I. Каково значение реабилитационной оценки расстройств глотания? Скрининг: наличие факторов риска аспирации или глотания; 2. Диагностика: наличие нарушений глотания; 3. 5. лечение: руководство для разработки программ реабилитации. 2. Каково содержание оценки реабилитации нарушений глотания? 1. Общая оценка Следующие аспекты в основном упоминались в предыдущем разделе и могут быть в целом разделены на четыре области. ① Опасные признаки: при каких обстоятельствах следует насторожиться в отношении возможности нарушения глотания ② Основные заболевания: что является основным заболеванием, вызывающим нарушение глотания? (5) Высшие функции мозга: речь, познание, настроение, интеллект, внимание, память. В клинической практике часто используется краткий опросник психического состояния (MMSE). Для скрининга легких когнитивных нарушений можно использовать китайскую версию Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA), которая является более чувствительной, чем MMSE. (1) Осмотр полости рта, губ, зубов, мягкого неба и глотки: обратите внимание на способность смыкать губы и щеки, движение и силу языка, жевание, слюноотделение, вкус и ощущения в полости рта. Наблюдение за состоянием слизистой оболочки полости рта и зубов для своевременного выявления разрывов или язв слизистой оболочки, кариеса и стоматологических проблем. Подъем мягкого нёба: обратите внимание на степень симметричности и подъема мягкого нёба в двустороннем порядке во время артикуляции. Приподнимание гортани: положите два пальца на переднюю часть шеи и почувствуйте способность приподнимать гортань во время глотательных движений. Если она уменьшена или отсутствует, это указывает на ослабление или потерю защитного механизма, который закрывает гортань во время глотания, чтобы предотвратить попадание пищи в трахею. Тошнотный рефлекс: обычно вызывается надавливанием на основание языка с помощью языкодержателя. Важно отметить, что между рефлексом тошноты и нарушениями глотания нет связи один к одному. Рефлекс тошноты может отсутствовать у людей, потерявших рефлекс тошноты, и может быть вызван у людей с нарушениями глотания. Однако если при возникновении тошнотного рефлекса наблюдается боковое отклонение мягкого нёба, это часто указывает на слабость контралатерального мягкого нёба, и следует подумать о возможном наличии одностороннего медуллярного поражения. Наблюдение за глотанием: можно использовать прикроватный визуальный скрининговый тест. (2) Прикроватные визуальные скрининговые тесты Ряд разработанных и проверенных тестов просты и удобны для выполнения, особенно у пожилых пациентов, когда визуализация или другие инструментальные методы невозможны или неудобны, а также могут быть использованы для прогнозирования вероятности развития аспирационной пневмонии у пациентов. 1) Повторный тест на глотание слюны: этот тест в основном используется для скрининга нарушений глотания. Тест проводится при расслабленном положении испытуемого. Эксперт помещает палец на гортанный узел и подъязычную кость и просит испытуемого сглотнуть как можно быстрее и многократно. Обратите внимание на то, сколько раз гортанные узлы и подъязычная кость перемещаются вверх, а затем обратно при глотательном движении пальца. Посчитайте, сколько раз это происходит за 30 секунд. Здоровый взрослый человек может сделать это не менее 5-8 раз. Если это менее 3 раз/30 секунд, это признак того, что необходимо дальнейшее обследование. ② Тест на питье и глотание: 77,8% чувствительности и 68,1% специфичности для диагностики нарушений глотания с использованием аспирационной пневмонии в качестве эталона. Условия: пациенты с оценкой менее 13 баллов по шкале комы Глазго или не способные сохранять сидячее положение даже с посторонней помощью, не подходят для оценки глотания этим методом. Если пациент подавился на этом этапе, нет необходимости переходить к следующему этапу, и тест на глотание считается ненормальным. Тест на глотание оценивается по следующим критериям: Уровень I: глотание завершается за один глоток, без поперхивания, и считается нормальным, если завершается в течение 5 секунд. Уровень II: глотание завершается двумя или более глотками без поперхивания. Подозревается расстройство глотания. Класс III: Может закончить за один глоток, но поперхнувшись. Нарушение глотания подтверждено. Класс IV: заканчивает двумя или более глотками, подавившись. Определенное расстройство глотания. Класс V: часто поперхивается и с трудом допивает весь напиток. Выявлено расстройство глотания. Простой тест провокации глотания имеет более высокую чувствительность (94,4%) и специфичность (86,4%), чем питьевой тест, для диагностики аспирационной пневмонии, особенно у лежачих больных. Он проводится следующим образом: 0,4 мл дистиллированной воды вводят в верхнюю часть глотки пациента и наблюдают за рвотным рефлексом пациента и разницей во времени между введением и началом рефлекса. Если рвотный рефлекс может быть вызван в течение 3 секунд после инъекции, считается, что пациент проглотил нормально. Если для этого требуется более 3 секунд, то это ненормально. Этот тест особенно подходит для лежачих больных, так как не требует активного сотрудничества или субъективных усилий со стороны пациента. Тест на кашлевой рефлекс: 2 мл 20% солевого раствора винной кислоты помещают в назальный спрей, и пациент вдыхает спрей, вызывая стимуляцию кашлевых рецепторов в гортани и вызывая кашлевой рефлекс. Наличие кашлевого рефлекса указывает на то, что пациент способен предотвратить попадание пищи в глубокие дыхательные пути с помощью этого рефлекса. Ослабленный или отсутствующий кашлевой рефлекс означает, что возможность аспирации или глотания значительно увеличивается. (3) Шкалы Экспериментально разработанные и подтвержденные шкалы имеют два основных назначения: (1) для скрининга нарушений глотания и оценки способности глотать, и (2) для разработки целей тренировки глотания и оценки их эффективности. Для первого использования в последние годы на международном уровне были разработаны различные шкалы для оценки способности глотать, включая Торонтский прикроватный скрининговый тест глотания, который был валидирован с использованием доказательной базы нарушений глотания уровня 1 (наивысший уровень). Глотательные мышцы: стадирование орофарингеальных и пищеводных нарушений глотания было описано ранее. Расстройства глотания в орофарингеальной и фарингеальной фазах обычно проявляются следующим образом: оральная фаза (включая подготовку полости рта и транзитную фазу): неспособность удерживать пищу в передней части рта, обычно из-за плохого смыкания губ. Неспособность сформировать пищевую массу или удержать ее в центре языка, часто из-за плохого или нескоординированного движения языка. Неспособность правильно прикусить, часто из-за дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Попадание пищи в буккальное пространство, обычно из-за недостаточного натяжения губ или буккальной части языка или нарушения движения языка. Неспособность достаточно измельчить пищу или прилипнуть к твердому нёбу, часто из-за слабости языка и неспособности прижать язык к нёбу. Повторяющееся непрекращающееся перекатывание языка во рту, характерное для болезни Паркинсона, похожее на тремор покоя. Длительное перемещение пищи назад, чтобы инициировать глотание, обычно из-за потери привычки или нарушения оральной чувствительности. Фарингеальная фаза: задержка рвотного рефлекса. Рефлюкс пищи в носовую полость. Аспирация и удушье при вдохе после глотания из-за остатков пищи в отверстии дыхательных путей, долине надгортанника или грушевидной ямке. Неправильная аспирация и удушье во время глотания. Разнообразные лабораторные тесты, такие как бариевая эзофагограмма, полезны для оценки нарушений глотания, но не являются первым выбором для реабилитационной оценки. Оценка аспирации и глотания обычно связана с аспирацией небольшого количества пищи в дыхательные пути у нормальных людей. Аспирация пищи в дыхательные пути является значительным фактором риска смерти у пациентов с нарушениями глотания. Поэтому необходима специальная реабилитационная оценка. Можно использовать термин «инвазия». Основными факторами, влияющими на инвазию в дыхательные пути, являются: характер инвазивного материала, глубина инвазии, способность дышать и способность очистить дыхательные пути от инородных тел. Крупные и глубокие вторжения инородных тел в дыхательные пути, безусловно, более опасны, чем мелкие и поверхностные вторжения. Крупные твердые инородные тела могут вызвать обструкцию дыхательных путей, а кислые вещества (в том числе рвотное содержимое желудка) могут сильно раздражать дыхательные пути и вызывать снижение сопротивляемости дыхательных путей инфекции и рецидивирующие инфекции. Существует два основных способа очищения дыхательных путей от инородных тел: цилиарная активность и кашель. Когда дыхательные пути повторно стимулируются кислотой или инфекцией, их способность воспринимать стимул и вызывать кашель снижается, что может привести к более опасной тихой аспирации. Когда требуется более точное описание, необходимо провести различие между аспирацией и мизофарингеальной аспирацией. Разница между этими двумя формами действия уже была описана в предыдущем разделе о дифференциальной диагностике медуллярного паралича: аспирация — это активное попадание пищи в дыхательные пути под действием корня языка во время глотания, когда поток воздуха прекратился, тогда как аспирация — это пассивное попадание пищи в дыхательные пути под действием потока воздуха во время вдоха после глотания. Существует также разница в глубине проникновения пищи в дыхательные пути: при глотании обычно происходит неглубокое проникновение, не пересекающее голосовые связки, в то время как при аспирации происходит более глубокое проникновение, пересекающее голосовые связки. Сама аспирация также может вызвать дальнейшую аспирацию, так что эти два понятия тесно связаны. Более практичной шкалой является шкала мизофарингеальной аспирации, которая делится на восемь уровней. При необходимости для реабилитационной оценки можно использовать визуализацию или эндоскопию.