Глухота — это общий термин для обозначения различных степеней потери слуха. Глухота может быть вызвана поражением звукопередающих структур наружного и среднего уха, органов звуковосприятия внутреннего уха или любой части слухового нервного пути. Распространенность глухоты высока: по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число людей с нарушениями слуха в мире составляло 42 миллиона в 1985 году, 120 миллионов в 1995 году и увеличилось до 250 миллионов в 2001 году. В Китае, по оценкам, около 27 миллионов людей с нарушениями слуха являются инвалидами, занимая первое место в общем числе инвалидов. Правильная и ранняя диагностика, а также лечение нарушений слуха очень важны для улучшения качества жизни пациентов.
Глухоту можно разделить на органическую глухоту и функциональную глухоту, а органическую глухоту можно разделить на кондуктивную глухоту, сенсоневральную глухоту и смешанную глухоту. Кондуктивная тугоухость — это потеря слуха, вызванная невозможностью передачи звуковых волн во внутреннее ухо из-за поражения наружного уха, среднего уха или евстахиевой трубы, а также отосклероза костной капсулы вагуса. Сенсоневральная глухота — это общий термин для обозначения потери слуха, вызванной поражением внутреннего уха, улиткового нерва, слухового пути ствола мозга и слухового центра; среди них сенсоневральная глухота, вызванная поражением слуховых рецепторов улитки, называется сенсоневральной глухотой, также известной как кохлеарная глухота.
глухота); потеря слуха вследствие поражения слухового нерва и центральных слуховых путей называется ретрокохлеарной глухотой. Функциональная глухота означает отсутствие органических поражений слуховой системы, при этом пациент жалуется на невозможность услышать звук, в то время как объективно наблюдаемый слух нормальный. Ниже приводится краткое описание того, как с помощью аудиометрических методов провести общее определение места глухоты.
Методы тестирования слуховой функции делятся на субъективные и объективные методы тестирования. К субъективным методам тестирования относятся: тест с таблицей, тест с вилкой, пороговый слух на чистый тон с надпороговым функциональным тестом, речевая аудиометрия и т.д., которые регистрируются на основе субъективных суждений испытуемого о сигналах стимула, также известны как поведенческая аудиометрия. В некоторых случаях (умственная отсталость, псевдоглухота и т.д.) результаты не полностью отражают реальный уровень слуховой функции субъекта. К объективным методам тестирования относятся: тестирование акустической проводимости, аудиометрия электрического ответа, тестирование отоакустической эмиссии и др. Результаты относительно объективны и надежны, но их частотные характеристики невысоки. Отечественные судебные, трудовые и инвалидные экспертизы в основном используют субъективное наблюдение за слухом.
Тест с вилкой является широко используемым и простым методом исследования слуха в отологии. Он относительно легко и быстро диагностирует характер глухоты и в настоящее время является одним из самых старых методов исследования слуха. Вилку помещают рядом с исследуемым ухом, в сосцевидной области или во лбу, и измеряют соответственно слух воздушной и костной проводимости. Время между двумя ушами, между воздушной и костной проводимостью, между нормальным и больным ухом, когда слышен звук вилки, сравнивается, чтобы оценить степень потери слуха в больном ухе и определить характер глухоты.
Тест на порог слышимости чистого тона, часто называемый электроаудиометрией, является субъективным тестом, при котором аудиометр чистого тона излучает чистые тона различной частоты и интенсивности, а субъективное суждение выносится субъектом, чтобы понять степень потери слышимости чистого тона на оба уха. Это субъективный метод определения чувствительности слуха к чистым тонам в обоих ушах путем тестирования слуха воздушной проводимости и слуха костной проводимости через наушники воздушной проводимости и наушники костной проводимости соответственно. Однако, поскольку проверка слуха на чистые тона является субъективным методом, она требует высокой степени субъективного сотрудничества со стороны испытуемого, и состояние слуха должно оцениваться по реакции испытуемого, поэтому ее недостатком является низкая объективность, особенно для детей, ее точность низкая, и она не может быть использована для тестирования младенцев и детей. Общий анализ результатов: 1) Норма: кривая порога слуха воздушно-костной проводимости находится в пределах 25 дБ, между ними нет существенной разницы. 2) Кондуктивная глухота: костная проводимость в норме или близка к норме, порог слышимости при воздушно-костной проводимости повышен, расстояние между воздушно-костной проводимостью больше 10 дБ, обычно не больше 40 дБ, максимум не больше 60 дБ, порог слышимости при кондуктивной глухоте при воздушно-костной проводимости повышен в основном на низких частотах с восходящей кривой, разница в воздушно-костной проводимости очевидна в области низких частот. 3) При сенсоневральной глухоте кривая слуха воздушно-костной проводимости последовательно снижается. Бывают также случаи, когда кривая воздушно-костной проводимости снижается на всех частотах, но существует определенный интервал воздушно-костной проводимости. (В случае фиксированной или склеротической слуховой цепи резонансная частота слуховой цепи составляет 2000HZ, а порог костной проводимости повышается примерно на 15, что не является смешанной глухотой, но все же является кривой кондуктивной глухоты).
Цель аудиометрии — не только выяснить природу глухоты, но, что более важно, максимально уточнить природу поражения, чтобы оказать большую помощь в лечении. Принято считать, что кондуктивная глухота вызвана поражением среднего и наружного уха, однако постепенно признается, что значительную часть пациентов со средним отитом составляет нейросенсорная глухота, вызванная средним отитом, и смешанная глухота. Причина этого заключается в том, что по мере развития воспаления среднего уха толщина мембраны круглого окна постепенно увеличивается, и кислород во внутреннее ухо диффундирует через мембрану круглого окна, вызывая тем самым гипоксическое повреждение внутреннего уха; Также воспалительный материал диффундирует во внутреннее ухо через круглое окно, и по мере развития заболевания сначала вовлекается базальная извилина, вызывая временный или постоянный сдвиг порога, а затем постепенно вовлекается По мере развития заболевания сначала вовлекается базальная извилина, вызывая временный или постоянный сдвиг порога, а затем постепенно вовлекаются речевые частоты, поэтому происходит потеря слуха по костной проводимости от высоких до низких частот.
Хронический секреторный средний отит также может вызывать потерю слуха по костной проводимости. Механизм может быть следующим: 1) выпот в среднем ухе влияет на разницу фаз между двумя окнами и влияет на слух костной проводимости. 2) попадание эндотоксина во внутреннее ухо, влияющее на функцию внутреннего уха. 3) в настоящее время считается, что афференты костной проводимости имеют три пути: первый — звук, проходящий через сосцевидный отросток в наружный слуховой проход и затем через среднее ухо во внутреннее ухо, второй — черепная вибрация, непосредственно воздействующая на слуховую цепь во внутреннем ухе, и третий — черепные колебания, непосредственно сенсибилизирующие внутреннее ухо. При поражении среднего уха поражаются первые два типа афферентов костной проводимости, что влияет на слух костной проводимости.4) Иммунные механизмы внутреннего уха задействованы, и иммунный процесс при секреторном среднем отите может влиять на функцию внутреннего уха. Как и при отосклерозе, потеря слуха по костной проводимости более выражена на частоте 2 кГц, но некоторые авторы предполагают, что потеря слуха наиболее выражена на частоте 4 кГц. Некоторые пороги слуха по костной проводимости восстанавливаются после лечения, но некоторые нет, и это может быть связано с тимпаносклерозом. При анализе смешанной глухоты или кондуктивной глухоты преимущественно с несколькими частотами потери слуха по костной проводимости важно отметить, вызвана ли она патологией внутреннего уха. В настоящее время существует четыре патологии внутреннего уха, которые могут вызывать кондуктивную глухоту, а именно
Синдром перелома верхнего полукружного канала: Основным проявлением является низкочастотная кондуктивная глухота. Третье окно фиссуры верхнего полукружного канала, которое может двигаться возвратно-поступательно, может быть причиной кондуктивной глухоты: когда ножная пластинка stapes вибрирует и вызывает вибрацию внутреннего уха, мембранное закрытие фиссуры верхнего полукружного канала движется возвратно-поступательно, что влияет на проведение звука к улитке и вызывает снижение слуха воздушной проводимости. Слух костной проводимости повышается. Пороги вестибулярных вызванных потенциалов значительно ниже нормы. Синдром большого вестибулярного канала: низкочастотная кондуктивная глухота. В настоящее время считается, что это также связано с влиянием третьего окна на слух воздушной проводимости. Болезнь Меньера: некоторые из них могут проявляться плохой низкочастотной костной проводимостью воздуха, возможно, из-за скопления жидкости во внутреннем ухе, а также повышенного эктолимфатического давления, которое ограничивает движение внутрь дна стремечка. Синдром х-сцепленного стремечка Веллингтона: у этих пациентов третье окно больше нормы, что приводит к усилению костной проводимости слуха и, соответственно, плохой костной проводимости воздуха. Если наблюдаются низкочастотные кондуктивные потери слуха, а другие тесты показывают нормальное состояние наружного и среднего уха, рассматривается возможность патологии внутреннего уха, и тогда проводятся дополнительные тесты, а также визуализация.
Надпороговое функциональное тестирование: Аудиометрия чистым тоном может измерить только порог слуха по воздушно-костной проводимости, но на практике некоторые люди могут иметь лучшие пороги слуха, а некоторые недостатки = но могут вести себя очень глухими. Надпороговая аудиометрия может обеспечить надежную диагностику места слухового повреждения.
Чередующийся бинауральный тест баланса громкости, монауральный тест баланса громкости, пороговый тест разности интенсивности тона и тест индекса чувствительности к короткому приращению, которые проверяют связь между интенсивностью звука и субъективной громкостью пациента, положительно указывают на кохлеарную глухоту.
Тест на ослабление порогового тона сначала определяет порог слышимости пациента, а затем проводит стимуляцию с этим порогом. Если пациент все еще слышит через 1 минуту, то результат отрицательный, если звук исчезает в течение 1 минуты, то приращение на 5 дБ, если менее 10 дБ, то отрицательный, а более 15 дБ — положительный, что чаще всего наблюдается при посткохлеарных поражениях. В надпороговом адаптационном тесте используются частоты 500, 1000 и 2000 Гц, и 110 Дб SPL используется для непрерывной вокализации в течение одной минуты, которая является положительной, если в течение одной минуты есть ответ, в противном случае она отрицательная, что указывает на заднее кохлеарное поражение.
Человеческая речь является наиболее подверженным воздействию звуком в повседневной жизни, с широким частотным спектром, быстрыми переходными процессами и переменной интенсивностью звука, и порог слышимости не может быть определен напрямую. В настоящее время при аудиологическом обследовании для определения разборчивости речи может использоваться тест на разборчивость речи, который обычно называют речевой аудиометрией.
Тест на разборчивость речи может быть использован для определения разборчивости речи на ухе человека с помощью диктофона, музыкального автомата или прямой устной артикуляции, которая подается на исследуемое ухо через речевой аудиометр. Эта кривая отражает, насколько хорошо человеческое ухо слышит и понимает язык при различной интенсивности звука. Таким образом, речевая аудиометрия — это широкомасштабный аудиометрический метод, который соответствует реальной ситуации со слухом. Инструментарий речевой аудиометрии несложен, для проведения аудиометрии можно использовать аудиометры чистого тона с говорящими устройствами, магнитофонные записи более удобны и точны, также доступна устная речь.
Речевая аудиометрия обычно используется в клинической практике, чтобы: (1) понять соответствие между порогом разборчивости и чисто тональным практическим слуховым аппаратом. (2) Определить наличие или отсутствие нейросенсорных поражений по скорости распознавания речи. (3) Определить явление реверберации. (4) Подбор слуховых аппаратов.
(5) Сравнение и наблюдение за развитием слуха до и после лечения или обучения и т.д.
Тест акустической проводимости — один из методов наблюдения за слухом. Он заключается в использовании определенного уровня звукового давления низкочастотного чистого звука, проводимого в наружный слуховой проход, вызывающего вибрации или изменения в таких структурах, как барабанная перепонка, слуховая цепь, овальное окно, барабанная полость, евстахиева труба и мышцы среднего уха. Из-за разницы в эластичности, качестве и трении этих органов и тканей величина отображаемого уровня звука изменяется по-разному. Он измеряет не слуховой клапан человеческого уха, а изменения в акустическом сопротивлении среднего уха человека. Эти изменения регистрируются, чтобы обеспечить объективную основу для анализа патологии среднего уха. Результаты теста на импеданс делятся на кривые As, Ad, B и C. Кривая A указывает на подвижность барабанной перепонки и нормальное строение среднего уха; кривая B указывает на то, что жидкость в среднем ухе или опухоль среднего уха влияет на слуховую цепь и движение барабанной перепонки; кривая C указывает на отрицательное давление в среднем ухе, которое обычно вызвано плохой работой евстахиевой трубы. Акустический рефлекс имеет диагностическое значение в определении степени потери слуха, качественной локализации.
Порог акустического рефлекса: Разница между порогом акустического рефлекса и аудиометрией чистого тона ниже 60 дБ указывает на реверберацию, которая является поражением улитки. Если порог акустического рефлекса на 15 дБ выше нормы, импеданс в норме или порог чистого тона меньше 65 дБ и акустический рефлекс не вызывается, то следует исключить посткохлеарное поражение.
Амплитуда акустического рефлекса: Как правило, амплитуда неперекрещенного акустического рефлекса больше, чем амплитуда слабого акустического рефлекса, и отношение этих двух амплитуд составляет от 1,2 до 1,5 в нормальных условиях.
Ослабление акустического рефлекса: Снижение амплитуды отоакустической эмиссии более чем на 50% в течение 5 секунд после непрерывной акустической стимуляции указывает на наличие слухового утомления, что является признаком посткохлеарной патологии.
Латентность акустического рефлекса: Латентность укорачивается при кохлеарных поражениях и удлиняется при посткохлеарных поражениях.
Отоакустическая эмиссия — еще один объективный метод, который в последние годы используется в клинической практике для проверки остроты слуха. Механизм отоакустической эмиссии — это акустическая энергия положительной обратной связи, которая может присутствовать в улитке и усиливать вибрацию базилярной мембраны, а также может быть результатом вибрации спирального аппарата, в частности, телескопической активности наружных волосковых клеток и прямого колебания акустической энергии в улитке. Вызванная отоакустическая эмиссия встречается у 100% трудоспособных людей и в основном используется в клинической практике для скрининга слуха у младенцев и детей и для дифференциальной диагностики кохлеарной глухоты и посткохлеарной глухоты.
Результаты клинических исследований последних лет показали, что энергетическая природа наружных волосковых клеток ответственна за появление отоакустической эмиссии. Вызванный отоакустический рефлекс может быть вызван только при нормальном состоянии наружных волосковых клеток. Если при кохлеарных поражениях наружные волосковые клетки дисфункциональны, вызванная отоакустическая эмиссия не может быть вызвана. Если посткохлеарное поражение не затрагивает наружные волосковые клетки улитки, вызванная отоакустическая эмиссия может быть вызвана. Поэтому посткохлеарное поражение, которое может вызвать вызванную отоакустическую эмиссию, не вызывая вызванных потенциалов ствола мозга, является посткохлеарным поражением, а ухо, которое не вызывает вызванную отоакустическую эмиссию, можно рассматривать как дисфункцию наружных волосковых клеток улитки после исключения кондуктивной глухоты. В дополнение к аномалиям наружных волосковых клеток может иметь место поражение среднего уха. Обычно считается, что ТЭ нелегко вызвать при порогах слышимости менее 30 дБхл. Функциональное состояние среднего уха оказывает большее влияние на ТЭ, чем на чисто тональный слух, поскольку оно влияет как на входящую, так и на исходящую передачу звука. Скопление жидкости в среднем ухе в основном влияет на низкочастотные и среднечастотные области ДП, практически не влияя на высокие частоты. Это также связано с количеством и вязкостью жидкости, и когда количество жидкости в среднем ухе меньше 1/2, значительного влияния на ДП нет. Когда периостальная перфорация небольшая (1%), она влияет на ДП низких частот, и постепенно переходит на высокие частоты по мере увеличения перфорации.
Другим методом объективно наблюдаемой аудиометрии является аудиометрия электрического ответа. Мы уже знаем, что когда ухо стимулируется звуком, слуховая система вызывает ряд изменений потенциала в канале от периферического нерва к центру, а метод регистрации этих изменений потенциала называется аудиометрией электрического ответа. Потенциал, вызываемый слухом, очень слаб по сравнению с другими потенциалами в организме, а его величина составляет всего несколько микровольт, поэтому его трудно извлечь. Только с появлением электронных компьютеров стало возможным выделить и записать эти вызванные потенциалы из фонового шума электрических помех с помощью метода «суперпозиции» и, таким образом, использовать их в клинической практике. Аудиометрия электрического ответа регистрирует потенциалы в конце слуховой системы и называется кохлеарной электрограммой, а центральная часть называется электрореакцией ствола мозга и кортикальной электрореакцией аудиометрии.
Кохлеарные электрограммы генерируются в улитке и включают кохлеарные микрофонные потенциалы (КМ), потенциалы действия (ПД) и суммарные потенциалы (СП). Поражения улитки, такие как болезнь Меньера, могут иметь аномальные формы волны, но поражения среднего уха также могут влиять на кохлеарные электрограммы, что может привести к повышению порога реакции, но нормальным формам волны.
Вызванный потенциал ствола мозга представляет собой карту волновой формы с пятью волнами. Волна I указывает на проксимальный кохлеарный нерв, волна II — на проксимальный краниальный конец кохлеарного нерва, волна III — на кохлеарное ядро, волна IV — на верхнее оливарное ядро, а волна V — на латеральный таламус. Если отношение амплитуды V/I меньше 1/2, это признак поражения задней части улитки, а разница между интервалами I-V волн в обоих ушах больше 0,4 мс. У пациентов с кондуктивной глухотой латентность каждой волны ABR удлиняется, межволновой интервал остается неизменным, а волна Ⅰ часто не вызывается. Однако важно отметить, что ABR реагирует только на высокочастотный слух, а не на низкочастотный, и отвечает только на остроту периферического слуха и функцию нервной проводимости в стволе мозга, а не на истинный слух.
Они могут быть использованы для объективного определения истинного слуха глухого пациента и точно отражают функцию слухового проводящего пути (включая функцию волосковых клеток, слухового нерва и слухового центра), и особенно подходят для младенцев и детей, псевдоглухих и психиатрических пациентов. Однако следует обратить внимание на поражения высших слуховых центров, расположенных над стволом мозга.
Среднелатентные потенциалы, а также корреляционные потенциалы 40 Гц и медленные ответы в высших отделах коры головного мозга могут быть использованы для выявления центральной глухоты, функциональной глухоты и псевдоглухоты.