Поражение желудочно-кишечного тракта — наиболее частое осложнение приема ингибиторов циклооксигеназы, которое характеризуется тремя основными признаками: (1) симптомы диспепсии, такие как диспепсия, изжога, тошнота, рвота и боль в животе. ② эндоскопические проявления повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Тяжелые повреждения желудочно-кишечного тракта, такие как перфоративная язва или желудочно-кишечное кровотечение, требуют госпитализации. Пептические кровотечения чаще встречаются при применении аспирина, чем язвы, в то время как неаспириновые ингибиторы циклооксигеназы чаще вызывают язвы, чем кровотечения. Поражение желудочно-кишечного тракта при использовании обычных ингибиторов циклооксигеназы возникает раньше, происходит чаще и наносит больший вред. Скрытые симптомы: из-за обезболивающего действия ингибиторов циклооксигеназы у большинства пациентов при повреждении ЖКТ возникают бессимптомные симптомы, и только при более серьезном повреждении ЖКТ появляются соответствующие симптомы. Серьезные последствия: по статистике, в США ежегодно более 100 тыс. пациентов госпитализируются из-за желудочно-кишечных осложнений, вызванных ингибиторами циклооксигеназы, а ежегодное число смертей достигает 16,5 тыс. человек, что сопоставимо с числом смертей от СПИДа. Поэтому важно предотвратить возникновение заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом ингибиторов циклооксигеназы. 1, причины поражения желудочно-кишечного тракта ингибиторами циклооксигеназы Основные причины поражения желудочно-кишечного тракта ингибиторами циклооксигеназы: ① Снижается синтез эндогенных простагландинов, что ослабляет защитное действие на слизистую оболочку желудка. ② Прямая токсичность слизистой оболочки ингибиторов циклооксигеназы и их применение. (iii) Увеличение продукции медиаторов воспаления — лейкотриенов в желудочно-кишечном тракте и нейтрофил-опосредованное повреждение слизистой оболочки желудка. (iv) Инфекция Helicobacter pylori является фактором высокого риска развития язвенной болезни у пациентов, получающих длительную терапию ингибиторами циклооксигеназы. 2. Факторы риска повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванного ингибиторами циклооксигеназы По данным статистического сравнения 1457 случаев желудочно-кишечных кровотечений у пациентов и 10000 случаев в контрольной группе в Великобритании, относительный риск развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванного приемом ингибиторов циклооксигеназы, в 4,7 раза выше, чем у тех, кто не принимал ингибиторы циклооксигеназы, а риск развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе в 13,5 раза выше, чем у пациентов без язвенной болезни. Длительное применение низких доз аспирина, пожилой возраст, наличие в анамнезе кровотечения или перфорации язв желудочно-кишечного тракта, передозировка алкоголя, пол (выше у мужчин, чем у женщин), применение кортикостероидов, использование антикоагулянтов, прием высоких доз лекарств и длительное применение препаратов — все это факторы риска поражения желудочно-кишечного тракта при применении ингибиторов циклооксигеназы. Чем больше факторов риска, тем выше вероятность поражения желудочно-кишечного тракта ингибиторами циклооксигеназы. В зависимости от количества факторов риска пациента делят на четыре уровня: низкий риск (отсутствие вышеуказанных факторов риска), средний риск (от 1 до 2 факторов риска), высокий риск (более 2 факторов риска, или пациент совместно принимает стероиды, аспирин в низких дозах или другие антитромбоцитарные препараты) и очень высокий риск (язвенная болезнь в анамнезе). 3. профилактика и лечение поражений желудочно-кишечного тракта, вызванных ингибиторами циклооксигеназы ① Правильная диагностика, строгий контроль показаний и противопоказаний к применению ингибиторов циклооксигеназы, предотвращение злоупотребления ими. Ингибиторы циклооксигеназы следует назначать только тем, у кого есть воспаление, а тем, у кого только боль без воспаления, можно назначить простые и эффективные обезболивающие средства, чтобы избежать ненужного длительного применения больших доз ингибиторов циклооксигеназы. Одновременное применение двух ингибиторов циклооксигеназы не повышает эффективность, побочные эффекты усиливаются, поэтому для применения комбинированных препаратов это не подходит, предпочтительнее использовать однокомпонентный препарат. При язвенной болезни и желудочно-кишечных кровотечениях пациентам запрещено применять ингибиторы циклооксигеназы. Пациентам с низкой степенью риска следует выбирать препараты и лекарственные формы, вызывающие меньшее повреждение желудочно-кишечного тракта. У разных ингибиторов циклооксигеназы в обычной дозе относительный риск повреждения ЖКТ различен, диклофенак, сулиндак, индометацин, напроксен, кетопрофен, пироксикам, аспирин и другие ингибиторы циклооксигеназы опаснее ибупрофена в плане возникновения серьезных побочных явлений со стороны ЖКТ, у пироксикама побочные эффекты со стороны ЖКТ встречаются с наибольшей частотой среди неселективных ингибиторов циклооксигеназы, у ибупрофена риск повреждения ЖКТ ниже. наименьшая, причем доказано, что ибупрофен сохраняет свою эффективность в малых дозах. Препараты в энтеральной оболочке, препараты с длительным высвобождением, препараты с контролируемым высвобождением и другие лекарственные формы уменьшают раздражение желудочно-кишечного тракта, вызванное большим количеством обычных препаратов, высвобождающихся за короткий промежуток времени, а использование местных лекарственных форм позволяет избежать прямого воздействия препарата на желудочно-кишечный тракт и редко вызывает висцеральные повреждения, но это применимо только для местной противовоспалительной аналгезии.COX-2-селективные ингибиторы для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, повреждения желудочно-кишечного тракта COX-2-селективными ингибиторами значительно больше, чем неселективными циклооксигеназными ингибиторами. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 уменьшают побочное действие на желудочно-кишечный тракт, повреждение желудочно-кишечного тракта селективными ингибиторами ЦОГ-2 значительно меньше, чем неселективными ингибиторами циклооксигеназы. (iii) С осторожностью применять у пожилых людей. Повреждения желудочно-кишечного тракта, вызываемые ингибиторами циклооксигеназы, увеличиваются с возрастом, и относительный риск кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у лиц 50-59, 60-69 и 70-79 лет в 1,6, 3,1 и 5,6 раза выше, чем у лиц 20-49 лет, соответственно. Опасные для жизни перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечения с высокой частотой встречаются у пожилых людей, а смертельные исходы, связанные с приемом ингибиторов циклооксигеназы, происходят почти исключительно у лиц старше 60 лет. У лиц в возрасте ≥75 лет, имеющих остальные 3 фактора риска, вероятность развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 6 месяцев составляет 9%. ④ Для профилактики гастроинтестинального повреждения при наличии факторов гастроинтестинального риска следует использовать различные стратегии: у пациентов с умеренным риском следует применять НПВС в сочетании с мизопростолом или кислотоподавляющими препаратами. У пациентов с высоким риском применения НПВС следует избегать; у пациентов, требующих комбинации НПВС и антитромбоцитарных средств, следует комбинировать ингибиторы протонной помпы или мизопростол. У пациентов с очень высоким риском следует избегать применения НПВС, для лечения хронического артрита — использовать ингибиторы протонной помпы или комбинацию ингибиторов протонной помпы и мизопростола. Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол 40 мг перорально 1 раз в день, могут предотвратить язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут быть вызваны приемом ингибиторов циклооксигеназы. Мизопростол, обладающий антигастральной секрецией кислоты и защитным действием на слизистую оболочку желудка, в дозе 400 мкг перорально 2 раза в день может лечить язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, вызванные приемом НПВП, гарантируя продолжение терапии НПВП, а также используется для профилактики язв, вызванных приемом НПВП. При наличии факторов риска со стороны желудочно-кишечного тракта следует применять минимальную эффективную дозу, в течение короткого периода времени или с перерывами. При появлении у пациентов болей, кровотечений, признаков кишечной непроходимости или изменений в привычках кишечника прием препарата следует прекратить и обратиться за медицинской помощью.