Пациенты с эпилептической Г часто коморбидны с когнитивной дисфункцией, особенно у детей, и связь между ними многофакторная. В предыдущих исследованиях предполагалось, что развитие когнитивной дисфункции в основном связано с эпилептическими припадками, локализацией эпилептогенных очагов, социально-экологическими факторами и противоэпилептическими препаратами, однако в последние годы все больше исследований показывают, что некоторые аспекты когнитивного дефицита присутствуют и у пациентов без эпилептических припадков и нейроанатомических аномалий, но с частыми субклиническими эпилептиформными разрядами (СЭР). Возникновение и развитие СЭР, а также их связь с когнитивными функциями постепенно привлекают внимание клиницистов. Исторический обзор: Эпилептиформные разряды периодически наблюдаются в нормальной популяции, частично в сочетании с психическими, поведенческими и когнитивными расстройствами, а связь между SED и длительным временем реакции на стимулы впервые была описана Швабом в 1939 году. Последующие исследования постепенно выявили, что различные формы СЭД могут приводить к когнитивным нарушениям разной степени и содержания, иметь различное течение и прогноз. Оценка когнитивных функций пациентов с эпилептической Г широко проводится в зарубежных странах, в то время как в Китае до сих пор отсутствует единое понимание и шкала оценки, но ей уделяется все больше внимания. Взаимосвязь возрастных эпилептических G-разрядов и когнитивной функции: Доброкачественная детская эпилептическая G с центральными височными шипами (BECTS), синдром приобретенной эпилептической G афазии (LKS) и стойкие шипы и медленные волны во время медленноволнового сна (CSWS) сходны по клиническим признакам, в большинстве случаев начинаются в детстве, клиническими проявлениями являются редкие и преходящие парциальные припадки с частыми ограниченными эпилептиформными приступами в межприступный период электроэнцефалографии (ЭЭГ), особенно на ЭЭГ периода сна. Частые ограниченные эпилептиформные разряды, без значимых нейровизуализационных отклонений и со спонтанной ремиссией до полового созревания; отличная модель для изучения SED и когнитивных функций. В предыдущих исследованиях был сделан вывод об отсутствии нейропсихологического дефицита при БЭКТС, однако в последних исследованиях у некоторых пациентов были обнаружены избирательные когнитивные нарушения; Шафрир также обнаружил, что большое количество разрядов в межприступный период бодрствования и частые спайковые разряды в период медленноволнового сна при ЛКС связаны с флуктуирующей когнитивной дисфункцией.Исследование Бинни подтвердило, что преходящие когнитивные нарушения ( Исследование Binnie подтвердило прямую связь между развитием преходящих когнитивных нарушений (TCI) и частыми СЭД. В настоящее время связь между аномалиями ЭЭГ и нейропсихологическим дефицитом до конца не ясна, одна точка зрения заключается в том, что это два результата одной и той же этиологической причины, а большее число считает, что они имеют определенную причинно-следственную связь, которая может быть связана с длительными частыми СЭД, вызванными нарушениями созревания мозга, которые нарушают создание и модификацию нейронных цепей. Физиологические механизмы влияния эпилептических G-подобных разрядов на когнитивные функции: Возрастные эпилептические G-подобные разряды, как правило, зависят от возраста, причем аномалии ЭЭГ и клинические симптомы спонтанно разрешаются в период полового созревания. До полового созревания мозг находится в периоде высокой синаптической и аксональной обрезки, и очаговые СЭР в период развития могут вызывать структурные и функциональные нарушения в очаге и его соединительных тканях. ОФЭКТ и ПЭТ исследования CSWS подтвердили, что некоторые области гипоперфузии мозгового кровотока и гиперметаболизма глюкозы соответствовали местам выпуска спайк-волн на ЭЭГ, а корковый метаболизм был выше подкоркового, что свидетельствует о метаболических характеристиках незрелого мозга. Локальный гиперметаболизм может быть следствием самого заболевания или связан с эпилептическими G-подобными разрядами. 4. Характеристика когнитивных нарушений, обусловленных эпилептическими G-подобными разрядами: Частые эпилептические G-подобные разряды могут вызывать ТКИ и хронические когнитивные нарушения. У многих пациентов с BECTS были обнаружены легкие визо- и слуховые нарушения, снижение внимания, трудности в обучении и поведенческие дефекты. Эти когнитивные нарушения возникают лишь в течение определенного периода времени в ходе заболевания, не сочетаются с изменениями ЭЭГ и клиническими эпизодами, а иногда симптомы настолько мягкие, что их можно выявить только при статистическом сравнении двух групп. Рутинное нейропсихологическое обследование практически не отвечает клиническим требованиям, и выявить его можно только с помощью высокоселективного обследования. Такое обследование должно отвечать следующим условиям: процесс выполнения задания не может тормозить эпилептическую активность Г; время обследования должно быть достаточным, не менее получаса; пункты обследования должны выполняться последовательно; степень сложности обследования должна соответствовать уровню пациента; цель обследования должна быть практической; должны быть разработаны различные обследования, соответствующие различным нейропсихологическим функциям и функциональным зонам мозга. За рубежом широко используются такие тесты, как Digits Forward, RAVLT, Story Recall, Spatial Learning test, Verbal Fluency, Tower of London и др. Каждый из этих тестов предназначен для решения различных когнитивных задач, ориентированных на вербальную структуру, беглость чтения и пересказа, называние картинок, визуально-пространственную кратковременную память, зрительно-моторную память и др. кратковременную память, зрительно-моторную координацию, когнитивную гибкость, внимание и т.д. с высокой степенью чувствительности. В силу различий между отечественной и зарубежной системами образования и культурных различий отечественная оценка по нейропсихологическим шкалам не может механически переносить зарубежные данные, и необходимо создать набор методов оценки когнитивных способностей, адаптированных для китайцев, особенно детей. Связь между местом эпилептических G-подобных разрядов и когнитивной дисфункцией: мозг представляет собой чрезвычайно сложную и точную организацию, и различные функциональные репрезентативные области имеют соответствующие специфические функции. нейропсихологический дефицит при БЭСТ часто соответствует очаговым функциям аномальной ЭЭГ. У подавляющего большинства людей левое полушарие является лингвистически доминирующей областью, и его аномальные разряды в основном вызывают нарушения лингвистического познания, в то время как разряды правого полушария приводят к дефициту визуально-пространственного познания; наиболее ранние очаги спикинга при ЛКС располагаются вблизи коры латеральной щели, поэтому они проявляются в виде отчетливой афазии. Плохое внимание и импульсивность позволяют предположить, что нарушения находятся далеко от роландической/центральной височной области и что баланс между лобными и полушарными функциями способствует развитию внимания, которое является анатомической областью, которая должна созреть в детстве и до начала полового созревания. 6. Взаимосвязь между типом эпилептических G-подобных разрядов и когнитивной дисфункцией: фокальные шипы могут вызывать замедление реакции и трудности при выполнении заданий на кратковременную зрительную память у пациентов с БЭКТС, что позволяет предположить, что эти разряды вызывают только фокальные специфические ТКИ и что результат эквивалентен повреждению, вызванному хирургическими очагами, а не генерализованному снижению когнитивной функции. Massa et al. пришли к выводу, что совокупное наличие трех и более аномалий ЭЭГ, таких как двусторонний асинхронный синдром спайк-медленная волна, периодические фокальные медленные волны, дальние всплески ритмов спайк-медленная волна и глобальные симметричные разряды спайк-медленная волна 3-4 Гц, и их сохранение в течение более 6 месяцев являются факторами риска развития нейропсихологического дефицита при BECTS, а Aarts et al. показали, что пароксизмальные всплески медленных волн вызывают более низкую частоту ТКИ по сравнению со спайками. Двусторонние независимые очаги спайк-волн тесно связаны с развитием когнитивных нарушений. Взаимосвязь между частотой, морфологией и продолжительностью эпилептических G-подобных разрядов и когнитивной функцией в предыдущих исследованиях не учитывалась: Staden обнаружил, что индекс спайк-волн (SWI) (количество спайков в минуту) >10 ассоциируется с вербальной дисфункцией и может быть единственным значимым фактором риска. В некоторых исследованиях было установлено, что длительность эпилептического статуса во время сна (ESES) связана с умственной отсталостью, причем чем выше SWI и чем больше длительность (более 2 лет), тем тяжелее степень умственной отсталости. Взаимосвязь между ними пока не очень ясна, и необходимы дальнейшие исследования. Влияние эпилептических G-подобных разрядов на сон: поскольку механизм синхронизации мозга играет доминирующую роль в NREM-периоде, эпилептическая G-активность легко генерализуется и эпилептические G-подобные разряды в этот период более выражены, тогда как механизм десинхронизации мозга играет доминирующую роль в REM-периоде и периоде бодрствования, что оказывает тормозящее влияние на эпилептическую G-активность. Для пациентов с эпилептической Г характерны изменения цикла сон-бодрствование в той или иной степени, с частыми переходами между фазами сна и увеличением числа пробуждений, которые ассоциируются с эпилептическими Г-припадками и эпилептическими Г-разрядами, нарушающими структуру сна. Даже при отсутствии эпилептических приступов G нестабильность структуры сна и его нарушения могут возникать независимо от длительности, тяжести заболевания и применения противоэпилептических препаратов G. Некоторые пациенты с эпилептической Г испытывают дневную сонливость и утомляемость, что также может влиять на когнитивные функции. 9. Влияние когнитивных функций на эпилептические G-разряды: Аналогичным образом сложные когнитивные задачи могут влиять на эпилептические G-разряды. Наиболее ярким примером является рефлекторная эпилепсия Г. Частота и общая продолжительность эпилептических Г-подобных разрядов увеличивается при чтении и вычислениях по сравнению с покоем. При чтении частота разрядов в правом полушарии выше, чем в левом, в то время как при вычислениях разница между двумя полушариями невелика. Возможный механизм заключается в том, что чтение является функцией левого полушария, а вычисления — двухполушарной функцией, и когнитивные задачи, связанные с эпилептическими G-очагами, тормозят эпилептические G-разряды в этой области, но оказывают облегчающее влияние на разряды в контралатеральном полушарии. 10.Лечение: Если частые SED привели к значительным когнитивным нарушениям, то следует назначить противоэпилептические G-препараты. Целью лечения SED является не просто подавление эпилептических G-разрядов, а уменьшение степени когнитивных нарушений и улучшение прогноза. В клинической практике обычно используются карбамазепин, вальпроевая кислота и бензодиазепины. В большинстве исследований сделан вывод о том, что сами противоэпилептические препараты группы G, такие как фенобарбитал, фенитоин натрия, клонидин и т.д., оказывают негативное влияние на когнитивные нарушения различной степени, в основном на внимание, бдительность и психомоторную скорость; однако есть и исследования, в которых сделан вывод, что карбамазепин в обычных дозах не нарушает психомоторные функции и память у пациентов или оказывает лишь незначительное влияние, не имеющее клинического значения. В целом некоторые из новых противоэпилептических препаратов G оказывают меньшее влияние на когнитивные функции. Поэтому при выборе сроков лечения необходимо взвесить все «за» и «против», чтобы, с одной стороны, избежать усугубления когнитивных нарушений под действием противоэпилептических препаратов группы G, а с другой — быть внимательным к когнитивному влиянию социальных предрассудков и тревожных установок семьи на пациента.