводилась традиционная процедура SMAS, и другой половины пациентов, которым проводился MACS-лифтинг. В обоих случаях дряблость кожи шеи и челюсти была воспроизведена в половине случаев через 2 года после операции. Аналогичные результаты были получены в более контролируемых исследованиях суспензии и обычного сокращения морщин на пол-лица, что говорит о неизбежности новых исследований, посвященных минимально инвазивным процедурам.
Нехирургические методы уменьшения морщин
Омоложение лица — все более важная тема в области косметической хирургии, и традиционное сокращение морщин уже не является сольным актом, а дополнено рядом прелюдий и аккомпанементов. Отсутствие роста литературы, посвященной традиционным процедурам удаления морщин и эндоскопическому удалению морщин, тем более актуально для развития нехирургических методов удаления морщин. Это связано с тем, что старение кожи лица включает не только смещение дряблости тканей и образование кожных морщин, но и сочетание потери объема, текстуры кожи, изменения цвета и расширения сосудов. Поэтому в дополнение к использованию хирургии для достижения подтяжки кожи и репозиционирования тканевого (жирового) наполнения, омоложение лица также включает нехирургические процедуры, такие как химический пилинг, физическая шлифовка, мягкие тканевые наполнители, инъекции ботулотоксина и радиочастотный лазер, направленные на фотостарение, потерю объема и провисание кожи, динамические и статические морщины на поверхности кожи, соответственно, причем области лазера, радиочастоты и плазмы являются одними из наиболее быстро развивающихся [ 13]. В случае с радиочастотами, например, постоянно предпринимались попытки найти лучший баланс между эффективностью и риском, от монобиполярных радиочастот прошлого до тройных радиочастот, и от ранних неинвазивных электродов до новейших инвазивных малоинвазивных электродов [14]. С точки зрения направления развития, радиочастотные процедуры для глубоких морщин и дряблости кожи, фракционный лазер и фракционная радиочастота для текстуры кожи и статических тонких линий, а также плазменное омоложение кожи для старения кожи — это новое направление в процессе безоперационного омоложения. Хотя некоторые виды лечения еще не настолько эффективны, как инъекционное сокращение морщин, и тем более не заменяют хирургическое сокращение морщин, стремительное развитие технологий неизбежно привело к тому, что такие методы лечения имеют все более широкий спектр показаний. Как динамично распознавать и оценивать, научно подходить к показаниям для различных методов лечения и более правильно и объективно обслуживать пациента, заставило пластических и эстетических хирургов сбавить обороты и стать более вовлеченными и внимательными к навыкам и достижениям в полном спектре нехирургических методов омоложения.
Помимо необходимости постоянного обучения и практики, а также глубокого понимания динамичного развития технологий, при принятии решения о том, какое именно лечение подходит конкретному кандидату, необходимо учитывать целый ряд факторов: собирать подробный анамнез, анализировать основные причины беспокойства по поводу внешности, изучать и учитывать анатомические факторы, связанные со старением лица, оценивать степень и расположение дряблости, состояние кожи и мягких тканей, уровень вовлечения тканей в провисание, объем мягких тканей лица,… глубокий контур костной ткани, предыдущий рост рубцов, пол и индивидуальность. Исходя из этого, можно начинать рассматривать варианты лечения, а детали лечения следует обсуждать с самим кандидатом, информируя его о результатах опыта улучшения в каждой области после процедуры [15].
Концепция лечения омоложения лица также развивается, например, помимо репозиционирования обвисших тканей, улучшения контура мягких тканей лица с помощью инъекций жира и улучшения чрезмерно увеличенных скул с помощью остеотомии, можно субъективно и объективно оценить определенную степень омоложения. Поэтому лечение будет и дальше обогащаться и включать в себя широкий спектр процедур по омоложению лица.
Органичное сочетание и баланс концепций и показаний, методик и оборудования, функции и эстетики, времени обслуживания и времени восстановления, продолжает развиваться и достигать результатов, которые ранее были недостижимы. Полное понимание лечения омоложения лица должно основываться не только на всестороннем понимании хирургических и нехирургических методов, но и включать в себя глубокое понимание научных, художественных и социальных факторов деятельности практикующего врача. Однако в конечном итоге анализ результатов хорошо спланированных проспективных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, приведет нас к однозначному консенсусу.