Психогенная боль не должна игнорироваться Психогенная боль — это хроническая боль, не имеющая органической причины или не имеющая достаточных органических причин для ее объяснения. Типичными симптомами являются хроническая головная боль, постоянная боль в пояснице, атипичная лицевая боль, а также абдоминальная или тазовая боль неизвестной этиологии. В большинстве случаев эти симптомы обусловлены органическими патологическими изменениями, однако данные клинической оценки свидетельствуют о том, что во многих случаях на интенсивность боли и степень дисфункции влияют прежде всего психологические нарушения. Диагностика Диагностика может быть облегчена, если пациент с хронической болью обладает следующими характеристиками. 1. твердая уверенность в том, что боль вызвана физическим заболеванием, бесконечный поиск физического диагноза и лечения, отказ от психологических или социальных объяснений и помощи. 2. пациент получил множество медицинских и хирургических процедур, которые не дали реального эффекта, но часто приводили к наркотической зависимости. 3. зависимость от врача, требование от него взять на себя ответственность за излечение, но отказ от попыток адаптироваться к воздействию на него боли. 4. потакание роли больного, в итоге вызывающее скуку и неприятие окружающих, приводящее к отчуждению от толпы. 5. отсутствие социальных навыков, нереалистичные ожидания от многих вещей или страх неудачи при принятии роли здорового человека. Диагностические критерии: основным проявлением является боль в одной или нескольких анатомических областях, причем боль достаточно сильная, чтобы потребовать клинического внимания. 1, Боль вызывает значительную депрессию и снижение работоспособности в социальной, рабочей или других важных сферах. 2, Психологические факторы играют важную роль в возникновении, выраженности, ухудшении или сохранении боли. 3, Симптомы функционального дефицита не являются преднамеренной симуляцией. Лечение Лечение психогенной боли должно основываться на психотерапии, которая должна дополняться медикаментозным лечением в случаях тяжелых психологических расстройств, таких как тревога, депрессия, ипохондрические состояния. I. Психотерапия Общепринятыми клиническими методами являются: 1. поведенческая и когнитивная терапия, поведенческая терапия, включающая оперантное обусловливание, релаксационный тренинг, биологическую обратную связь, когнитивную терапию, такую как отвлечение внимания, воображение, переопределение; 2. гипнотерапия и прозрение. Поведенческая терапия. Теоретическая основа оперантного обусловливания заключается в том, что любое оперантное и практическое поведение является реакцией на окружающую среду. Целью лечения является уменьшение зависимости пациента от лекарств, снижение функционального спада, связанного с хронической болью, подкрепление позитивного или здорового поведения и устранение деструктивного поведения, закрепляющего боль (например, жалоб на боль и нежелания проходить реабилитацию). Затем врач должен принять меры (например, игнорировать болезненное поведение пациента, хвалить и поощрять позитивное поведение). Такой подход эффективен для повышения уровня функционирования пациента и снижения использования лекарственных средств. Многие пациенты испытывают повторяющиеся приступы боли из-за глубинных физиологических процессов, которые часто вызываются стрессовыми факторами. Если таким пациентам удается контролировать стресс или физиологический процесс, вызывающий боль, то частота и выраженность боли могут быть эффективно снижены. Хорошим примером может служить головная боль, при которой, согласно классической теории, расширение сосудов головного мозга вызывает мигрень, а постоянное сокращение мышц головы, шеи и плеч — головную боль напряжения. Стрессоры же могут вызывать эти физиологические процессы через вегетативную нервную систему или мышечно-миеломную систему. Терапия биологической обратной связью более эффективна для снятия головной боли напряжения, в то время как релаксационный тренинг более эффективен при мигрени. Когнитивная терапия. Когнитивная терапия проводится путем выявления и коррекции искаженных установок, убеждений и ожиданий пациента с тем, чтобы он испытывал меньше боли. Ее терапевтическая цель состоит, во-первых, в том, чтобы пациент осознал факторы, усиливающие или ослабляющие боль, а во-вторых, в том, чтобы мотивировать его на соответствующую корректировку своего поведения. Переключение внимания: эта техника используется для снижения внимания к дискомфорту путем концентрации на не вызывающем боли стимуле в условиях непосредственного контакта. Эта техника лучше всего работает при слабой и умеренной острой боли, а умеренную постоянную боль можно снять, сосредоточившись на каком-либо занятии, например, просмотре фильма или чтении книги. Воображение: Этот прием используется для снижения внимания к неприятным ощущениям путем создания в сознании образов, не связанных с болью. Она во многом схожа с техникой отвлечения внимания, но главное отличие заключается в том, что воображение основано на воображении пациента, а не на объектах или событиях, присутствующих в окружающей среде, поэтому оно доступно в тот момент, когда пациенту это необходимо, без необходимости полагаться на окружающую обстановку. Образное мышление более эффективно для снятия слабой и умеренной боли. Переопределение боли: пациент применяет воображаемые или реальные мысли о болевых ощущениях, чтобы заменить мысли о том, что ему угрожают или причиняют боль. Терапевты могут помочь пациентам переопределить болевые ощущения различными способами, что может быть эффективно для пациентов с сильной болью. Гипноз. Исследования показали, что гипноз снимает острую боль, причем облегчение боли наиболее выражено у более внушаемых пациентов, а его эффективность сопоставима с эффективностью когнитивной терапии. При хронической боли гипноз оказывает действие, сходное с плацебо. Во-вторых, стимулирующая терапия Клинически используются следующие методы. 1, трансдермальная электростимулирующая терапия (ТЭНС): электрод помещается вблизи места боли, обеспечивая слабую электростимуляцию. В основном используется для снятия острой мышечной или послеоперационной боли, эффективность лечения несомненна; 2. Акупунктура: с помощью миллиперцентрифужных игл в определенный участок кожи, мягко вращаясь, производится стимуляция, эффективность лечения несомненна. В-третьих, медикаментозная терапия В связи с появлением целого ряда новых по терапевтической эффективности и побочным эффектам малых антидепрессантов тревожных препаратов, когда мы не уверены, но сильно подозреваем у пациента боли по кардиальной причине, можно применять антидепрессанты тревожных препаратов для диагностического лечения. Анксиолитики напряжения и седативно-гипнотические средства. Основу терапии составляют бензодиазепины (БДЗ), оказывающие анксиолитический эффект в малых дозах и седативно-гипнотический эффект в больших дозах.БДЗ обладают лекарственной устойчивостью и реакциями отмены. Лекарственная устойчивость проявляется в основном в виде снижения терапевтического эффекта через несколько недель применения, необходимости корректировки дозы или смены вида препарата для достижения первоначального эффекта, причем часто наблюдается перекрестная устойчивость между препаратами. Поэтому с клинической точки зрения не рекомендуется длительно принимать один и тот же препарат, при необходимости следует уменьшить дозировку, сменить или прервать прием лекарства. Для лечения абстинентных реакций применяют метод медленного снижения дозы препарата, либо выбирают БДЗ короткого действия (эзопиклон, триазолам, алпразолам, мидазолам) для замены БДЗ длительного действия (клоназепам, диазепам), либо проводят пробный прием бета-блокатора пропранолола. Антидепрессанты. Принципами лечения антидепрессантами являются в основном четкая диагностика, всесторонний учет симптоматических особенностей пациента, индивидуализированное и рациональное применение препаратов; постепенное увеличение дозы, использование наименьшей эффективной дозы, чтобы свести побочные эффекты к минимуму и улучшить комплаентность к препарату; небольшие дозы неэффективных препаратов, в зависимости от побочных эффектов и переносимости, увеличивать до полного объема (верхней границы эффективности препарата) и при достаточно длительном курсе лечения (> 4-6 недель); при неэффективности препарата можно рассмотреть вопрос о смене препарата (другой подобный или другого класса с другим механизмом действия). При неэффективности рассмотреть вопрос о смене препарата (на другой препарат того же класса или другого класса с другим механизмом действия). По возможности следует использовать один препарат в течение достаточного объема и продолжительности лечения. Комбинирование двух и более антидепрессантов, как правило, не рекомендуется.