Боль в пятке — синдром пяточной боли Боль в пятке — частая проблема для хирургов-ортопедов. Успешное лечение зависит от правильного определения причины боли после тщательного изучения анамнеза и систематического обследования и последующего начала соответствующего плана лечения. Пациент должен быть проинформирован о нецелесообразности продолжения активности на фоне лечения. И пациент, и врач часто испытывают разочарование из-за длительного времени, необходимого для устранения симптомов. Этиология Увеличенный задний верхний отросток ахилловой кости (деформация Хаглунда) упирается в волокна в месте остановки ахиллова сухожилия, вызывая возбуждение костного выступа против волокон ахиллова сухожилия. Увеличение заднего костного выступа пяточной кости приводит к развитию ахиллова тендинита в области упора, заднего пяточного бурсита и заднего бурсита ахиллова сухожилия, которые в совокупности составляют синдром Хаглунда. Ахиллов тендинит, сопровождающий синдром Хаглунда, обычно локализуется не ближе к концу, а в месте остановки ахиллова сухожилия на задней поверхности пяточной кости или чуть выше. Кальцификация ахиллова сухожилия в этой области является показателем кальцификации дегенеративных изменений сухожилия. Ахиллова тендинопатия может быть классифицирована как дисфункция стопных точек или дисфункция нестопных точек. Ахиллов тендинит возникает в месте прикрепления ахиллова сухожилия и вокруг него и может быть связан с деформацией Хаглунда или образованием внутреннего остеофита ахиллова сухожилия. Нарушения биологии ахиллова сухожилия вследствие длительной внутренней нагрузки могут быть причиной развития ахиллова тендинита, в то время как задний ахиллов бурсит возникает вследствие ущемления заднего выпячивания ахиллова сухожилия на ахиллово сухожилие. Задний подкожный бурсит — воспаление бурсы между ахилловым сухожилием и его поверхностной кожей — часто вызывается трением между обувной вставкой и задним мыщелком ахиллова сухожилия. Это заболевание чаще встречается у женщин и реже у спортсменов. Эпидемиология Задний ахиллов бурсит встречается у молодых людей (около 30 лет), тогда как стопный ахиллов тендинит с образованием костных отягощений — у людей более зрелого возраста. Анатомия Ахиллово сухожилие заканчивается на заднемедиальном участке задней поверхности ахилловой кости. Задняя ахиллова бурса расположена между ахилловым сухожилием и задним верхним бугорком ахилла в постоянном положении. Давление на заднюю ахиллову бурсу увеличивается при дорсифлексии голеностопа и уменьшается при плантарфлексии. Анатомически фиброхрящ на задней поверхности ахилловой кости образует переднюю стенку задней бурсы, которая неотличима от тонкой сухожильной оболочки ахиллова сухожилия. Задняя бурса пяточной кости представляет собой дисковидную структуру, расположенную на задней поверхности пяточной кости, вогнутую кпереди и покрывающую пяточную кость наподобие колпачка. Задняя ахиллова бурса находится на относительно постоянном расстоянии от оси голеностопного сустава до места остановки ахиллова сухожилия. Если задняя бурса пяточной кости отсутствует, то при дорсифлексии лодыжки расстояние между осью голеностопного сустава и упором ахиллова сухожилия сокращается. Это приводит к укорочению плеча силы, что сказывается на функции гастрокнемиуса. Таким образом, пяточная кость выполняет роль рычага, обеспечивающего стабильное натяжение ахиллова сухожилия, создаваемое группой мышц gastrocnemius, при дорсифлексии и плантарфлексии стопы. Патофизиология Задний ахиллов болевой синдром обычно связан с высоким сводом стопы, сопровождающимся пронацией пятки. Сочетание этих факторов приводит к невозможности нормального дорсифлекса стопы. Наличие заднего пяточного бугорка увеличивает давление между ахилловым сухожилием и верхом обуви, тем самым повышая вероятность возникновения боли. Задний пяточный бурсит обычно возникает при компенсаторной пронации заднего отдела стопы, компенсаторном вальгусе переднего отдела стопы и плантарно-флексионной деформации первого плюсневого столба вследствие аномального движения талонно-ладьевидного сустава и аномальных соотношений в корональной и сагиттальной плоскостях. Задняя пронация стопы делает пяточную кость более вертикальной и, следовательно, более заметным задний верхний бугорок пяточной кости. Разрыв ахиллова сухожилия часто происходит в зоне отсутствия кровоснабжения и питания на 2-6 см проксимальнее места остановки ахиллова сухожилия. Это очень важная находка в отношении синдрома задней ахилловой бурсы, так как этот вид типичного ахиллова тендинита возникает проксимальнее места синдрома задней ахилловой бурсы. Это также позволяет предположить, что ахилловый тендинит в области стопы возникает в результате импинджмента, вызванного деформацией стопы или увеличением задней пяточной выемки, а не ишемией.