По мере того, как лечение рака желудка продолжает развиваться и прогрессировать, растет и понимание картины метастазирования в лимфатические узлы при раке желудка. Навигационная хирургия передних лимфатических узлов при раннем раке желудка является результатом этого процесса понимания. Лимфатическая рефлюксная сеть желудка очень богата и сложна. В первые годы Саппей изготовил образцы лимфатической рефлюксной сети в стенке желудка, которые фиксировались путем введения раствора, содержащего ртуть, в лимфатическую систему подслизистого, мышечного и подплазматического слоев желудка, и после удаления плазматической мембраны и других тканей было видно, что лимфатическая сеть переплетена в тонкую сетку, покрывающую всю стенку желудка. Лимфатический рефлюкс вне стенки желудка также очень сложен. Кровоснабжение желудка очень богато васкуляризировано: в кровоснабжении желудка участвуют задняя желудочная артерия и левая нижняя френициальная артерия, а также левая и правая желудочные артерии, левая и правая сальниковые артерии, несколько коротких желудочных артерий и другие стволы. Вены стенки желудка либо сопровождаются одноименными артериями, либо имеют разновидности, например, правая желудочная вена вливается в верхнюю брыжеечную вену через гастроколический ствол, а пищеводная ветвь левой желудочной вены анастомозирует с нижней полой веной. Лимфа возвращается к органам брюшной полости в основном в венозном направлении, но интраоперационная лимфография показывает, что лимфатическая жидкость от стенки желудка может также возвращаться в направлении артериального русла, например, основное направление возврата лимфы через субпилорический лимфатический узел (№ 6) идет не только в венозном направлении к верхней брыжеечной вене (№ 14v), но и в направлении гастродуоденальной артерии к переднему лимфатическому узлу общей печеночной артерии (№ 8a), а затем к периабдоминальной артерии (№ 9). лимфатические узлы (№9). Таким образом, множество лимфатических сосудов, идущих вдоль вен, вдоль вариантных вен и против многочисленных артерий, переплетаются, образуя сложную сеть лимфатического рефлюкса за пределами желудочной стенки. Лимфатическая сеть в стенке желудка в виде мелкой сетки и сложные рефлюксные пути вне стенки желудка образуют огромную и богатую лимфатическую рефлюксную систему желудка, и когда рак желудка метастазирует в эту сложную лимфатическую сеть, она полна случайностей и случайностей, нелегко сформировать фиксированный паттерн. Частота метастазирования такого лимфатического узла в правую часть кардии составляет около 10%. Лимфатическая возвратная система желудка очень сложна и трудно поддается простому описанию и обобщению, поэтому исследования и понимание людьми закона метастазирования лимфатических узлов рака желудка значительно отстают от рака толстой кишки, которая имеет относительно единое кровоснабжение и относительно простую лимфатическую возвратную систему. Однако в клинической практике и исследованиях мы до сих пор сталкиваемся с неудобством, когда некоторые лимфатические узлы, расположенные в разных анатомических местах, обычно относят к одной группе. Например, №8 вокруг общей печеночной артерии далее делится на 8a и 8p (передние и задние лимфатические узлы общей печеночной артерии), а №14 вокруг верхних брыжеечных сосудов далее делится на 14a и 14v (лимфатические узлы вокруг верхней брыжеечной артерии и вены). (периферические лимфатические узлы). Сложная лимфатическая рефлюксная система желудка может быть подробно описана только с помощью более детальной группировки лимфатических узлов, что громоздко и неудобно для клинического применения, но играет важную роль в изучении и выявлении картины метастазирования лимфатических узлов при раке желудка. После обширной операции по иссечению лимфатических узлов, распределение метастатических лимфатических узлов подробно регистрируется в соответствии с группами лимфатических узлов, обозначенных в Положении о лечении рака желудка, и распределение метастатических лимфатических узлов при раке желудка на разных участках и с разными патологическими особенностями обобщается по результатам большого количества случаев, что становится основным методом изучения картины метастазирования лимфатических узлов. Результаты, полученные с помощью этого метода исследования, также являются наиболее точными и надежными. На протяжении более полувека лечение раннего рака желудка с помощью стандартизированной операции дало удовлетворительные результаты. Как разумно сократить объем операции, уменьшить хирургическую травму и сохранить функцию некоторых органов без ущерба для терапевтического эффекта, стало одной из горячих точек в клинических исследованиях рака желудка. В районах с высоким числом случаев раннего рака желудка такая редукционная операция при раннем раке желудка не менее важна, чем исследования по комплексному лечению прогрессирующего рака желудка. Результаты и модели метастазирования в лимфатические узлы при раннем раке желудка составили менее 20%, а отдаленные метастазы возникают редко. Первоначально, когда выполнялась редукционная операция, о метастазах в лимфатических узлах и их степени судили в основном косвенными методами, основываясь на картине метастазирования в лимфатических узлах, обобщенной по результатам предыдущих хирургических вмешательств, и на таких факторах, как расположение, размер, общий тип и степень дифференцировки раннего рака желудка. В последние годы, основываясь на понимании метастазирования лимфатических узлов в течение многих лет, люди использовали опыт исследования и применения дозорных лимфатических узлов при злокачественной меланоме, раке молочной железы и особенно раке толстой кишки, и объединили его с концепцией восстановительной хирургии при раке желудка, диагностика метастазирования лимфатических узлов развилась от косвенного суждения к прямому обнаружению, и началась навигационная хирургия дозорных лимфатических узлов при раннем раке желудка. Можно сказать, что исследование дозорных лимфатических узлов при раннем раке желудка представляет собой высокий обзор закона метастазирования лимфатических узлов при раннем раке желудка и является сублимацией процесса изучения закона метастазирования лимфатических узлов при раке желудка на протяжении многих лет. Часовой узел относится к лимфатическому узлу, который первым получает лимфатический рефлюкс от опухоли. В 1977 году Кабанас в Южной Америке использовал лимфангиографию для изучения характера метастазирования в лимфатические узлы при раке полового члена и обнаружил, что контрастное вещество сначала поступает в определенный лимфатический узел у корня поверхностной вены в брюшной стенке. Результаты проведенного Монтоном в 1992 году исследования дозорных лимфатических узлов при злокачественной меланоме и проведенного Крагом в 1993 году радиоизотопного исследования дозорных лимфатических узлов при раке молочной железы привлекли внимание научного сообщества, сделав навигационную хирургию дозорных лимфатических узлов все более важной в лечении многих солидных опухолей. В лечении рака желудка навигация по лимфатическим узлам на ранних стадиях становится все более важной частью лечения. В лечении рака желудка также наблюдается значительное развитие в использовании навигационной хирургии по дозорным лимфатическим узлам при раннем раке желудка. Метастазирование в лимфатические узлы при раке желудка очень сложное, его картину нелегко понять, и ее трудно обобщить простым способом. Он подходит только для лечения ранней стадии рака желудка, когда частота метастазирования в лимфатические узлы низкая, а схема легко усваивается. В настоящее время для поиска дозорных лимфатических узлов в основном используется метод трассировки, при котором трассирующий препарат вводится вблизи очага поражения, чтобы показать лимфатический путь метастазирования первичного очага, и первый лимфатический узел, в котором накапливается трассирующий препарат, используется в качестве дозорного лимфатического узла для быстрой биопсии, чтобы определить, метастазировал ли этот лимфатический узел или нет. Трассирующие средства являются в основном традиционными методами интраоперационного наблюдения за путем лимфатического рефлюкса при раке желудка. Существует два типа трассирующих средств: методы пигментации и изотопные методы. Такие пигменты, как метиленовый синий, патентованный синий, чернила, индоцианин зеленый и микрочастицы активированного угля могут быть использованы и введены эндоскопически в подслизистый слой вокруг поражения до операции или в подплазменный слой вокруг поражения во время операции для поиска первых окрашиваемых лимфатических узлов. Поскольку желудок является внутрибрюшным органом, в отличие от забрюшинных и межбрюшинных органов, таких как поджелудочная железа и прямая кишка, весь желудок можно наблюдать без особого разделения, поэтому метод пигментации имеет то преимущество, что он прост и удобен для исследования передних лимфатических узлов при раке желудка. Однако в клиническом применении все еще существует множество проблем: пигмент распространяется и исчезает со временем и должен наблюдаться в течение ограниченного периода времени; наблюдение результатов окрашивания будет субъективным; количество введенного пигмента влияет на отображение лимфатической системы, так как больше лимфатических узлов будет отображаться при большом количестве введенного пигмента, в то время как меньше лимфатических узлов будет отображаться при малом количестве введенного пигмента и т.д. Радиоизотопный метод использует радиоизотопы для маркировки коллоидов, которые легко поглощаются лимфатической тканью, и вводит их локально для поиска лимфатических узлов с детектором. Также возможно использование меченных радиоизотопами моноклональных антител при раке желудка, вводимых местно или внутривенно, для накопления в первичном очаге и метастазах и их обнаружения с помощью ручного детектора, который может обнаружить глубокие лимфатические узлы, покрытые толстой жировой тканью, и дать более объективные результаты. Также использовалась комбинация этих двух методов, которая, как считается, еще больше повышает точность теста. В настоящее время в Японии проводятся два больших многоцентровых проспективных исследования по пигментации и радиоизотопному методу, и если результаты этих исследований будут удовлетворительными, то биопсия сентинельного лимфатического узла может стать важным этапом в открытой хирургии. Результаты обнаружения передних лимфатических узлов также демонстрируют многие сложности метастазирования в лимфатические узлы при раке желудка, которые отличаются от таковых при раке молочной железы и толстой кишки. Почти все сообщения свидетельствуют о наличии нескольких, а не одного переднего лимфатического узла при раке желудка, что также иллюстрирует разнонаправленный и случайный характер метастазирования рака желудка в лимфатические узлы в мелкоячеистой лимфатической возвратной системе, которая не может быть обобщена одним лимфатическим узлом. Кроме того, передние лимфатические узлы не всегда появляются вокруг первичного очага, но иногда появляются непосредственно в лимфатических узлах станции 2, таких как лимфатические узлы вокруг левой желудочной артерии и общей печеночной артерии, а в некоторых случаях даже в лимфатических узлах станции 3, что согласуется с феноменом частичного перепрыгивания лимфатических узлов при раке желудка. Если средства обнаружения неадекватны, например, количество красителя, вводимого методом пигментации, недостаточно, чтобы показать выскакивающие метастазы, лимфатические узлы будут пропущены, что приведет к серьезным последствиям. Многие другие факторы влияют на точность результатов при проведении теста. Предыдущие исследования показали, что при наблюдении за путями лимфатического рефлюкса путем введения активированного угля в стенку желудка частота черного окрашивания метастатических лимфатических узлов ниже, чем у узлов без метастазов, и что обычные пути лимфатического рефлюкса блокируются и закрываются метастазами рака, в то время как менее распространенные пути рефлюкса склонны к черному окрашиванию. Гистологически метастатические раковые клетки занимают менее 2/3 лимфатических узлов до окрашивания лимфатических узлов в черный цвет, а направление возврата лимфы, окрашенное пигментацией, не полностью отражает направление лимфатического метастазирования рака. Это может быть одной из основных причин ложноотрицательных результатов во многих отчетах. Интраоперационная экспресс-биопсия также играет важную роль в точности обнаружения передних лимфатических узлов. Традиционный метод диагностики метастазирования рака в лимфатические узлы заключается в наблюдении за самым большим участком лимфатического узла после окрашивания HE. В последние годы такие методы, как иммуногистохимия, RT-PCR (полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией) и серийное секционирование, показали, что во многих лимфатических узлах, диагностированных традиционными методами как отрицательные в отношении метастазирования рака, все еще имеются микрометастазы рака, что свидетельствует о неадекватности традиционных методов диагностики. Диагностика патологического статуса лимфатического узла напрямую связана с решением об операции и прогнозом пациента, поэтому также крайне важно повысить точность интраоперационной экспресс-биопсии. Сообщалось об использовании быстрой иммуногистохимии для обнаружения передних лимфатических узлов во время операции. Точность многих отечественных и международных отчетов по диагностике сентинельных лимфатических узлов при раке желудка превышает 95%, однако существуют ложноотрицательные результаты, а риск рецидива рака обменивается на уменьшение объема иссечения лимфатических узлов, быстрое послеоперационное восстановление и улучшение качества жизни. Последствия ложноотрицательного результата для пациента серьезны и недопустимы при навигации по передним лимфатическим узлам. Теоретически, при любом солидном раке существуют дозорные лимфатические узлы, которые первыми собирают лимфу от раковой ткани, даже если их несколько одновременно, и именно эти дозорные лимфатические узлы должны быть истинными лимфатическими узлами первой остановки в патологии метастазирования рака и могут представлять, является ли рак метастатическим или нет. Однако до сих пор не существует идеального клинического теста, который мог бы действительно выявить патологический процесс метастазирования лимфатических узлов при раке желудка, фундаментально понять картину метастазирования лимфатических узлов и выявить все дозорные лимфатические узлы. Различные методы отслеживания, используемые в настоящее время, показывают только местные пути лимфатического потока в желудке и, скорее всего, являются неполными и не обязательно отражают истинные пути метастазирования рака. Более полувека не удавалось по-настоящему понять основную патологию лимфатического метастазирования при раке желудка, и приходилось анатомически подробно описывать лимфатическую дренажную систему желудка в группах и станциях для наблюдения за метастазированием рака желудка. Если бы были доступны самые лучшие клинические тесты, позволяющие действительно визуализировать патологический процесс лимфатического метастазирования при раке желудка, то навигация по передним лимфатическим узлам была бы применима для диссекции лимфатических узлов при всех видах рака желудка, а различные анатомические группы и станции лимфатических узлов были бы бессмысленны. Из-за сложности системы лимфатического рефлюкса желудка и многочисленных недостатков существующих методов обнаружения дозорных лимфатических узлов, внедрение навигации по дозорным лимфатическим узлам в хирургии рака желудка должно быть очень осторожным и ограничено лечением раннего рака желудка с низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы, а многие вопросы все еще находятся на стадии исследования. Для продвижения использования навигации по дозорному лимфатическому узлу в клинической практике, во-первых, необходимо повысить точность метода обнаружения, включая все аспекты обнаружения дозорного лимфатического узла и быстрой биопсии. Во-вторых, что касается существующих методов обнаружения, то для повышения безопасности операции и снижения риска ложноотрицательных результатов, при необходимости следует также ссылаться на опыт и результаты предыдущих операций, а метастатический статус лимфатических узлов косвенно определять по месту, размеру, общему типу и степени дифференцировки раннего рака желудка на основании статистических результатов предыдущих массовых случаев, чтобы компенсировать недостаток методов обнаружения. Кроме того, время, затрачиваемое на обнаружение передних лимфатических узлов, не должно быть слишком большим, а затягивание процедуры противоречит первоначальной цели процедуры редукции. Концепция дозорных лимфатических узлов — это высокоуровневый обзор картины метастазирования лимфатических узлов при раке желудка. Основываясь на предыдущем анатомическом наблюдении картины метастазирования лимфатических узлов, это первый шаг к изучению картины метастазирования лимфатических узлов с точки зрения патологических метастатических путей. С повышением точности метода обнаружения и углубленным изучением передних лимфатических узлов, навигация по передним лимфатическим узлам будет иметь хорошие перспективы развития в лечении рака желудка.