Фронтотемпоральная лобарная дегенерация (ФТЛД), клинически известная как фронтотемпоральная деменция (ФТД), представляет собой группу синдромов деменции, характеризующихся прогрессирующими нарушениями психического поведения, исполнительных функций и языковых расстройств. Этиология FTLD четко не определена, она клинически, патоморфологически и генетически гетерогенна. Глобальных эпидемиологических исследований по ДВУЗ не так много, а эпидемиологические данные по ДВУЗ в Китае отсутствуют. Данные по западным странам показывают, что возраст начала ДВСН составляет 40-80 лет, причем наиболее часто это происходит в 45-64 года. Уровень заболеваемости ДВС-синдромом в Европе и Америке составляет (2,7-4,0)/100 тыс. человек в год. У людей в возрасте 45-64 лет распространенность составляет (15-22)/100 000 человек. ДВЗП является одной из ведущих причин раннего развития деменции и занимает 3-е место среди причин деменции, обусловленной нейродегенерацией, после болезни Альцгеймера (БА) и деменции с тельцами Леви. Распространенность ДВСН сопоставима у мужчин и женщин, а средняя выживаемость пациентов с ДВСН составляет от 6,6 до 11,0 лет. Ранняя диагностика и своевременное вмешательство могут значительно улучшить прогноз пациентов с ДВУТ, однако показатели диагностики и лечения пациентов с деменцией в разных городах и регионах Китая сильно различаются. Улучшение выявления, диагностики и лечения ДВУТ врачами является ключевым фактором ранней диагностики и лечения, а также всего процесса лечения. Настоящий консенсус экспертов в основном ссылается на рекомендации Европейской федерации неврологических обществ, критерии, опубликованные Международным консорциумом критериев поведенческих вариантов ФТЛД (IBVFTD), и критерии диагностики и лечения ФТЛД. В статье «Клиническая подтипизация, диагностика, оценка и лечение ДВЗН», опубликованной Консорциумом, а также в соответствующей литературе, изданной Американской академией неврологии, систематически описываются клинические подтипы, диагностика, оценка и лечение ДВЗН с целью предоставления рекомендаций врачам. Общие клинические подтипы и диагностические критерии Основной патологической особенностью FTLD является ограниченная фронтотемпоральная лобарная атрофия. В ранних исследованиях такие случаи назывались болезнью Пика, что означает наличие у пациентов везикул и клеток Пика, а в конце XX века было обнаружено, что у многих пациентов с атрофией лобной доли головного мозга нет типичных везикул Пика в патологии мозга, и поэтому они были переименованы в деменцию лобной доли без АД или деменцию лобной доли, а в клинико-диагностических критериях, опубликованных в 1994 году, они единообразно обозначались как FTD. В 1998 году критерии были вновь пересмотрены, в них были включены следующие подтипы: FTD, прогрессирующая неглавная афазия и прогрессирующая неглавная афазия. В 1998 г. критерии были вновь пересмотрены, и FTD, прогрессирующая неплавная афазия (ПНФА) и семантическая деменция (СД) были объединены в FTLD, т.е. группу синдромов, характеризующихся прогрессирующими психоповеденческими аномалиями, исполнительной дисфункцией и/или языковыми нарушениями. В соответствии с клиническими особенностями в настоящее время FTLD классифицируется на три основных клинических подтипа: поведенческий вариант фронтотемпоральной деменции (bvFTD), СД и ПНФА, которые можно разделить на первичную прогрессирующую афазию (PPA), первичную деменцию (PPA) и семантическую деменцию (SD). прогрессирующая афазия (ППА). Кроме того, клинически, патоморфологически и генетически ДВУЗ может существовать в сочетании с прогрессирующим надъядерным параличом (ПНП) и нейродегенеративными двигательными расстройствами, такими как синдром кортикобазальных ганглиев (КБГ) или родственные ему болезни двигательных нейронов (БДН)/боковой амиотрофический склероз (БАС), которые можно рассматривать как специфические подтипы ДВУЗ. Последние гистопатологические и генетические исследования позволили расширить представление о FTLD. Нейропатология FTLD включает 3 основных подтипа: тип микротрубочек-ассоциированного белка-тау (FTLD-TAU), тип ДНК-связывающего белка 43 TAR (FTLD-TDP) и тип белка FUS (FTLD-FUS). Кроме того, выделяют 2 редких невропатологических подтипа — подтип с тау-белком, TDP-43 и FUS-белком, отрицательным, но убиквитин-положительным телом включения, названный FTLD-UPS, и неотличимый подтип с телом включения, названный FTLD-ni. Исследование показало, что патологический подтип FTLD-TDP достоверно ассоциирован с клиническими фенотипами FTLD-MND и SD, а патологический подтип FTLD -TAU был достоверно связан с клиническими фенотипами PSP и CBS, а патологические подтипы bvFTD включали TDP-43 (около 50%), TAU (около 40%), FUS и другие (около 10%). С точки зрения генетики, несмотря на то, что большинство случаев БВФТД являются диссеминированными, существует несколько (10-20%) семейных совокупностей, которые демонстрируют аутосомно-доминантное наследование. Было продемонстрировано несколько генетических вариантов, ассоциированных с ДВУЗ, таких как микротрубочка-ассоциированный белок-тау (MAPT), предшественник гранулина (PGRN), тардна-связывающий белок 43 (TARDBP), валин-казеин-содержащий белок (VCP), динамин-активирующий белок 1 (DCTNI), саркома-ассоциированный слитный белок (FUS), заряженный белок мультивезикулярного тела 2B ( CHMP2B). Варианты генов CHMP2B и недавно выявленная амплификация гексануклеотидного повтора C90RF72. Показано, что нейропатологическая типизация FTLD связана с определенными генетическими мутациями: подтип FTLD-TAU — с мутациями в гене MAPT, подтип FTLD-TDP — с мутациями в генах TARDBP, PGRN и VCP, подтип FTLD-FUS — с мутациями в гене FUS и подтип FTLD-UPS — с мутациями в гене CHMP2B. (1) bvFTD bvFTD — клинический синдром, характеризующийся прогрессирующим ухудшением личности, социального поведения и когнитивных функций, составляющий около 50% случаев FTLD и являющийся наиболее патологически гетерогенным и наследуемым подтипом FTLD. Клинические проявления включают прогрессирующее ухудшение поведенческих аномалий, снижение межличностных и/или исполнительных способностей, дефицит эмоциональных реакций и вегетативную гипералгезию. Наиболее выраженные поведенческие нарушения включают расторможенность, мотивационный дефицит, обсессивно-компульсивное поведение, ритуальное поведение, стереотипные движения и гипервозбудимость. bvFTD отличается высокой степенью клинической вариабельности среди пациентов. Установлено, что раннее начало bvFTD ассоциируется с FTLD-FUS, а соотношение между типичным bvFTD и патологическими подтипами неясно. Клинические проявления bvFTD могут коррелировать с его патологическими подтипами, а исследования показали, что пациенты с дефицитом аффективных реакций ассоциируются с фенотипом FTLD-TDP Type1 GRN. Диагностика bvFTD основывается главным образом на клинических данных, а точные биомаркеры отсутствуют. Диагностические критерии Международного консорциума критериев bvFTD приведены в табл. 1. (2) PPA PPA имеет коварное начало и характеризуется значительным языковым дефицитом на ранних стадиях (табл. 2), который выражается в прогрессирующем усугублении дефицита в производстве речи, назывании, организации высказывания или понимании слов. Афазия является наиболее выраженным когнитивным нарушением на ранних стадиях заболевания, а также при физикальном обследовании, после чего в процесс могут вовлекаться и другие когнитивные функции [. Кроме функций, связанных с языком (например, осуществление телефонных звонков), она обычно не влияет на другие повседневные жизненные функции. Диагностические критерии PPA таковы: три из следующих признаков должны быть положительными: наиболее ярким клиническим признаком является языковое расстройство; имеется нарушение соответствующих повседневных жизненных функций, вызванное языковым расстройством; афазия является наиболее значимым когнитивным расстройством на момент появления симптомов и в начале течения заболевания. И все четыре пункта были отрицательными: другие неврологические дегенеративные или медицинские заболевания, лучше объясняющие когнитивные нарушения; психиатрические расстройства, лучше объясняющие когнитивные нарушения; значительные нарушения ситуационной памяти, зрительной памяти или зрительного восприятия на ранних стадиях заболевания; значительные нарушения поведения на ранних стадиях заболевания. ППА состоит из 3 подтипов: СД, ПНФА и логопеническая прогрессирующая афазия. Из них СД и ПНФА относятся к ФТЛД (диагностические критерии см. в табл. 2 и 3), а логопеническая прогрессирующая афазия не относится к ФТЛД, поскольку ее патологические изменения более склонны к сходству с БА, клиническими проявлениями которой являются трудности спонтанного выделения слов и нарушение способности к повторению высказываний и фраз, а также атрофия мозга, затрагивающая в основном нижнюю теменную и височную доли. ①SD: SD, также известный как семантический вариант PPA, — это синдром с более устойчивыми клиническими проявлениями. Для него характерна прогрессирующая беглая афазия, при которой пациенты демонстрируют тяжелую утрату способности называть слова, нарушение понимания устной и письменной речи, беглую, но пустую речь, отсутствие словарного запаса, сопровождающуюся поверхностной дислексией (способностью читать слова в соответствии с их произношением, но не читать слова с неправильным написанием) и дисграфией. В тяжелых и запущенных случаях возникают нарушения обработки зрительной информации (прозопагнозия и предметная прозопагнозия), а также могут наблюдаться более обширные нарушения невербального функционирования. Патогенез СД связан с избирательной, асимметричной атрофией передне-нижней височной доли с преимущественным поражением височной доли левого доминантного полушария (левосторонний тип), тогда как у пациентов с невербальным семантическим дефицитом преобладает поражение височной доли правого доминантного полушария. Правосторонний тип СД встречается реже, чем левосторонний, при этом у пациентов в основном наблюдаются нарушения ситуационной памяти, дезориентация и поведенческие аномалии, такие как изменения личности, потеря эмпатии и обсессивно-компульсивное поведение, реже — вербальные нарушения и нарушения семантической памяти, ограничивающиеся людьми, вкусами или пищей, например, прозопагнозия. У пациентов с СД с началом заболевания более 3 лет клинические симптомы лево- и правостороннего типов постепенно начинают перекрываться: у пациентов с левосторонним типом начинают проявляться поведенческие симптомы, а у пациентов с правосторонним типом также развиваются обширные семантические и языковые нарушения. СД в основном ассоциируется с патотипом FTLD-TDP, который положителен для белка TDP-43 у 75% пациентов, в то время как меньшинство пациентов могут иметь и другие патологические проявления, например, тауопоэтические поражения.Диагностика СД Критерии приведены в табл. 2. ② ПНФА: При ПНФА, известном также как неплавный/грамматически нарушенный вариант ППА, у пациентов наблюдаются прогрессирующие неплавные нарушения спонтанной речи, включая грамматические нарушения, характеризующиеся неправильным употреблением или пропуском грамматических слов, фонологические нарушения, основанные на артикуляции, и афазия называния. Патологические проявления в основном представлены атрофией коры вокруг переднелатеральной щели левого полушария мозга (передний тип). 70% случаев ПНФА достоверно ассоциированы с патотипом FTD-TAU. Диагностические критерии ПНФА представлены в таблице 3. bvFTD должно присутствовать не менее 3 из следующих поведенческих/когнитивных проявлений (A-F), которые носят стойкий или повторяющийся характер, а не являются единичным или редким событиемРанняя расторможенность [наличие хотя бы 1 из следующих симптомов (A1-3)]a:A1 Неадекватное социальное поведениеA2 Отсутствие приличий или социального достоинстваA3 Импульсивность Беспечность или небрежностьB Раннее начало безразличия и/или заторможенностиaC Раннее начало отсутствия сочувствия/эмпатии [присутствует как минимум 1 из следующих симптомов (C1-2)] a:C1 Отсутствие реакции на потребности и чувства других C2 Отсутствие интереса, межличностных отношений или личных чувств D Раннее начало стойкого/компульсивного/стереотипного поведения [присутствует как минимум 1 из следующих симптомов (D1-3)] a:D1 Простые повторяющиеся действия D2 Сложное компульсивное/стереотипное поведение D3 Стереотипное поведение E Гиперфагия и измененные пищевые привычки [наличие хотя бы 1 из следующих симптомов (E1-3)]: E1 Изменение пищевых предпочтений E2 Переедание, повышенное потребление табака и алкоголя E3 Всеядность F Нейропсихологические проявления: исполнительная дисфункция в сочетании с относительно легкой дисфункцией памяти и зрения [наличие хотя бы 1 из следующих симптомов (FI -3)]: F1 Исполнительная дисфункция F2 Относительно легкое нарушение ситуативной памяти F2 Относительно легкая ситуационная память F3 Относительно легкая зрительная дисфункция III Возможное бвФТД Для соответствия критериям необходимо наличие всех следующих симптомов (A-C) A Критерии подозрения на бвФТД соблюдены B Нарушение жизненного или социального функционирования (показания сиделки, или свидетельство оценок по шкале оценки клинической деменции или опроснику функциональной активности) C Проявления визуализации соответствуют бвФТД [наличие по крайней мере 1 из следующих признаков (C1 -2)]: C1 КТ или МРТ, демонстрирующие атрофию лобной и/или передней височной доли C2 ПЭТ или ОФЭКТ, демонстрирующие гипоперфузию или гипометаболизм лобной и/или передней височной доли IV Патологическое подтверждение диагноза бвФТД должно присутствовать в соответствии с 1 из следующих критериев A против B или C: A Гистопатологические доказательства дегенерации лобно-височной доли, соответствующие подозрению на бвФТД или вероятному бвФТД Биопсия или исследование трупных тканей C Наличие известной мутации причинного гена V Критерии исключения для бвФТД Все 3 из перечисленных ниже признаков (A-C) должны быть отрицательными для постановки диагноза бвФТД; C может быть положительным для постановки диагноза подозреваемого бвФТД A Симптомы с большей вероятностью вызваны другими неврологическими недегенеративными или медицинскими заболеваниями B Поведенческие аномалии более соответствуют психиатрическому диагнозу C Биомаркеры убедительно свидетельствуют о болезни Альцгеймера или других нейродегенеративных поражениях Примечание: a В качестве общего правила «ранний» означает в течение 3 лет от начала симптомов; bvFTD: поведенческий вариант фронтотемпоральной деменции (3) Расстройства, связанные с ДВЗП, в сочетании с нейродегенеративными двигательными расстройствами Таблица 2 Диагностические критерии СД Диагностические критерии Ⅰ Клинический диагноз СД должен сопровождаться следующими основными признаками: 1. Нарушение называния 2. Нарушенное понимание лексики Должны присутствовать по крайней мере 3 из следующих диагностических признаков: 1. Нарушение семантического знания объектов (особенно заметное при использовании низкочастотных или малознакомых предметов) 2. Поверхностная дислексия или дисграфия 3. Сохраненное повторение 4. Сохраненная речевая продукция (грамматическая или устная) Ⅱ Диагноз СД, подтвержденный результатами визуализации Одновременно должны присутствовать следующие основные признаки: 1. Клинический диагноз СД 2. Визуализация При обследовании выявляется хотя бы один из следующих признаков: a. Значительная атрофия передней височной доли b. Значительная гипоперфузия или гипометаболизм передней височной доли по данным ОФЭКТ или ПЭТ Ⅲ СД, подтвержденный окончательными патологическими данными, должен соответствовать 1, а также 2 или 3 из следующих признаков: 1. Клинический диагноз СД 2. Патогистологические признаки специфического нейродегенеративного поражения (например, ФТЛД-ТАУ, ФТЛД-ТДП, Примечание: СД — семантическая деменция; FTLD-TAU — фронтотемпоральная лобарная дегенерация-микротубул-ассоциированный белок-тау; FTLD-TDP — фронтотемпоральная лобарная дегенерация-ТАР ДНК-связывающий белок.43, Таблица 3 То же, что и Таблица 3 Диагностические критерии для ПНФА Диагностические критерии Ⅰ Клинический диагноз ПНФА Клинический диагноз ПНФА По крайней мере один из следующих основных признаков. Грамматические нарушения в речевой продукции 2. лабильная, прерывистая речь с непостоянными речевыми ошибками и искажениями (дизартрия) По крайней мере 2 или более из следующих других признаков: 1. нарушение понимания грамматически сложных предложений 2. сохранение понимания словарного запаса 3. сохранение семантических знаний об объекте Ⅱ Диагноз ПНФА подтверждается визуализационными исследованиями. 1. соответствует клиническому диагнозу ПНФА 2. Визуализационные исследования должны иметь по крайней мере 1 или более из следующих признаков: a. МРТ, показывающая значительную атрофию левой задней лобной и инсулярной областей b. ОФЭКТ или ПЭТ, показывающая значительную гипоперфузию или гипометаболизм левой задней лобной и инсулярной областей Ⅲ ПНФА с окончательными патологическими доказательствами должна иметь 1 из следующих признаков, а также 2 или 3 1. Патогистологические признаки специфического нейродегенеративного поражения (например, FTLD-TAU, FTLD-TDP, болезнь Альцгеймера или другие соответствующие патологические изменения) 3. Наличие известной мутации причинного гена Примечание: PNFA: Progressive Nonfluent Aphasia ① PSP: PSP — клинический синдром, вызванный таупоэтинопатией, проявляющийся синдромом, подобным синдрому Паркинсона, нарушениями вертикального взора, постуральной неустойчивостью и деменцией. ПСП: ПСП — клинический синдром, обусловленный поражением белка тау, проявляющийся Паркинсоноподобным синдромом, нарушением вертикального взора, постуральной неустойчивостью и деменцией, причем у 40% пациентов наблюдается симметричная потеря конечностей. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта опубликовал клинические критерии диагностики ПСП. Большинство пациентов теряют способность к самообслуживанию в течение 3-4 лет после постановки диагноза. Дисфункция исполнительных функций лобной доли возникает раньше и более распространена у пациентов с ПСП, с выраженными нарушениями невербального мышления и беглости речи, причем нарушения беглости речи более выражены, чем семантической беглости; функция памяти обычно нарушена лишь незначительно, с ухудшением свободного запоминания, но реколлекторная память остается нормальной; изменения личности и поведенческие аномалии часто разнообразны; ПСП значительно ассоциируется с подтипом патологии FTLD-TAU. ПСП значительно ассоциируется с патологией FTLD-TAU. CBS: CBS — прогрессирующее заболевание с асимметричным анкилозом, брадикинезией или дискинезией конечностей. Постуральный и локомоторный тремор, патологическая дистония конечностей, локализованный рефлекторный миоклонус, постуральная неустойчивость, приступы падения, синдром чужой руки, пирамидные фасцикуляции, глазная/глазничная дискинезия, дизартрия могут возникать более чем у половины пациентов в течение заболевания. У большинства пациентов деменция развивается на поздних стадиях заболевания. CBS также значимо ассоциируется с патологическим подтипом FTLD-TAU. CBS также значимо ассоциирован с патотипом FTLD-TAU. ③ FTLD-MND: Около 10-15% пациентов с FTLD имеют сопутствующий ALS, что является отличительной особенностью FTLD, ассоциированного с геном C90RF72. ALS — хроническое прогрессирующее неврологическое дегенеративное заболевание, характеризующееся потерей селективных верхних и нижних двигательных нейронов и характеризующееся атрофической слабостью иннервируемых средней мозговой оболочкой мышц, конечностей, мышц туловища и даже параличом дыхательных мышц. Амплификация некодирующего гексануклеотидного повтора GGGGCC в гене C90RF72 в значительной степени ассоциирована с тем, развивается ли у членов семьи FTLD/ALS данное заболевание. Недавние исследования показали, что мутации в гене C90RF72 коррелируют с визуализируемыми фенотипами атрофии лобной доли (с вовлечением передней височной доли, теменной доли и мозжечка). FTLD-MND в первую очередь ассоциируется с патологическим подтипом FTLD-TDP. 3.Клиническая оценка Точная диагностика является необходимым условием для клинического лечения и оптимального прогноза (рис. 1). Он должен начинаться с тщательного сбора анамнеза, при этом клиницисты должны обращать внимание на психическое поведение пациента, его когнитивные функции и речевую функцию. (1) Сбор общеклинических данных Сбор анамнеза должен быть сосредоточен на когнитивных областях, которые нарушены, стадии заболевания, нарушении навыков повседневной жизни и связанных с заболеванием некогнитивных симптомах. Кроме того, важна информация об анамнезе, сопутствующих заболеваниях, семейном анамнезе и образовании. Систематический неврологический осмотр очень важен для отличия FTLD от других типов деменции. (2) Оценка когнитивных функций Оценка когнитивных функций у пациентов с FTLD может касаться таких областей, как исполнительное функционирование, внимание, язык, социально-когнитивное функционирование (включая психическое поведение), память при обучении и зрительно-пространственное восприятие. Для клинициста-невролога важно понять и освоить некоторые распространенные оценочные шкалы, используемые для первичного скрининга FTLD, такие как Простая шкала оценки интеллектуального состояния, Тест оценки лобной доли и Кембриджская шкала оценки когнитивных функций. Врачи, занимающиеся клинической диагностикой когнитивных расстройств, также должны знать общие тесты, используемые в различных когнитивных областях, такие как тест цветных слов Струпа и тест связей для оценки исполнительной функции; Бостонский тест называния и тест беглости для оценки языковой функции; тест слухового запоминания слов и тест визуальной регенерации для оценки ситуативной памяти. Для оценки психических и поведенческих симптомов использовались опросники Neuropsychiatric Symptom Inventory, Frontal Behaviour Scale и Frontal Behaviour Score. Опросник нейропсихиатрических симптомов является общепринятым инструментом оценки в большинстве клинических исследований, однако данные свидетельствуют о том, что оценка по опроснику нейропсихиатрических симптомов не является эффективной для отражения значительных изменений клинических симптомов FTLD, в то время как шкала поведения лобной доли является более чувствительной и эффективной для оценки FTLD. Недавнее исследование нейропсихологических тестов для дифференциации пациентов с ФТЛД и БА показало, что постепенное применение тестов Word Lift Fluency Test, Boston Naming Test и Delayed Recall Test эффективно для дифференциации ФТЛД и БА, при этом чувствительность диагностики ФТЛД составила 64%, а специфичность и точность — 95,5 и 88,6% соответственно. В то же время исследование показало, что нейропсихологические тесты не могут различить FTLD-TAU и FTLD-ubiquitin (относящийся к FTLP-TDP), которые являются двумя патологическими подтипами FTLD. Врачи, участвующие в исследованиях ДВЗП, также должны знать и, по возможности, владеть следующей нейропсихологической батареей тестов (информацию см. в Alzheimer’s Disease International): тест Бенсона на имитацию сложных картинок и отсроченное запоминание, тест на фонологическую беглость, тест чтения (регулярного/нерегулярного) словаря, тест сопоставления семантического словаря и картинок, тест семантической корреляции, Северо-западный тест кроссвордов (краткая форма) и тест повторного предложения, Тест на называние существительных и глаголов, Тест на чтение предложений, а также Опросник социальных норм, Шкала наблюдения за социальным поведением, Шкала поведенческого торможения, Индекс межличностной реактивности и Пересмотренная шкала самоконтроля. (3) Нейровизуализационная оценка Атрофия лобной и височной долей является типичным визуализационным проявлением FTLD и служит подтверждением диагноза FTLD. Однако отсутствие этих проявлений не исключает ДВУЗ. У пациентов с bvFTLD наблюдается асимметричное распределение атрофии правой лобной и височной долей, тогда как для PPA характерна асимметричная атрофия левой височно-затылочной доли. У пациентов с bvSD на ранних стадиях заболевания атрофия ограничивается левым височным полюсом, а при прогрессировании заболевания она может охватывать правый височный полюс, левую лобную долю и теменную кору. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) головного мозга с перфузионной визуализацией распределения 99mTc HM-PAO и флюородеоксиглюкоза-позитронно-эмиссионная томография (ФДК-ПЭТ) отражают локальную метаболическую активность и мозговой кровоток. Гипоперфузия и гипометаболизм часто проявляются при цереброваскулярных поражениях и дегенеративных поражениях головного мозга. Чувствительность и специфичность диагностики могут быть повышены за счет использования трехмерного стереоскопического анализа. Методы перфузионной и метаболической визуализации ОФЭКТ и ПЭТ также имеют значительную прикладную ценность в диагностике ДВЗН, их чувствительность в выявлении типичных очагов поражения достигает более 90%, что дополняет высокую специфичность клинической диагностики, повышая точность диагностики, и может быть использовано для выявления лингвистических вариантов различных ДВЗН. В настоящее время широко используемые в клинической практике методы молекулярной визуализации, такие как Питтсбургский комплекс В, не являются патологически характерными для визуализации мозга пациентов с ДВЗП, и у большинства пациентов с ДВЗП Питтсбургский комплекс В не сохраняется. Эти методы также могут быть использованы для выявления языковых вариантов при различных ДВЗП. Недавние исследования показали, что магнитно-резонансная диффузионно-тензорная томография (ДТИ) помогает дифференцировать БА от ДВЗН (оба заболевания диагностируются по биологическим маркерам спинномозговой жидкости или по результатам аутопсии). Кроме того, в исследовании «случай-контроль» было показано, что изменения коэффициентов диффузии белого и серого вещества при ДТИ позволяют идентифицировать различные типы ДВЗН: у пациентов с БВФТД отмечается увеличение средней диффузии серого вещества в лобных и височных долях на двух сторонах, потеря серого вещества и нарушения коэффициентов диффузии пучков белого вещества, соединяющих эти области; у пациентов с СД — потеря серого вещества в височных долях доминантного полушария слева с увеличением средней диффузии и нарушениями коэффициентов диффузии нижнего продольного пучка и крючковидного пучка. У пациентов с ПНФА выявлены потеря серого вещества и увеличение средней диффузии в левой нижней лобной доле, инсуле и дополнительной моторной зоне, а также аномальные коэффициенты диффузии в верхнем продольном фасцикуле. 4. Ведение пациентов (1) Фармакологическое лечение Для лечения ДВЗН Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не одобрено ни одно лекарственное средство. Фармакологическое лечение ДВЗН в основном симптоматическое, направленное на устранение поведенческого, двигательного и когнитивного дефицита и т.д. Также доступны многие препараты, широко применяемые для лечения других видов деменции. Многие препараты, широко применяемые для лечения других видов деменции и нейродегенеративных заболеваний, часто используются для симптоматического лечения ДВЗН, причем их эффективность различна. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина, атипичные антипсихотики, антагонисты N-метил-D-аспартатных рецепторов, ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ). Лобная кора богата 5-гидрокситриптаминами, и клинические признаки дисфункции, связанной с 5-гидрокситриптаминами, включают депрессию, агрессию и импульсивность, сходные с поведенческими симптомами клинической ДВС-синдрома. Результаты нескольких открытых исследований и клинические данные свидетельствуют о том, что ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (например, флувоксамин, сертралин и пароксетин) могут улучшать поведенческие симптомы у пациентов с ДВСН, например, уменьшать расторможенность, импульсивность, повторяющиеся формы поведения и нарушения пищевого поведения. Однако в другом небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было обнаружено, что пароксетин (40 мг) не улучшает поведенческие симптомы при ДВСН и ухудшает когнитивные нарушения, что может быть связано с антихолинергическим действием высоких доз пароксетина. Малые дозы атипичных антипсихотиков (например, рисперидона, арипипразола и оланзапина) могут улучшать психо-поведенческие симптомы ДВС-синдрома, такие как деструктивное или агрессивное поведение, но вызывают такие побочные эффекты, как сонливость, увеличение массы тела и экстрапирамидные симптомы. Кроме того, применение этих препаратов у пожилых пациентов повышает уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и инфекций, поэтому их следует использовать с осторожностью. Учитывая убедительные данные о нарушениях в системе транспортеров глутамата в головном мозге пациентов с ДВСН, в лечении ДВСН могут использоваться антагонисты N-метил-D-аспартатных рецепторов (например, мемантин), а в ряде исследований in vitro и in vivo была продемонстрирована их способность снижать патологическое гиперфосфорилирование белков тау, что позволяет предположить определенную эффективность при ДВСН. В ряде исследований in vitro и in vivo было показано, что этот препарат способен снижать патологическое гиперфосфорилирование белков тау, что позволяет предположить его определенную эффективность при ДВСД. В то же время ряд исследований подтвердил, что мемантин может улучшать психиатрические симптомы у пациентов с FTLD, причем после приема препарата улучшились показатели по шкале поведения в лобной доле и шкале нейропсихиатрических симптомов, особенно очевидным было улучшение по трем субшкалам безразличия, возбуждения и тревоги, а безопасность и переносимость лечения были хорошими; кроме того, прием мемантина может повысить метаболизм двусторонней инсулы и левой орбитальной лобной коры у пациентов с FTLD, причем этот метаболизм увеличился в конце 6 месяцев, а его метаболизм увеличился в конце 6 месяцев. увеличение метаболизма сохранялось в конце 6 месяцев. В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 81 пациента с FTLD, получавших мемантин и плацебо в течение 26 недель, первичный показатель эффективности — балл NPI — показал краткосрочное улучшение в группе мемантина (6 недель, P=0,01), однако в конце исследования различий между двумя группами не было. Небольшой размер выборки и дизайн данного исследования, в котором не использовалась специфическая для ДВС-синдрома шкала оценки, ограничивают интерпретацию результатов и не позволяют сделать достоверные выводы. Таким образом, в целом предыдущие клинические отчеты и открытые исследования мемантина в лечении ДВС-синдрома подтвердили его терапевтическую эффективность и хорошую переносимость, что подтверждает возможность его использования в лечении пациентов с ДВС-синдромом. Кроме того, в современных клинических исследованиях не найдено доказательств эффективности ХЭЛС при ДВС, что связано с отсутствием нарушений в системе холинергических передатчиков в головном мозге больных ДВС, а также с тем, что они могут вызывать ухудшение психиатрических симптомов, в частности расторможенность и обсессивно-компульсивное поведение. Поэтому Британское психофармакологическое общество в своих рекомендациях 2011 г. не рекомендовало ХЭИ для лечения ДВС-синдрома. (2) Нелекарственные методы лечения Фармакологические методы лечения не могут полностью устранить негативные поведенческие симптомы у пациентов с ДВС-синдромом, поэтому в сочетании с фармакологическими методами лечения необходимо использовать нефармакологические методы лечения, такие как стратегии улучшения поведения, физической активности и окружающей среды. Агрессия, расторможенность и дискинезия у пациентов с ДВС-синдромом повышают риск травматизма для них самих и для тех, кто за ними ухаживает, и поэтому требуют индивидуальных мер по повышению безопасности, учитывающих специфические потребности пациента. Регулярные аэробные упражнения укрепляют нейронные сети, обеспечивают нейропротекцию и замедляют снижение когнитивных способностей при нейродегенеративных заболеваниях. Физическое и психическое здоровье лиц, ухаживающих за пациентами с ДВС-синдромом, также имеет большое значение. Вследствие значительных поведенческих нарушений, дефицита самосознания и молодого возраста пациентов с ДВСН, ухаживающие за ними, часто испытывают тяжелое эмоциональное, финансовое и физическое бремя. Депрессия и стресс встречаются чаще, а общее бремя выше у тех, кто ухаживает за больными с ДВЗН, чем у больных БА, поэтому ухаживающие должны получать больше образования и необходимой поддержки.