Ректальный пролапс — это состояние, при котором прямая кишка, анальный канал и даже часть сигмовидной кишки опускаются и выпадают. Она распространена у молодых и пожилых людей и часто вызывает болезненные симптомы, такие как недержание кала. Первоначальная причина до сих пор плохо изучена и вызывает много споров, но существуют две популярные теории, а именно теория скользящей грыжи и теория инвагинации. Хирургия по-прежнему является основным способом лечения пролапса прямой кишки, причем существуют как трансабдоминальный, так и трансперинеальный способы, причем существует более 100 трансабдоминальных и десятки трансперинеальных процедур. 1. операция Делорма, т.е. трансперинеальная резекция слизистой оболочки прямой кишки, складывание и ушивание мышечного слоя кишечной стенки. Delorme et al. в 1900 году предложил сделать рукавную резекцию слизистой прямой кишки снаружи ануса, удалил весь пролапс, ввел физраствор под слизистую, циркулярно разрезал слизистую на 1-2 см от зубчатой линии до подслизистой, отделил слизистую от мышечного слоя в форме рукава до вершины пролапса и полностью удалил слизистую. Затем шесть швов проходят через край слизистой у основания пролапса и через мышечный слой в нескольких местах, проходя над верхним краем слизистой. Эта процедура в основном используется для лечения эндопротезов. Он идеально подходит для небольших, низких пролапсов, а также для пожилых, немощных людей с ограниченной продолжительностью жизни и симптомами пролапса. Об удовлетворительных результатах сообщили Senapati et al., которые выполнили эту процедуру 32 пациентам в период с 1978 по 1990 год, с продолжительностью от 2 недель до 10 лет, без послеоперационных потерь и 4 рецидивов в течение среднего периода наблюдения 24 месяца, частота рецидивов составила 15%. Они пришли к выводу, что хотя эта процедура имеет более высокий процент рецидивов, чем трансабдоминальная фиксация прямой кишки (5%), она не связана с риском вскрытия брюшной полости. Кроме того, процедура Делорм имеет лучшие показатели долгосрочного восстановления функции кишечника, чем высокая частота запоров (40%) после трансректальной фиксации. Tsunoda et al [пришли к выводу, что эта процедура не вызывает запоров, но улучшает сенсорную функцию анального сфинктера и прямой кишки, вероятно, потому что снижает частоту послеоперационных запоров. Однако есть и некоторые неудовлетворительные аспекты этой процедуры, так как высокая долгосрочная частота рецидивов может быть связана с тем, что была удалена только часть пролапса, а не лечился основной анатомический дефект. Также не удается устранить дефекты тазового дна и выходного отверстия, и после операции сохраняется опущение промежности. Watkins et al [3] 1975/2001-12 провели модифицированную процедуру Delorme у 52 пациенток со средней длиной пролапса 8,2 см и средним сроком наблюдения 61,4 мес. У 12 из этих пациенток до операции было недержание мочи, которое улучшилось в 10 случаях после операции. Частота возникновения пролапса через 5 лет после операции составила 6% (3/52), а общая частота рецидивов к концу 26 лет — 10% (5/52). Частота осложнений составила 4%. Частота рецидивов была снижена при внедрении соответствующих модификаций и может быть выполнена безопасно при наличии значительных осложнений. Процедура Altemeier — это трансперинеальная частичная ректосигмоидэктомия. Впервые эта процедура была описана Микуличем в 1889 году, но наиболее популярной является модифицированная резекция промежности, выполненная Алтемайером и др. в 1971 году. Он сообщил о 106 пациентах, у которых не было послеоперационных смертей и только три рецидива. Kimmins et al. наблюдали за 63 пациентами в среднем 20,8 месяцев в 1993-02/1999-12 гг. У 70% пациентов применялась местная анестезия, средняя длина резекции составила 11,6 см, у 83% пациентов использовался анастомоз. Частота рецидивов составила 6,4%, и пациенты с рецидивами могли быть прооперированы повторно. Осложнения незначительны (10%). Процедура может быть проведена амбулаторно, так как 80% пациентов могут быть выписаны в течение 24 часов и не требуют общей анестезии. Хотя частота рецидивов несколько выше, чем при трансабдоминальной резекции, заболеваемость и стоимость низкие, а процедуру можно легко и безопасно повторить. Хабр-Гама и др. провели обзор 44 пациентов с пролапсом прямой кишки, которые перенесли промежностную ректосигмоидэктомию с восстановлением анального леватора в период с 1985 по 2000 год. Средняя продолжительность заболевания составила 29,2(1-40) месяцев. Средняя длина выпадения прямой кишки составила 8,3 см, а средняя длина резецированного сегмента кишки — 21,2 см. Частота осложнений составила 9,1%. В ходе этой процедуры смертей не было. Средняя продолжительность пребывания составила 3,9 дня. При среднем сроке наблюдения 49 месяцев частота рецидивов составила 7,1% (рецидив пролапса у 2 пациентов и пролапс слизистой оболочки прямой кишки у 1 пациента). Улучшение анального расширения у 36 пациентов (85,7%) показывает, что эта модифицированная процедура позволяет достичь удовлетворительного функционального улучшения и приемлемо низкой частоты рецидивов. Что касается хирургического инструментария, Boccasanta et al [8] в 1999-01/2003-12 гг. выполнили традиционную монополярную электрокаутерию с ручным анастомозом и скальпелем и циркулярным анастомозом у 58 пациентов, показав, что на клинические и функциональные отдаленные результаты трансперинеальной ректосигмоидэктомии с миопластикой не влияли хирургический инструментарий или тип аноректального анастомоза. У пациентов с высоким риском необходимо исследовать клинически значимые краткосрочные результаты. Отсутствует риск анастомотического свища или абсцесса таза из-за подвешивания поддерживающего материала, а также нет проблем с мочеполовой системой, связанных с трансабдоминальной операцией, но долгосрочные результаты плохие, с высоким уровнем рецидивов — около 5-20%. В основном он используется у пожилых и ослабленных пациентов, которые не переносят трансабдоминальную операцию, а также у пациентов с длинными выпавшими сегментами кишечника, инвагинациями, которые невозможно вправить, или некрозом кишечного канала. 3. операция Тирша, т.е. уменьшение петли анального канала. В 1891 году Тирш впервые использовал петлю из серебряной проволоки, которая имплантировалась подкожно в анальный канал для затягивания вялого анального сфинктера, а затем удалялась через 12 недель. Процедура может проводиться под местной анестезией, она проста и менее инвазивна. Однако он не устраняет многие причины выпадения прямой кишки, и могут возникнуть такие осложнения, как задержка фекалий, перелом или расслабление имплантированного кольца, изъязвление и инфекция кольца, а также острый пролапс. С тех пор хирурги испробовали множество материалов для улучшения этой процедуры, таких как фасция, сухожилие, нейлон, полипропилен и тефлон, все они менее склонны к разрывам и имеют меньше осложнений. Khanduja et al. модифицировали эту процедуру, заменив кольцо из серебряной проволоки на силиконовое кольцо, и провели лечение 16 экстренных пациентов. Таким образом, эта процедура является старой и практичной. В последние годы Гупта описал эффективность этой процедуры в сочетании с промежностным подкожным коагуляционно-индуцированным фиброзом для лечения пролапса у пожилых людей, которые подвержены большему риску других хирургических процедур. При наблюдении в течение 2 лет в двух случаях возникли осложнения, одно из которых было связано с нагноением катушки и ее удалением, а в другом — с расслаблением катушки. В трех случаях произошел рецидив, один из которых жаловался на недержание кала. Эта процедура имеет мало показаний и может быть использована в качестве дополнительного паллиативного лечения при легком пролапсе прямой кишки и для тех, кто слишком стар и слаб, чтобы переносить другие процедуры. Гант (1923) лечил полный пролапс перевязкой слизистой оболочки и уменьшением анального канала. Мива (1966) популяризировал эту процедуру. Сначала пролапс полностью удаляется из ануса, слизистая и подслизистая удерживаются гемостатом, нерассасывающийся шов пропускается через подслизистую с помощью изогнутой иглы и завязывается вокруг кончика зажима для формирования большого слизистого узла. Начиная с самой верхней части пролапса, вокруг пролапса делается круговая лигатура, с 4-6 узлами в каждой круговой линии, вплоть до вершины зубчатой линии. Количество слизистых узлов варьируется в зависимости от размера пролапса, в некоторых случаях до 100, укорачивая слизистую и уменьшая пролапс. Затем пролапс втягивается, и выполняется подкожное сокращение анального канала. Хотя эта процедура описана в английских учебниках, она редко используется. В Японии эта техника, наряду с уменьшением анальной петли, играет важную роль в лечении ректального пролапса с 1960 года. Ямана и др. предполагают, что детали техники (например, использование тефлоновой ленты и маршрут относительно глубокой стороны наружного расширителя и наружной стороны) играют важную роль в успехе процедуры. Результаты показали частоту рецидивов 0%-31%, отсутствие смертей и практически полное отсутствие осложнений, таких как кровотечение и тяжелый сепсис. Кроме того, улучшилось анальное давление в покое и ректальная чувствительность, что положительно сказалось на работе кишечника. Поэтому мы считаем эту процедуру с уменьшением анальной петли лучшим вариантом для хирургии промежности. Arakawa (1979) сообщил о лечении 206 случаев полного пролапса, при этом частота рецидивов составила 14%. С тех пор как в 1998 году Лонго изобрел метод производства пролапса и геморроя (PPH) для лечения тяжелого внутреннего пролапса и применил его в клинической практике, в китайской литературе появились сообщения о применении PPH с анастомозом для лечения внутреннего пролапса с хорошими результатами. PPH был использован для лечения пролапса слизистой оболочки прямой кишки с замечательными результатами. Zhang Lianyang и др. провели ППХ 42 пациентам с пролапсом слизистой прямой кишки, и общая эффективность составила 88,1% (37/42), из которых эффективность при эндоректальном пролапсе слизистой составила 81,8% (18/22), а эффективность при экстралюминальном пролапсе слизистой — 95,0% (19/20), что свидетельствует о том, что ППХ лучше, чем эндоректальный пролапс слизистой при лечении экстралюминального пролапса слизистой. Zheng Xin et al[16] сообщили о двух случаях выпадения слизистой оболочки прямой кишки после операции из-за тяжелых предоперационных симптомов, поэтому таким пациентам было рекомендовано наложение двойного кошелькового шва, а также сообщили, что эта процедура может улучшить симптомы выпадения прямой кишки. Ван Бэньцзюнь измерил рефлекторное расстояние (расстояние в форме буквы «S» между максимально свободным краем и линией зуба) после определения местоположения линии зуба, а затем выполнил двойной шов «кошельковая нить» на 6 см и 5 см выше линии зуба. Послеоперационный «пакет услуг» пациента сочетался с долгосрочной программой поддержания здоровья для регулирования общего состояния здоровья пациента, при этом общая клиническая эффективность составила 93,3%, а послеоперационное наблюдение в течение 3 мес — 85,7%. Двойной кошельковый шов Ма Хуэй — дистальный шов на расстоянии 3-4 см от зубчатой линии и проксимальный шов на расстоянии 1,0-1,5 см от дистального шва, чтобы обеспечить удаление достаточной части циркулярной слизистой для создания спаек между слизистой и мышечным слоем с целью лечения эндоректального пролапса. Клинические симптомы у всех пациентов в значительной степени исчезли, пациенты удовлетворены. Также сообщалось, что продольное ушивание слизистой оболочки прямой кишки в 3, 7 и 11 точках по зубчатой линии в сочетании с ППХ может уменьшить количество послеоперационных рецидивов и облегчить трудности с дефекацией. При наружном пролапсе Qiu Lei и др. также добились хороших результатов после ППГ с помощью трехточечного слизисто-столбчатого шва в области головного геморроя и высокой периректальной инъекции антигеморроидального препарата. Все были излечены в течение 6-18 месяцев после операции. При пролапсе прямой кишки II и III степени хороших результатов также можно добиться с помощью двойного анастомоза «кошелек-струна» [21]. Процедура ППХ при пролапсе прямой кишки проста, имеет мало осложнений и короткий период заживления. Механизм заключается в том, что воспалительная реакция вызывает фиброз периректальной ткани, в результате чего стенка прямой кишки фиксируется к окружающим тканям, тем самым предотвращая выпадение. Выбор склерозирующих средств включает: 5% петролатум с глицерином, 1% петролатум с касторовым маслом, 1% хинин и хлорид водорода с мочевиной, 70% этанол, 30% физраствор, 25% физраствор, 50% декстроза и молоко, каждый из которых имеет различную скорость излечения и осложнения. Некоторые из них эффективны, но имеют больше осложнений, некоторые не имеют осложнений, но имеют низкий процент излечения, а некоторые эффективны и не имеют осложнений, но их трудно вводить. Shah et al [23] проанализировали 17 пациентов в возрасте до 5 лет с 1995 по 2003 год, которых лечили подслизистым гипертоническим солевым раствором, при этом процент излечения составил 14/17 (83%) при однократной инъекции, а в 3 случаях склеротерапия не удалась из-за аллергии на белок коровьего молока (БКМ) в рационе. Abes и др. пришли к выводу, что введение гипертонического раствора непосредственно в слизистую оболочку кишечника может вызвать повреждение клеток слизистой оболочки, и выбрали для лечения пролапса относительно гипотонический раствор 15% вместо 30%. В 1992-06/2003-05 годах 15%-ный солевой раствор был введен 16 детям. Пациента укладывали в литотомическое положение под общей анестезией, а указательный палец левой руки оператора помещали в задний проход для контроля положения иглы. Выбиралась подслизистая ткань, правая периректальная область, левая периректальная область и задняя часть прямой кишки, и игла вводилась через перианальную кожу. Передняя стенка прямой кишки не инъецируется, так как она находится близко к шейке мочевого пузыря. После инъекции пациентка была выписана и получила препарат для размягчения стула, чтобы предотвратить запоры. Первичное излечение было достигнуто в 15/16 случаев (93,7%), и только в одном случае потребовалась повторная инъекция. Сасаки и др. лечили девять детей (в возрасте 5-14 лет) инъекциями литата миндального масла при пролапсе прямой кишки. Послеоперационная аноректальная манометрия показала нормальные аноректальные рефлексы и другие параметры после инъекции. Из четырех пациентов, которые жаловались на запоры, у двух симптомы прошли. Fahmy et al. сравнили эффект от применения 98% нормального этанола, 5% литатата миндального масла и сополимера декстраномера/гиалуроновой кислоты (Deflux), что показало отсутствие некроза слизистой оболочки или образования абсцесса, а также отсутствие рецидивов при длительном наблюдении. Инъекции литата миндального масла менее пригодны для лечения из-за высокой частоты рецидивов. Этанол дешевле и более доступен и может быть использован в качестве альтернативы Deflux. Хачиро и др[27] в 2005-10/2006-06 гг. провели лечение 14 взрослых с полным выпадением прямой кишки [возраст 34-91 (средний 76) лет] с помощью склеротерапии с инъекциями сульфата алюминия калия и эллаговой кислоты. В течение среднего периода наблюдения 6 месяцев все 14 пациентов были вылечены без интраоперационных и послеоперационных осложнений. Только в одном случае потребовалась повторная инъекция. Запоры и стриктуры не усиливались. У 7/10 пациентов с недержанием кала наступило облегчение. Собрав образцы животных с ректальным пролапсом и создав модели животных, профессор Хуан Найцзянь, известный в Китае специалист по аноректальной хирургии, предположил, что сущность ректального пролапса у человека заключается в ректальном и прямокишечном перекрытии, при этом плоскость пролапса в основном находится в прямокишечно-желудочной области живота, а положение относительно постоянно. Сигмовидная кишка вводится в прямую кишку в результате прогрессирования ректального пролапса, т.е. нижний отдел кишечника выпадает и вовлекает в свое нисхождение верхний отдел кишечника. Это объясняет, почему сочетание китайской и западной медицины с инъекциями квасцов позволяет вылечить выпавший кишечник длиной до 15 см. Кроме того, при полном выпадении прямой кишки Ли Хуашань и др.[29] сообщили о хороших результатах при использовании двухслойной, 4-этапной инъекционной терапии раствором для устранения геморроя. Так называемая двухслойная 4-шаговая инъекционная терапия подразумевает инъекцию наружного слоя прямой кишки (периректального пространства) и внутреннего слоя прямой кишки (подслизистого слоя) в 4 этапа. Препарат (например, противогеморроидальная инъекция) вводится в: (1) обе стороны тазово-прямокишечного пространства: для фиксации прямой кишки латеральными ректальными связками; (2) заднее ректальное пространство: для фиксации прямой кишки пресакральной фасцией; (3) подслизистый слой прямой кишки: для фиксации рыхлой слизистой прямой кишки мышечным слоем, что позволяет достичь терапевтической цели. Кроме того, Чжан Яньшэн и др.[30] сообщили, что подслизистые ректальные инъекции и швы для создания рубцовой фиксации, высокие периректальные интерстициальные инъекции склерозирующего препарата для лечения геморроя и затягивание анального канала для герметизации каудального треугольника позволяют добиться эффективного лечения полного выпадения прямой кишки и снизить вероятность рецидива с помощью одной инъекции. Как видно, лечение полного выпадения прямой кишки может быть улучшено путем сочетания традиционной инъекционной терапии с некоторыми дополнительными лечебными мероприятиями, такими как уменьшение анальной петли, подтягивание, складывание сфинктера[31] и рубцовая фиксация прямой кишки, для достижения более высокого уровня одномоментного излечения. 7. Заключение Ректальный пролапс остается сложной проблемой, так как его патогенез является результатом комбинации факторов, нет четкого и эффективного варианта лечения, хирургия по-прежнему является основным средством лечения этого заболевания, основные принципы хирургии включают шесть пунктов: (1) удаление выпавшей длинной кишки; (2) уменьшение ануса; (3) реконструкция или укрепление тазового дна; (4) трансабдоминальная подвеска или фиксация выпавшей кишки; ( (5) устранение полости Дугласа; и (6) устранение скользящей промежностной грыжи. Theuerkauf et al. объединили результаты различных хирургических вмешательств при пролапсе прямой кишки: всего было пролечено 3 505 случаев, 48 смертей, 2 858 случаев с последующим наблюдением и 480 рецидивов. Из них 54 процедуры Altemeier не привели к смерти и 54 случая были продолжены, с 2 рецидивами; 336 процедур Delorme привели к 8 смертям и 328 случаев были продолжены, с 82 рецидивами. Разнообразие хирургических подходов также показывает, что ни один подход не подходит для всех пациентов и что достоинства каждого подхода должны быть оценены в большом количестве рандомизированных контролируемых исследований. Raftopoulos и др. провели долгосрочное многоцентровое исследование частоты рецидивов у 643 взрослых с полным пролапсом прямой кишки после лапаротомии и обнаружили, что средняя частота рецидивов составила 1,06% в 1 год, 6,61% в 5 лет и 28,92% в 10 лет. Не было выявлено значительного влияния различных медицинских отделений, хирургических подходов, методов хирургического вмешательства и хирургических техник на частоту рецидивов после операции. Kim et al. наблюдали 372 взрослых с полным выпадением прямой кишки (1976-1994 гг.) и обнаружили, что частота рецидивов составила 5,1% (средний срок наблюдения 98 месяцев) при трансабдоминальной операции и 15,8% (средний срок наблюдения 47 месяцев) при трансперинеальной операции. Трансабдоминальная операция имеет низкий процент рецидивов и идеально подходит для молодых, сильных пациентов. Однако абдоминальная хирургия предполагает либо освобождение или фиксацию прямой кишки, либо удаление толстой кишки, либо и то, и другое, поэтому осложнения относительно высоки, например, инфекция, утечка анастомоза и смертность. В лечении пролапса прямой кишки в Китае широко используется инъекционная терапия, особенно для лечения полного пролапса прямой кишки у взрослых, для чего используется двухслойный 4-этапный метод инъекций или периректальная инъекция, или инъекция с ППХ и анальной подтяжкой, все из которых достигли лучших результатов. Инъекционная терапия имеет много преимуществ, таких как отсутствие боли, малое количество осложнений, короткое пребывание в больнице, низкие медицинские расходы и возможность многократного использования. Однако его эффективность тесно связана с дозой и концентрацией препарата, методом введения и количеством инъекций. Кроме того, не хватает рандомизированных контролируемых исследований или когортных исследований с большими выборками пациентов, подвергшихся открытым или другим процедурам на промежности, а также анализа долгосрочного клинического наблюдения. Долгосрочная эффективность этого лечения является ключом к его оценке. В заключение следует отметить, что избирательное использование различных процедур может значительно улучшить результаты по сравнению с использованием одной процедуры. Дальнейшее изучение патогенеза пролапса прямой кишки, дифференциация различных типов пролапса прямой кишки и создание индивидуальных протоколов лечения может стать важным направлением будущих исследований. 8