Самым большим преимуществом лазерной хирургии является малая продолжительность процедуры и уменьшение кровотечения из раны, а недостатками — ожоги тканей, прилегающих к очагу поражения, и послеоперационные рубцы. Ожог тканей, прилегающих к очагу поражения, и послеоперационный рубец могут быть незначительными для многих частей нашего тела, но удар по нежным голосовым связкам может оказаться смертельным. Прежде чем говорить о показаниях к лазерной хирургии, необходимо кратко рассмотреть строение голосовых складок и гистологическую характеристику заболевания. В голосовых складках выделяют пять тканевых слоев — от поверхностного до глубокого: эпителий, поверхностную пластинку (lamina propria), среднюю пластинку, глубокую пластинку и мышечный слой голосовых складок (Muscel). Эпителиальный и поверхностный слои lamina propria образуют слизистую оболочку, а средний и глубокий слои lamina propria — связочный аппарат. Каждый из этих слоев ассоциируется с заболеваниями, например, поражение эпителиального слоя включает лейкоплакию голосовых связок и рецидивирующие папилломы дыхательных путей. Заболевания, возникающие в проприальной пластинке, обычно включают полипы голосовых связок, узелки голосовых связок и отеки голосовых связок. Опухоли часто бывают трансламинарными, за исключением карциномы in situ. Такая взаимосвязь между поражениями и тканями обусловливает то, что лечение различных типов заболеваний может быть совершенно разным. (1) Эпителиальный слой Эпителиальный слой можно разделить на две части, одна из которых покрывает большую часть тканей голосовых складок, но не соприкасается друг с другом в этой части голосовых складок при вибрации и состоит из псевдосложного реснитчатого столбчатого эпителия. Он является типичной эпителиальной тканью дыхательной системы и выполняет функцию секреции слизи, которая может способствовать смазыванию свободной краевой части эпителиальной ткани, контактирующей с голосовыми складками при их вибрации. Другая часть эпителия — та, что соприкасается с голосовыми складками при вибрации, — состоит из сложного слоя клеток сквамозного эпителия, который противодействует любым повреждениям, которые голосовые складки могут нанести себе при вибрации, соприкасаясь друг с другом. Весь эпителий — самый тонкий из пяти слоев, насчитывающий всего около 6-8 слоев клеток, и напоминает податливый подоконик, обвивающий другие основные внутренние структуры голосовых складок. Более глубокие слои эпителиальных клеток образуют лимбическую мембрану, которая отличает их от расположенной под ними lamina propria. Эпителиальный слой практически не имеет массы и полностью зависит от движения голосовых складок, а тонкий слой скользкой слизи на его поверхности выполняет роль смазки, оптимизирующей вибрацию. (2) Пластинка преддверия Три слоя ткани, расположенные под эпителием, образуют пластинку преддверия. Этот слой состоит из рыхлой внеклеточной ткани, включающей специализированные белки, углеводы и липиды. Поверхностная пластинка проприума, состоящая из рыхлой волокнистой ткани и межклеточного матрикса, содержит очень мало фибробластов и в основном эластические волокна. Хотя поверхностный слой lamina propria такой же податливый и рыхлый, как и эпителиальный, он несколько плотнее эпителиального слоя, мягкий и желатиноподобный по своей природе, что позволяет ему сильнее вибрировать при артикуляции. При нарушении гибкости и целостности этого слоя существенно нарушается форма колебаний. Разрыв со средним слоем lamina propria называется разрывом Рейнке. Средний слой внутреннего слоя расположен на глубокой стороне поверхностного слоя внутреннего слоя и имеет четкую границу с поверхностным слоем. Эластичные волокна, входящие в состав прослойки, эластичны и могут растягиваться примерно в два раза по сравнению с исходной длиной. Несмотря на то, что средний слой внутренней пластинки относительно тяжелый, при артикуляции он испытывает значительные вибрации. Более глубокие слои lamina propria состоят в основном из коллагеновых волокон и богаты фибробластами. Глубокая пластинка проприума относительно плотная и вместе со средней пластинкой проприума известна как акустическая связка. Эти слои ткани отсутствуют в неонатальном периоде и начинают появляться только у детей в возрасте 1-4 лет. Голосовые связки продолжают развиваться в детском возрасте до тех пор, пока вся гортань не созреет к моменту полового созревания. (3) Слой голосовых мышц Подавляющее большинство тканей голосовых складок состоит из голосовых мышц, и наличие слоя голосовых мышц обеспечивает тонус, стабильность и качество голосовых складок. В отличие от перехода между эпителием и поверхностной пластинчатой оболочкой, глубокая пластинчатая оболочка имеет особую связь с muscularis propria. Коллагеновые волокна глубокой пластинки рассеяны среди мышечных волокон миофибрилл голосовых складок, что делает связь между глубокой пластинкой и миофибриллами голосовых складок очень прочной. Такое соединение волокон делает связь между lamina propria и миофибриллами голосовых складок гораздо более устойчивой при вибрации голосовых складок. Миофибриллярный слой — единственный из пяти тканевых слоев, который действительно находится под проприоцептивным контролем благодаря наличию нервов, тогда как эпителий и пластинка преддверия пассивно подвергаются аэродинамическим колебаниям. Мышечный слой голосовых складок также является той частью голосовых складок среди множества тканевых слоев, которая действительно способна управляться нервной системой и соответствующим образом напрягаться или расслабляться. В результате на вибрацию голосовых складок могут влиять как активные факторы организма, так и пассивное воздействие аэродинамических факторов в этой части голосовых складок, что приводит к изменению частоты и влияет на артикуляцию. При поражениях эпителиального слоя голосовых складок, таких как рак голосовых связок, лейкоплакия голосовых связок и папиллома голосовых связок, целесообразно использовать лазерную хирургию, особенно широко применяемый в настоящее время СО2-лазер, поскольку поражения располагаются в эпителиальном слое голосовых складок. При полипах и узелках, расположенных в пластинчатом слое голосовых складок, принцип микрохирургии голоса заключается в максимальном сохранении эпителиального слоя голосовых складок. В этом случае применение лазерной хирургии неизбежно приведет к изменению голоса или плохому восстановлению голоса после операции из-за удаления эпителиального слоя голосовых складок, который не должен был удаляться, и риска образования послеоперационных рубцов на нормальных тканях голосовых складок из-за ожогов на голосовых складках. При поражении пластинки преддверия голосовых складок, таких как голосовые полипы, голосовые узелки и голосовые кисты, по современным представлениям, основным методом должна быть микрохирургия. Конечно, существуют новые лазеры, такие как лазеры на красителях и KTP-лазеры, которые полностью отличаются от CO2-лазеров.