Эректильная дисфункция (ЭД) является одной из наиболее распространенных сексуальных дисфункций у мужчин и была определена Национальным институтом здоровья (NIH) в 1993 году как «сексуальная дисфункция, при которой мужской половой член не может достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта». «. Распространенность ЭД в Китае оценивается примерно в 10%. I. Эпидемиология эректильной дисфункции Эпидемиология ЭД сосредоточена на распространении ЭД в общей и конкретной популяции и факторах риска ЭД. Из-за традиционного избегания сексуальных проблем многие пациенты не обращаются за медицинской помощью или не могут рассказать о своем состоянии, а исследования по этой теме начались поздно, что привело к неудовлетворительным эпидемиологическим исследованиям ЭД. Основными факторами риска ЭД являются возраст, психологические факторы, физические заболевания, прием лекарств, медицинские факторы, такие как травмы и операции, а также неправильный образ жизни. (i) Возраст С возрастом, помимо снижения либидо, значительно изменяется и эректильная функция; чувствительность полового члена снижается, а время, необходимое для достижения эрекции, удлиняется; влияние психологической стимуляции на эрекцию полового члена снижается, и эрекция полового члена в большей степени зависит от соматической стимуляции; частота и продолжительность ночной эрекции полового члена также снижается; в то же время сексуальное удовольствие во время полового акта, сила и объем спермы во время эякуляции также снижаются. (ii) Психологические факторы Психологические факторы способствуют развитию ЭД через определенные механизмы. Исследование MMAS показало, что распространенность умеренной ЭД составила 35%, 35% и 15% у мужчин с выраженной психической депрессией, раздражительностью и сильным желанием доминировать, и 16%, 19% и 7,9% у мужчин с тяжелой ЭД, соответственно. Длительное отсутствие эффективного лечения органической эректильной дисфункции может увеличить психологическое бремя пациентов, последнее может еще больше усугубить состояние и даже превратить его в основной аспект конфликта. (iii) Соматические заболевания С развитием науки о мужчинах и применением многих новых методов лечения выяснилось, что чисто психологических или чисто органических эректильных дисфункций очень мало, а подавляющее большинство представляет собой сочетание того и другого. В результате того, что органическая ЭД не лечится своевременно, психологическое давление пациентов возрастает, а страх перед сексуальной неудачей усложняет лечение ЭД. Исследование этиологии группы из 628 пациентов с ЭД в Китае показало, что: на долю психологической приходится 39%. Органическая — 15,8% и смешанная — 45,2%. Эректильная дисфункция в основном связана со следующими физическими заболеваниями (см. таблицу 1 для их соответствующей распространенности): сердечно-сосудистые заболевания сами по себе также являются факторами риска ЭД, такими как возраст, высокий уровень липидов в крови, курение и т.д. Исследования показывают, что перед началом лечения ЭД необходимо оценить сердечно-сосудистый статус пациентов, так как ЭД может быть местным проявлением системного атеросклероза. Диабет может привести к системным сосудистым и неврологическим заболеваниям, которые могут привести к ЭД, а исследования показали, что чем выше общий холестерин в сыворотке крови и чем ниже ЛПВП, тем выше вероятность развития ЭД. Кроме того, хроническая почечная недостаточность, гиперпролактинемия, заболевания надпочечников, щитовидной железы, склероз полового члена и другие соматические заболевания могут привести к ЭД. (iv) Лекарства Некоторые исследования показали, что ЭД, связанная с лекарствами, составляет 25% случаев, но эти данные в основном получены из клинического опыта, отчетов о случаях и т.д., а строгих доказательных медицинских исследований не хватает. Препараты, часто ассоциируемые с ЭД, перечислены в таблице 2. Таблица 2: Препараты, часто ассоциируемые с ЭД Классификация препаратов Диуретики Тиазидные диуретики, антисептики Антигипертензивные препараты Колистин, метилдопа, ресерпин, бета-блокаторы, гуанетидин, изоптин Сердечные препараты Ишемическая болезнь сердца, дигоксин Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, литий H2-блокаторы Ранитидин, циметидин Гормональные препараты Эстроген, прогестерон, кортикостероиды, ципротерон, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона Цитотоксические препараты Циклофосфамид, метотрексат Антихолинергические препараты Пропиламин фосфат, гастрофлюкан Транквилизаторы Мепертиоперазин Другие препараты Пролотерапия, НПВС (v) Травмы, операции и другие медицинские факторы Фактором может быть любая травма или операция, которая повреждает иннервацию полового члена, его сосудистое снабжение и источник андрогенов, включая возникающие психологические факторы. (vi) Плохой образ жизни Некоторые исследования показывают, что курение является независимым фактором риска развития ЭД и может усиливать действие других факторов риска, однако частота возникновения ЭД не зависит от текущего или пожизненного курения. Употребление алкоголя может усиливать желание, но может снижать сексуальную функцию. Вероятность возникновения ЭД также повышается у мужчин, хронически употребляющих наркотики. Во-вторых, физиология эрекции полового члена По сути, процесс эрекции полового члена представляет собой ряд нейрососудистых действий. Нервы, контролирующие эрекцию и расслабление полового члена, в основном симпатические и парасимпатические. При отсутствии сексуальной стимуляции действуют в основном симпатические нервы, гладкая мускулатура артерий сокращается, трабекулы кавернозного тела полового члена также сокращаются, трабекулярное пространство пусто, артериальный приток явно уменьшен и в основном уравновешен венозным оттоком, и половой член находится в слабом состоянии; когда действуют в основном парасимпатические нервы при сексуальной стимуляции, гладкая мускулатура артерий диастолическая, артериальный приток резко увеличивается, в то же время трабекулы кавернозного тела полового члена расслабляются, трабекулярное пространство расширяется, и половой член находится в слабом состоянии. Сжатие мелких субмакулярных вен уменьшает венозный отток, и половой член становится эрегированным. Эрекции делятся на рефлекторные, психогенные и ночные. Рефлекторная эрекция — это эрекция, возникающая при сенсорной стимуляции через лобковые нервы и крестцовый сексуальный центр. Рефлекторная эрекция достигается за счет нервного рефлекса, афферентными нервами которого являются дорсальные пенильные и промежностные нервы, а эфферентными — парасимпатические нервы крестцовой области. Травмы спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, тазовых нервов, промежностных нервов и кавернозных нервов могут привести к потере передающей эрекции; влияние травмы спинного мозга на эректильную функцию связано с высотой повреждения, при этом травмы выше грудного сегмента спинного мозга оказывают незначительное влияние, а травмы ниже этого сегмента могут иметь серьезные последствия и даже привести к потере рефлекторной эрекции. Психогенная эрекция — это эрекция полового члена, вызванная сексуальным сознанием, генерируемым мозгом. Психогенные эрекции являются синергизмом с рефлекторными эрекциями. Психогенные эрекции чаще встречаются у молодых людей и постепенно уменьшаются с возрастом. Ночная эрекция, также известная как ночная пенильная тумесценция (НПП), — это эрекция полового члена, возникающая во время фазы быстрого движения глаз во сне. Механизм возникновения NPT не раскрыт, но большинство исследователей полагают, что он связан с передачей сообщений от центральной нервной системы к парасимпатическому сплетению в крестцовой области во время сна. Наличие или отсутствие NPT является важным клиническим аспектом, позволяющим отличить психологическую эректильную дисфункцию от органической эректильной дисфункции. В целом, эректильная функция полового члена снижается с возрастом. С возрастом для достижения эрекции может потребоваться более сильная стимуляция полового члена, наблюдается тенденция к снижению интенсивности оргазма, частоты половых сношений, а также увеличение интервала между эрекциями. Однако с возрастом увеличивается частота различных заболеваний и применение различных лекарственных препаратов, поэтому иногда трудно определить, вызваны ли изменения в эректильной дисфункции старостью, болезнью или приемом лекарств. Диагноз эректильной дисфункции может быть поставлен путем сбора подробного анамнеза, физикального обследования и проведения необходимых лабораторных исследований для диагностики ЭД. (i) Анамнез Из-за традиционных представлений пациентам с ЭД часто трудно говорить о своем состоянии, поэтому прием пациента должен проводиться в спокойной и комфортной обстановке, а уролог или мужской хирург должен завоевать доверие пациента, чтобы получить объективную и подробную клиническую информацию. Анамнез должен дать ответы на следующие три вопроса: ⒈ Помимо ЭД, есть ли у пациента другие сексуальные дисфункции? Клинически пациенты с ЭД часто сопровождаются преждевременной эякуляцией, а в некоторых случаях — такими сексуальными дисфункциями, как аномальная эякуляция и гипоактивное сексуальное желание. Какова степень эректильной дисфункции? Это определяется на основании Международного индекса эректильной функции 5 (IIEF-5). Это психологическая или органическая ЭД? Анамнез должен быть рассмотрен с точки зрения психосоматической, сердечно-сосудистой, эндокринной, неврологической и мочеполовой систем, причем сердечно-сосудистая и эндокринная системы являются наиболее важными. Кроме того, задаются вопросы о приеме пациентом лекарств, истории травм или операций, а также о том, курит ли пациент или употребляет алкоголь. Для количественной оценки степени эректильной дисфункции исследователи разработали различные опросники, из которых в настоящее время широко используются Краткий опросник мужской сексуальной функции для урологии (1995) и IIEF, разработанный Розеном в 1997 году. В 1998 году Розен упростил 15 вопросов IIEF до 5 вопросов: 3 вопроса об эректильной функции, 1 вопрос об общей удовлетворенности сексуальной жизнью и 1 вопрос об уверенности пациента в наличии и поддержании эрекции, который известен как IIEF-5 (см. таблицу 5). Согласно IIEF-5, эректильная дисфункция может быть классифицирована следующим образом: >21 — отсутствие эректильной дисфункции; 12-21 — легкая эректильная дисфункция; 8-11 — умеренная эректильная дисфункция; 5-7 — тяжелая эректильная дисфункция, также известная как полная эректильная дисфункция. чувствительность IIEF-5 составляет 98%, а специфичность — 88%. (ii) Физикальное обследование Основными наблюдениями являются форма тела пациента, распределение волос и подкожного жира, вторичные половые признаки и наличие или отсутствие феминизации гинекомастии. Также следует измерить артериальное давление и пульс на конечностях и наличие гепатоспленомегалии. Необходимо исследовать неврологические аспекты нижней части живота, нижних конечностей, промежности и полового члена, такие как боль, температура и бульбокавернозные рефлексы. Пенис пациента должен быть осмотрен на предмет размера и формы, аномалий крайней плоти и тщательной пальпации кавернозного тела полового члена; яички пациента должны быть осмотрены на предмет размера и формы, сфингомиелии яичек и варикоцеле; предстательная железа должна быть осмотрена путем анального пальпирования. (iii) Лабораторные анализы Анализы крови, мочи, глюкозы в крови натощак, функции печени и почек и измерение липидов полезны для выявления диабета, заболеваний печени и почек и гиперлипидемии. Кроме того, необходим ряд специальных тестов. Некоторые исследователи считают, что тестирование на гормоны не является обязательным для пациентов с эректильной дисфункцией, а проводится только в случае значительной потери либидо и наличия сопутствующих признаков. Основные гормональные тесты: (1) Тестостерон (2) Лактоген (3) ЛГ и ФСГ (4) Тиреотропный гормон (5) Тест на стимуляцию ГнРГ (6) Тест на стимуляцию кломифеном (7) Тест на стимуляцию ХГЧ. 2 Тесты сосудистой функции полового члена Основные тесты включают (1) пенильный брахиальный индекс (PBI): PBI > 0,75 у нормальных мужчин и может составлять от 0,6 до 0,7 у мужчин моложе 40 лет; PBI < 0,6 указывает на возможные нарушения артериального кровоснабжения. (2) Интракавернозный инъекционный тест (ICI): обычно используются такие препараты, как мак, фентоламин и простагландин Е1 (PGE1). Шкала оценки этого метода: E0 - отсутствие отека полового члена; E1 - начало отека полового члена; E2 - умеренный отек полового члена; E3 - полный отек полового члена; E4 - полный отек полового члена с умеренной твердостью; E5 - полный отек полового члена с полной твердостью. Если половой член находится в состоянии от E4 до E5, дозу больше не вводят; если половой член находится в состоянии от E0 до E3, дозу увеличивают на 1 мл, 2 мл и 3 мл (до 3 мл), пока половой член не достигнет состояния E4 до E5. Если эрекция полового члена может достигать E4 - E5 при дозировке 0,25 - 0,5 мл, это указывает на нормальную функцию сосудов полового члена; если эрекция полового члена может достигать E4 - E5 только при дозировке 0,5 - 3 мл, это указывает на дисфункцию пенильной артерии или кавернозного тела полового члена; если нет реакции, т.е. E0 - E3, это указывает на дисфункцию пенильной вены или кавернозного тела полового члена. (3) Цветная дуплексная ультрасонография (CDU): для измерения максимальной систолической скорости потока (PSV), конечной диастолической скорости потока (EDV) и индекса импеданса (RI) пенильной артерии. ＞ EDV является важным показателем закрытия дорсальной пенильной вены, при этом нормальная EDV составляет <5 см/с, выше которой возможно неправильное функционирование дорсальной пенильной вены. У нормальных мужчин средний RI составляет 0,99; только при артериальной недостаточности средний RI составляет 0,96, что несколько ниже нормы, но статистически значимой разницы между ними нет; только при венозной недостаточности средний RI составляет 0,71; при обеих артериовенозных аномалиях RI составляет 0,63. (4) Кавернозометрия (КМ): диагностика КМ Основными показателями являются скорость перфузионного потока для вызова эрекции (IF), скорость перфузионного потока для поддержания эрекции (MF), IF/IM и провал давления (PLC). У нормальных мужчин ПЧ составляет <10 мл/мин и обычно <5 мл/мин; если ПЧ >10 мл/мин, это свидетельствует о венозной недостаточности, а ПЧ >40 мл/мин — о значительной венозной недостаточности. (5) Кавернозография (6) Селективная пенильная артериография 3 Неврологическое тестирование при эректильной дисфункции в основном включает (1) электромиограмму кавернозного тела (ЭМГ) (2) симпатические кожные реакции, (3) латентность крестцового рефлекса (SRL) (4) котико-пудендальные вызванные потенциалы (CPEPs) и т.д. 4 Ночной тест тумесценции полового члена (NPT) Здоровье Ночной пенильный тумесценс — лучший способ отличить психологическую эректильную дисфункцию от органической эректильной дисфункции, поскольку психологические факторы, такие как эмоциональный стресс и тревога, влияющие на эректильную функцию, не существуют во время сна. Нормальное значение NPT варьируется в зависимости от метода измерения. Основные методы измерения NPT: (1) Бумажная лента или тест Snap-Gauge. Регискан — неинвазивный тест, и его нормальные референсные значения: частота 3-6 эрекций за ночь, продолжительность каждой эрекции 10-15 минут, расширение >2-3 см и твердость более 70%. V. Лечение эректильной дисфункции полового члена В настоящее время первой линией лечения ЭД является психотерапия, пероральные препараты и отсасывающие устройства отрицательного давления; второй линией лечения является трансуретральная доставка лекарств и интракавернозная инъекционная терапия; имплантация пенильного протеза является третьей линией лечения. 1.Психологическое лечение Наиболее важным психологическим лечением в настоящее время является тренинг сексуальной концентрации, который направлен на снятие тревоги обеих сторон и улучшение общения и обмена между ними, чтобы постепенно улучшить сексуальную функцию обеих сторон. Тренинг сексуальной концентрации в основном включает три этапа: этап тренинга негенитальной сексуальной концентрации, этап тренинга генитальной сексуальной концентрации и этап тренинга пенильного проникновения. Тренинг сексуальной концентрации при эректильной дисфункции эффективен на 21-81%; однако, для тех, у кого низкое сексуальное желание, плохие отношения между двумя сторонами или обе стороны не имеют сильного желания лечиться, эффект от сексуальной психотерапии не очень хороший. 2, пероральные препараты Пероральные препараты в настоящее время являются предпочтительным методом лечения ЭД, ингибиторы фосфодиэстеразы типа V (PDE5) в настоящее время являются препаратами первого выбора, используемыми для лечения ЭД. Его роль заключается в расслаблении кавернозной гладкой мышцы, чтобы лечить эректильную дисфункцию полового члена, эффективность 78%, побочные эффекты — головокружение, головная боль, гиперемия, заложенность носа, желудочно-кишечные симптомы, ухудшение зрения и т.д.; нельзя сочетать с NO препаратами, такими как нитроглицерин. С осторожностью следует применять у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 3. Вакуумный отсасыватель. В нем используется отрицательное давление для растяжения полового члена, а эластичное кольцо надевается на корень полового члена, чтобы остановить возврат венозной крови для поддержания эрекции. Это устройство подходит для пожилых пациентов с парсимониальными поражениями. Побочные эффекты включают онемение полового члена, снижение оргазма, трудности с эякуляцией и болезненные ощущения. 4. интракавернозное введение лекарственных препаратов Первоначально мак или фентоламин по отдельности или в комбинации использовались для достижения удовлетворительных результатов, но примерно у 2%-6% наблюдаются тревожные осложнения эрекции. 5. Хирургия показана как при венозной, так и при артериальной эректильной дисфункции. Операции на венах полового члена включают перевязку глубокой дорсальной вены полового члена, перевязку вены полового члена на ноге, перевязку седалищно-кавернозной мышцы, удаление кавернозного тела уретры, перевязку внутренней подвздошной вены и т.д. 6.Пенильный протез является эффективным методом лечения эректильной дисфункции для пациентов с органической и некоторой психологической эректильной дисфункцией, которые не поддаются лечению другими методами. Основными видами протезов являются полужесткий стержневой пенильный протез, расширяемый трехкомпонентный протез, расширяемый двухкомпонентный протез и расширяемый однокомпонентный протез.