Рецензенты: Ань Юнпин и Лю Жибин Янь Вэньмин (рецензент) Отделение радиотерапии, аффилированная больница Медицинского университета Внутренней Монголии Янь Вэньмин
Китайский журнал практической медицины, том 6, № 24, 2006 г.
Рак желудка — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей в клинической практике. Раннее выявление и раннее лечение являются ключом к улучшению исхода, а гастроскопия — наиболее прямой, точный и надежный метод диагностики. Гастроскопия является наиболее прямым, точным и надежным методом диагностики. 10-летняя выживаемость после операции при раннем раке желудка составляет >90%, а при микрораке желудка — почти 100%, в то время как 3-летняя выживаемость при раке желудка средней и поздней стадии составляет всего около 30%, несмотря на агрессивную хирургию, химиотерапию, радиотерапию и другие методы лечения. Ранней стадии рака желудка требуется 2-7 лет для развития в прогрессирующий рак желудка, в среднем около 3 лет [1]. В настоящее время существует множество различных типов гастроскопов, используемых для клинического обследования, каждый из которых имеет свою уникальную ценность и роль в диагностике раннего рака желудка, включая общую электронную гастроскопию, увеличительную эндоскопию, пигментную эндоскопию, флуоресцентную эндоскопию, ультразвуковую эндоскопию и электронную эндоскопию в ближней инфракрасной области. Их следует выбирать в клинической практике для улучшения показателей диагностики раннего рака желудка.
1 Определение раннего рака желудка (РРЖ)
Ранний рак желудка (РРЖ) определяется как рак желудка с вертикальной инфильтрацией, не выходящей за пределы подслизистой, с метастазами или без них, т.е. ранний рак желудка = рак слизистой (РС) + рак подслизистой (РП) [2]. Эндоскопически ранний рак желудка можно разделить на (классификация невооруженным глазом) тип I (повышенный), тип II (плоский) и тип III (впалый), где тип II может быть далее подразделен на тип IIa (плоский повышенный), тип IIb (плоский) и тип IIc (плоский впалый). Обычно ЭГК составляет 1-4 см в диаметре, а те, что меньше 0,5 см, называются микроскопическим раком желудка[3].
Прогноз при ЭГК хороший, 5-летняя выживаемость составляет более 90%, а при микроскопическом раке желудка — почти 100% [4], тогда как 5-летняя выживаемость при прогрессирующем раке желудка составляет всего 30%-40%, несмотря на оперативное хирургическое вмешательство, радиотерапию и/или химиотерапию после постановки диагноза. Для перехода от ранней стадии к прогрессирующей требуется от 2 до 7 лет, в среднем около 3 лет. Поэтому своевременное выявление и лечение раннего рака желудка имеет большое значение для улучшения эффекта лечения рака желудка [3].
2 Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка
2.1 Общая гастроскопия В настоящее время в клинической практике широко используется электронная эндоскопия, визуализация которой осуществляется в основном с помощью микродатчика изображения (CCD), установленного на вершине эндоскопа, а затем изображение выводится на телевизионный монитор после обработки видеопроцессором. Эндоскопическая картина ЭГК в основном характеризуется шероховатостью слизистой оболочки, легкой кровью при прикосновении, пестрыми скоплениями и эрозиями слизистой оболочки, но эндоскопическая картина ЭГК не является характерной и зависит в основном от тщательного наблюдения эндоскописта. Однако эндоскопическая картина ЭГК не является характерной, и в основном все зависит от эндоскописта, который должен провести тщательное и внимательное наблюдение, обращая особое внимание на небольшие приподнятые или вдавленные поражения и поверхностные эрозии, и взять биопсию из подозрительных участков для патологического исследования, а при необходимости — большую биопсию слизистой оболочки желудка, что является важной частью выявления ЭГК [5].
При обычной гастроскопии можно непосредственно наблюдать морфологические изменения в желудке и проводить биопсию поражений. Частота выявления раннего рака желудка при обычной гастроскопии в Китае составляет всего 15-20 %[6]. Эндоскопию можно регулярно проводить пациентам старше 40 лет с необъяснимыми симптомами в верхней части живота, а гастроскопию следует регулярно пересматривать у пациентов с хроническими заболеваниями желудка. Пациентам с умеренной или тяжелой атипичной гиперплазией при гастроскопической биопсии следует провести повторную гастроскопию и биопсию, чтобы избежать задержки в постановке диагноза.
При проведении эндоскопии следует обращать внимание на: 1) повышенные или пониженные изменения слизистой; 2) язвенные или эрозивные изменения; 3) аномальный оттенок; 4) аномальные складки слизистой; 5) склонность к кровотечениям; 6) изменения проницаемости сосудов; 7) склероз и деформацию стенки желудка. Однако окончательный диагноз основывается на результатах патологического исследования тканей, и если эти изменения одиночные или ограниченные, агрессивная биопсия подозрительного очага крайне важна [7].
Таблица 1 Классификация рака желудка по глубине инфильтрации
Ранняя стадия рака желудка
М-карцинома: рак, ограниченный слизистой оболочкой;
Карцинома SM: карцинома, проникающая в подслизистую оболочку
Прогрессирующий рак желудка
MP-карцинома: инфильтраты в ламина проприа
Карцинома SS/инфильтраты в субплазматический слой;
S-карцинома/инфильтрация в плазматическую мембрану;
2.2 Ультразвуковая эндоскопия (EUS) Ранний рак желудка имеет различные сонограммы в зависимости от типа. Точность ЭУС в отличии ЭГК от прогрессирующего рака желудка может составлять от 70% до 80%[4], а при ЭГК, который нелегко определить невооруженным глазом, т.е. рак ограничен подслизистым слоем без явных морфологических и цветовых изменений на поверхности слизистой, ЭУС все же может четко определить его. Liu Jun[8] исследовал 119 случаев раннего рака желудка с помощью ЭУС: 64 случая инфильтрирующей карциномы слизистой оболочки и 55 случаев подслизистой инфильтрирующей карциномы, и коэффициент соответствия составил 93,4% при сравнении с патологическими образцами. Средний размер гнезд составил 24,7×21,3 мм, что существенно не отличалось от патологических образцов (P>0,05). 37 случаев были прооперированы, 25 случаев были положительными и 12 случаев отрицательными в отношении метастазов в лимфатических узлах при предоперационном исследовании ЭУС, а показатель соответствия резекции слизистой и послеоперационного патологического исследования составил 95,2%. Очевидно, что ЭУС может точно определить глубину инфильтрации и метастазы в лимфатических узлах раннего рака желудка, а его диагностика степени инфильтрации ракового гнезда лучше, чем обычная эндоскопия, с высокой степенью согласия с патологическими образцами. Кроме того, недавнее исследование показало, что трехмерное эндоскопическое ультразвуковое исследование (3D-EUS) может обеспечить хорошую визуализацию раннего рака желудка для оценки глубины инфильтрации опухоли [3].
Ультразвуковой эндоскоп представляет собой миниатюрный высокочастотный ультразвуковой зонд, помещенный на кончик эндоскопа, который позволяет непосредственно наблюдать морфологию просвета через эндоскоп и проводить ультразвуковое сканирование в реальном времени для получения дополнительных ультразвуковых изображений слоев стенки желудка и окружающих прилегающих органов; с его помощью можно определить расположение и степень поражения, а также глубину инфильтрации, наличие инвазии в соседние органы и увеличение окружающих лимфатических узлов. В ретроспективном исследовании, проведенном Mancino et al [9], предоперационная ультразвуковая гастроскопия 79 пациентов сравнивалась с гистопатологическим анализом, проведенным после операции, и показатель соответствия составил 87,3% для ранней стадии рака желудка и 91,1% для прогрессирующего рака желудка. Показатель соответствия составил 91,1% при прогрессирующем раке желудка. Однако при ультразвуковой гастроскопии трудно отличить гипоэхогенные поражения от опухолей или воспаления и фиброза, поэтому эффективным инструментом для решения этой проблемы является тонкоигольная аспирационная биопсия при ультразвуковой эндоскопии [5].
Кроме того, если инфильтрированная область образует язву или является изъязвленной карциномой, глубина инфильтрации часто переоценивается из-за воспалительной реакции и фиброзных поражений глубоко внутри язвы, и можно диагностировать ранний рак желудка как прогрессирующий. Согласно японскому отчету, общая точность ЭУС в выявлении ЭГК и прогрессирующего рака желудка составила более 80%, а показатели точности для трех типов раковых очагов: ограниченных слизистой, вовлекающих подслизистую и инвазирующих плазматическую мембрану — 80,4%, 78,8% и 60% соответственно. Очевидно, что ЭУС может точно определить глубину инфильтрации и метастазы в лимфатических узлах раннего рака желудка, и лучше, чем обычная эндоскопия в диагностике степени инфильтрации раковых гнезд, и имеет высокую степень согласия с патологическими образцами. Кроме того, недавнее исследование показало, что трехмерное эндоскопическое ультразвуковое исследование (3D-EUS) может обеспечить хорошую визуализацию раннего рака желудка и, таким образом, оценить глубину инфильтрации опухоли [10].
2.3 Пигментная эндоскопия Точность ранней диагностики рака желудка можно повысить, окрашивая слизистую желудка распыленными на нее препаратами и наблюдая за изменением цвета слизистой [6]. Преимущества пигментной гастроскопии: разница в окрашивании доброкачественных и злокачественных образований облегчает проведение дифференциальной диагностики; она более точна в определении области рака и может увеличить процент положительных биопсий при раке желудка; с ее помощью можно наблюдать размер, форму и расположение клеток желудка; она может показать небольшие бугристые изменения на поверхности слизистой оболочки. Ранний рак желудка нелегко обнаружить при обычной гастроскопии и его можно легко пропустить, поэтому окрашивание может улучшить показатели диагностики[3].
Использование определенных красителей для окрашивания тканей слизистой оболочки при эндоскопии является важным дополнением к эндоскопии с увеличением и может дать более четкое представление о поражении. В частности, при окрашивании метиленовым синим светлее окрашиваются энтероз и атипичная гиперплазия, темно-синее — раковая слизистая, а воспалительные поражения, такие как нормальная слизистая, язвы и края эрозии, не окрашиваются, что позволяет эффективно выявить место ЭГК и более точно определить его протяженность, а также облегчает проведение биопсии [11].
Пигментные гастроскопические методы, обычно используемые для диагностики раннего рака желудка, включают флюороскопическую гастроскопию, введение экзогенного флюоресцентного вещества (например, окрашивание флюоресцеином натрия, определение флюоресценции производного гематопорфирина), аутофлюоресцентную диагностику, моноклональное антитело CEA, меченное флюоресцеином, для диагностики рака желудка, окрашивание бриллиантовым синим, комбинированное окрашивание Конго красным 2 US синим, внутрибрюшинное артериальное введение индигокармина, окрашивание индигокармином через рот и спрей, US синий. Метод перорального окрашивания, метод окрашивания толуидиновым синим, метод окрашивания метиленовым синим 2 индигокармином, метод окрашивания Конго красным 2 Эвансом синим и т.д. Среди различных методов окрашивания, упомянутых выше, более эффективными являются метод окрашивания бриллиантовым синим и метод флуоресценции [12]. Окрашивание бриллиантовым синим имеет контрастный цветовой тон для доброкачественных и злокачественных поражений, которые можно легко отличить от злокачественных поражений при эндоскопическом окрашивании синим цветом и красным цветом. Флюороскопический метод дополняется новейшими методами гастроскопической визуализации на основе флуоресценции и гастроинтестинальной спектроскопии, с инъекциями экзогенного флуоресцентного материала и аутофлуоресцентной диагностикой для получения надежных результатов и мониторинга прогрессирования заболевания. Использование пигментной гастроскопии значительно улучшило выявление раннего рака желудка и широко применяется. В идеале моноклональные антитела против рака желудка должны быть цветными или флуоресцентными, чтобы специфически связываться с клетками рака желудка и легко визуализироваться при гастроскопии. Дальнейшие исследования высокочувствительных и специфических пигментов сделают пигментную гастроскопию еще более перспективной [3].
2.4 Увеличительная эндоскопия Попытки определить характер поражения по едва заметным изменениям слизистой оболочки желудка с помощью увеличительной эндоскопии предпринимались давно. Благодаря увеличивающему объективу, увеличивающий эндоскоп позволяет эндоскописту наблюдать изменения в микроструктуре слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, чтобы определить доброкачественность и злокачественность поражения, дифференцировать гистологические типы, а также определить глубину и протяженность поражения. В случае с желудком двумя основными областями наблюдения являются ямочный рисунок и микрососудистый рисунок. Поскольку не существует установленного и единого стандарта для типизации желудочных ямок, сообщения о характерной картине ямок при ЭГК различаются. Tajiri et al [13] сообщили, что при эндоскопии с увеличением ямки при выбухающей ЭГК имели неправильную форму, микрососуды слизистой оболочки при тубулярной аденокарциноме были неправильной формы, толще и короче, чем при гиперпластических полипах или аденомах, а микрососуды при папиллярной аденокарциноме были длинными и извилистыми, в то время как в В депрессивном ЭГК ямки были в основном неправильной и трубчатой формы, и ямки были меньше по размеру по сравнению с окружающей слизистой, а микрососуды в гипофракционированном ЭГК были мелкосетчатыми и спиралевидными. (2) неправильная форма; (3) исчезновение микроскопической морфологии и нечеткость, в основном в плохо дифференцированных опухолях. Niwa et al [15] сообщили, что небольшой вогнутый размер, изменчивая морфология, неправильная дендритная форма и сосуды опухоли неправильной формы характерны для ЭГК. Nakayoshi et al [17] сообщили, что морфология местных микрососудов при раннем раке желудка была в основном трех типов: (1) мелкоячеистая; (2) спиральная; и (3) нерегулярная. Хотя приведенные выше результаты не вполне согласуются между собой, можно заметить, что небольшой вогнутый размер, неправильная форма и исчезновение нормальных собирательных вен и истинной капиллярной сети слизистой, а также появление неоваскуляризации опухоли с неправильным диаметром и формой являются более характерными эндоскопическими проявлениями ЭГК.
Это может быть связано с тем, что на ранней стадии неоваскуляризации раковые клетки из низкодифференцированных опухолей могут инфильтрировать и повреждать нормальные кровеносные сосуды, в то время как на ранней стадии высокодифференцированного рака повреждение нормальных кровеносных сосудов не очевидно [18,19]. Для определения глубины опухолевой инфильтрации принято считать, что степень влияния подслизистого рака на рисунок собирательных вен и истинных капилляров связана с плотностью раковых клеток в пределах lamina propria, и очевидно, что влияние внутрислизистого рака на собирательные вены и истинные капилляры относительно меньше. Это, конечно, только помощь в суждении. Хотя многие сообщения подтвердили преимущества эндоскопии с увеличением над обычной эндоскопией в диагностике ЭГК, отсутствие единых диагностических критериев и тот факт, что эндоскопия с увеличением подвержена влиянию желудочно-кишечной моторики и дыхательных движений, а также различное увеличение масштаба, повлияли на анализ изображений, поэтому эндоскопия с увеличением все еще находится на ранней стадии исследования и необходим дальнейший опыт [11].
В то время как обычная электронная гастроскопия имеет некоторое увеличение, увеличение при эндоскопии может варьироваться от нескольких раз до максимального 170-кратного. В настоящее время стало возможным различать пролиферативные, аденоматозные и раковые поражения, а также повысить частоту выявления плоских и индуративных ранних форм рака [20]. Это может повысить целенаправленность биопсии и избежать ненужной травмы при биопсии. Микроструктура слизистой оболочки желудка классифицируется на точечную типа А, короткую линейную типа В, полосчатую типа С и сетчатую типа D. Нерегулярная структура типа D является характерным изменением рака желудка [21 ]. Чувствительность увеличительной эндоскопии для диагностики рака желудка и ЭГК составила 96,0% при специфичности 95,5%, а наблюдаемые при ней тонкие структуры слизистой оболочки и микрососудистые особенности имеют высокую корреляцию с гистопатологическим диагнозом [22-24].
Увеличенная эндоскопия рака желудка требует наблюдения тонких структур и микрососудистых узоров на поверхности слизистой оболочки. Небольшие углубления, углубления разных размеров, неравномерно ветвящиеся углубления и неравномерно расположенные сосуды характеризуют поверхностные структуры раннего рака желудка. Небольшие углубления были характерны для дифференцированного раннего рака желудка (88%), в то время как недифференцированные типы встречались относительно редко (50%). Анализ микрососудистых узоров и тонких поверхностных структур важен для увеличенного эндоскопического наблюдения с использованием 0,1% индоцианина. Использование увеличенной гастроскопии поверх окрашивания слизистой оболочки желудка может повысить частоту выявления ЭГК [10].
2.5 Флуоресцентная эндоскопия Биологические ткани могут флуоресцировать под действием светового возбуждения, и спектр флуоресценции опухолевых тканей отличается от спектра флуоресценции нормальных тканей. Xiao Shudong et al [25] исследовали спектры флуоресценции тканей рака желудка in vivo при эндоскопии и обнаружили, что спектры аутофлуоресценции рака желудка и некоторых пациентов с хроническим атрофическим гастритом отличаются.
Группы эндогенной флуоресценции в опухолевой ткани и специфический сигнал флуоресценции, индуцированный лазером, использовались для определения природы ткани. С его помощью можно быстро и легко обнаружить ранние опухоли желудочно-кишечного тракта и предраковые состояния, а также провести биопсию в режиме реального времени. Эндоскопическая флуоресцентная визуализация имеет следующие преимущества: теоретически она способна обнаружить подозрительные участки во всех тканях, наблюдаемых при эндоскопии. В результате эндоскопическая рентгеноскопия в меньшей степени зависит от опыта эндоскописта [26]. В общей сложности 54 поражения (33 ЭГК и 21 доброкачественное поражение) у 52 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями желудка были выявлены с помощью рентгеноскопии с показателем позитивности 85% (28/33) и диагностической чувствительностью и специфичностью 94% и 86%, соответственно. Современный метод эндоскопической биопсии с внутренней флуоресценцией может автоматически идентифицировать и диагностировать ткань на основе присущих ей спектральных характеристик флуоресценции, что позволяет сразу определить, является ли исследуемая ткань нормальной, доброкачественным поражением или ранней стадией рака желудка.
2.6 Капсульная эндоскопия
Система диагностической визуализации GIVEN была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в августе 2001 года и разрешена для клинического использования Государственным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (SDA) в Китае в апреле 2002 года. В апреле 2002 года он был одобрен для клинического применения в Китае Государственным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (SDA). Капсульная эндоскопия в основном показана для лечения оккультной потери крови в желудочно-кишечном тракте и других заболеваний тонкого кишечника [27], но также показана пациентам с подозрением на заболевание желудочно-кишечного тракта, которые по другим причинам не могут пройти обычную эндоскопию и другие обследования, переносят их или сотрудничают с ними [28]. Из-за большой полости желудка и множества складок капсульная эндоскопия может визуализировать только часть складок слизистой оболочки и имеет большое слепое пятно, а фокусное расстояние камеры капсульного эндоскопа составляет всего несколько миллиметров, поэтому диагностика внутрижелудочных поражений ограничена.
2.7 Электронная эндоскопия в ближней инфракрасной области
Свет ближнего инфракрасного диапазона глубоко проникает в ткани, тогда как свет при обычной эндоскопии этого не делает [29]. Спектрофотометрия in vivo показала, что инфракрасный свет проникает через брюшную полость и стенку желудка при длине волны 620-820 нм