Почечный кровоток, характеризующийся выделительной функцией, составляет около 20% от сердечного выброса, при этом почки часто подвергаются воздействию высоких концентраций лекарственных препаратов через процессы гломерулярной ультрафильтрации и канальцевого концентрирования, а широкий спектр лекарственных средств в организме может вызывать функциональное или органическое повреждение почек. В многоцентровом клиническом исследовании риск развития заболеваний почек у пациентов, длительно принимающих пероральные ингибиторы циклооксигеназы, был в 2,1 раза выше, чем в общей популяции. Симптомы почечной токсичности ингибиторов циклооксигеназы включают отеки, гипертензию, повышение уровня инозина в крови и липидов. Как селективные, так и неселективные НПВП могут вызывать отеки и гипертензию. В тяжелых случаях почечная токсичность ингибиторов циклооксигеназы может привести к почечной ишемии или недостаточности, нефротическому синдрому, интерстициальному нефриту, почечному папиллярному некрозу и почечным камням. Почечная недостаточность, обусловленная анальгетической нефропатией, проявляется у 6% всех пациентов с почечной недостаточностью, в 16% случаев лекарственно-индуцированной острой почечной недостаточности и в 3% всех случаев острой почечной недостаточности и в 30% случаев почечной недостаточности конечной стадии. Сулиндак и бис-салицилат обладают относительно меньшим количеством побочных эффектов со стороны почек, чем другие ингибиторы циклооксигеназы. Сулиндак может быть безопасной альтернативой другим ингибиторам циклооксигеназы у пациентов с легким нарушением функции почек, когда почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации зависят от выработки простагландинов. При отсутствии явных факторов риска ингибиторы циклооксигеназы обладают меньшим количеством побочных эффектов со стороны почек. Ингибиторы циклооксигеназы чаще вызывают поражение почек у некоторых уязвимых групп населения или при наличии таких факторов риска, как педиатрия, пожилой возраст, почечная недостаточность, гипертония, сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, гломерулонефрит, сочетание других повреждающих почки препаратов и калийсберегающих диуретиков, чрезмерная дозировка ингибиторов циклооксигеназы или сочетание нескольких препаратов. При наличии почечных факторов риска побочные эффекты всех ингибиторов циклооксигеназы сходны, превосходство сульфорафана и бис(салицилата) не выделяется, и следует избегать приема всех ингибиторов циклооксигеназы. Ключом к профилактике почечного повреждения является избежание злоупотребления ингибиторами циклооксигеназы, особенно у пациентов с факторами риска, и стараться использовать анальгетики, не содержащие ингибиторы циклооксигеназы, а если их необходимо применять, то с меньшим почечным повреждением или селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и соответствующим образом снижать дозировку, чтобы избежать использования комбинированных препаратов. Повреждения почек, вызванные ингибиторами циклооксигеназы, как правило, обратимы, при раннем выявлении и своевременном лечении прогноз в целом лучше. Во время лечения следует проверять функцию почек, анализ мочи и водно-электролитный состав, и при снижении клиренса креатинина прием препарата следует немедленно прекратить. Лица с хронической почечной недостаточностью должны получать лечение диализом. Факторы риска сердечно-сосудистых повреждений при применении ингибиторов циклооксигеназы Селективные ингибиторы ЦОГ-2 значительно снижают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, и их применение растет с момента внедрения в клиническую практику в 1990-х годах. Однако после того, как с 2002 г. после применения ингибиторов ЦОГ-2 у некоторых пациентов были выявлены сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертония, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, это вызвало серьезную обеспокоенность. Клиническое исследование 2004 г. по профилактике аденоматозных полипов показало двукратное увеличение числа случаев инфаркта миокарда и инсульта, связанных с приемом препарата Ванлоп (рофекоксиб) компании Merck, что заставило Merck прекратить прием Ванлопа 30 сентября 2004 г. и привело к значительным убыткам Merck&Co. Компания Merck & Co. понесла значительные убытки. Крупные клинические исследования показали, что сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события, связанные с применением селективных ингибиторов ЦОГ-2, зависят от суточной дозы и продолжительности терапии. Длительные курсы приема селективных ингибиторов ЦОГ-2 в высоких дозах значительно увеличивали частоту сердечно-сосудистых и цереброваскулярных побочных явлений. В настоящее время считается, что как обычные ингибиторы циклооксигеназы, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 увеличивают частоту сердечно-сосудистых и цереброваскулярных нежелательных явлений (например, тромботических событий, гипертонии, МИ, ИБС, тяжелой ишемической болезни сердца), и что увеличение частоты сердечно-сосудистых и цереброваскулярных нежелательных явлений является классовым эффектом ингибиторов циклооксигеназы. Среди ингибиторов циклооксигеназы напроксен обладает, вероятно, самым низким риском развития сердечно-сосудистых событий. Чем сильнее ингибирование ЦОГ-1, тем меньше сердечно-сосудистых и цереброваскулярных нежелательных явлений, но больше нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта; чем сильнее ингибирование ЦОГ-2, тем меньше нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но больше нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой и цереброваскулярной систем. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 ингибируют простагландины, но не тромбоксаны, что приводит к дисбалансу между протромботическим и антитромботическим эффектами и прокоагуляции. Снижая выработку PGI2, обладающего расширяющим действием, селективные ингибиторы ЦОГ-2 нарушают баланс в пользу протромбообразования и могут увеличивать частоту тромботических событий в сердечно-сосудистой системе. Применение ингибиторов циклооксигеназы может вызвать у некоторых пациентов такие симптомы, как сердечная недостаточность, особенно у тех, кто имеет в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания и нарушенную функцию левого желудочка. У пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как ишемическая болезнь сердца или инсульт, гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет или заболевания периферических артерий, следует избегать применения НПВС, хотя комбинация селективных ингибиторов ЦОГ-2 с аспирином не снижает частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а напроксен может быть одним из лучших вариантов. Ибупрофен следует применять с осторожностью, поскольку он ослабляет антитромбоцитарный эффект аспирина. С осторожностью следует подбирать лекарственную терапию для пациентов с предрасполагающими факторами сердечно-сосудистых заболеваний. Ингибиторы циклооксигеназы иногда могут повышать артериальное давление у людей с нормальным артериальным давлением и антагонизировать многие гипертензивные препараты, что приводит к плохому контролю артериального давления, особенно у пожилых людей, которые могут приобретать обезболивающие средства без рецепта, что затрудняет контроль повышенного артериального давления. Ингибиторы циклооксигеназы влияют на снижающий артериальное давление эффект практически всех препаратов для лечения гипертонии, включая диуретики (например, дигидрокеторолак), бета-блокаторы (например, беталуклид), альфа-блокаторы (например, доксабен) и ингибиторы васкулоконвертирующих ферментов (например, каптоприл). Эффекты ингибиторов циклооксигеназы различны и могут быть связаны с типом и дозой препарата, при этом неселективные ингибиторы циклооксигеназы имеют следующий порядок выраженности эффекта: пироксикам > противовоспалительные боли > ибупрофен > диклофенак > напроксен > флурбипрофен > сульбутаминовая кислота. Сулиндак является наиболее подходящим противовоспалительным средством для пациентов, получающих антигипертензивную терапию, поскольку, в отличие от других ингибиторов циклооксигеназы, он редко взаимодействует с антигипертензивными препаратами. Не существует доказательств связи между целекоксибом и развитием гипертензии, а рофекоксиб значительно повышал риск развития гипертензии, который был в два раза выше у пациентов, принимавших рофекоксиб, чем у принимавших целекоксиб, у пациентов с хроническими заболеваниями почек, печени и застойной сердечной недостаточностью. Повышение артериального давления, вызванное комбинацией ингибиторов циклооксигеназы и ингибиторов сосудопревращающих ферментов, является наиболее выраженным среди всех антигипертензивных препаратов. Например, противовоспалительные боли снижают антигипертензивный эффект эналаприла на 45%, а пациентам с гипертонией, принимающим ингибиторы сосудопревращающих ферментов, следует быть особенно осторожными при использовании ингибиторов циклооксигеназы. Сочетание ингибиторов циклооксигеназы с блокаторами кальция безопасно.