Клиническая картина и цитология спинномозговой жидкости при нейролейкопении Лейкоараиоз (болезнь Бехчета) — системное сосудистое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, вероятно, связанное с вызванным инфекцией аутоиммунным ответом и гиперфункцией нейтрофилов. НБС является распространенным осложнением лейкоареоза, частота которого по данным литературы составляет от 4% до 49%, а в нашем исследовании — около 10%. Клинические проявления НБС разнообразны, обычно имеют острое или подострое начало и проявляются в виде одиночного поражения или мультифокального поражения ЦНС. Результаты I. Клинические проявления: Было зарегистрировано 27 случаев синдрома неврологической лейкодистрофии, включая 21 мужчину и 6 женщин, в возрасте от 17 до 62 лет, с продолжительностью заболевания от 1 месяца до 22 лет. Клинические проявления: у всех были язвы в полости рта, в 22 случаях — язвы наружных половых органов, в 9 случаях — офтальмия, в 7 случаях — фолликулитоподобная сыпь, в 9 случаях — лихорадка, 38-39°C, нерегулярная лихорадка. Неврологические проявления: у всех наблюдалось неврологическое поражение, а время между началом заболевания (появление кожных и слизистых симптомов) и началом неврологического поражения варьировалось от 27 дней до 20 лет. Неврологические симптомы имели острое начало в 19 случаях, подострое начало в 7 случаях и хроническое начало в 2 случаях. Неврологические проявления: головная боль в 9 случаях, гемипарез в 8 случаях, диплопия в 6 случаях, гемианестезия в 5 случаях, нарушение сознания в 5 случаях, афазия в 3 случаях, судороги в 3 случаях, аномальное психическое поведение и снижение интеллекта в 6 случаях, атаксия в 2 случаях, удушье, дисфагия и охриплость в 2 случаях, синдром Паркинсона в 1 случае и параплегия в 2 случаях. Другие системные поражения: 4 случая кишечного лейкоареоза, 2 случая комбинированного синдрома верхней полой вены, 4 случая двустороннего тромбоза глубоких вен нижних конечностей, 2 случая легочной эмболии, 1 случай комбинированного псориаза и 1 случай миелодисплазии. Лечение и регресс: в 23 случаях проводилась гормональная терапия, пероральный преднизон 30-60 мг/день, включая 2 случая шоковой терапии метилпреднизолоном, в 17 случаях проводилась CTX, в 1 случае — циклофилин А, 1 случай умер, у остальных пациентов наблюдалось значительное улучшение неврологических симптомов. Шестнадцать случаев были прослежены от 3 месяцев до 3 лет со стабильным заболеванием. Нейровизуализация: КТ головы была проведена в 18 случаях, в 15 случаях никаких отклонений не было выявлено. 3 случая инфаркта базальных ганглиев, включая 1 случай геморрагического инфаркта; 1 случай кровоизлияния в базальные ганглии. МРТ головы была проведена в 20 случаях, с 16 аномалиями, включая множественные средние и мелкие пластинчатые длинные T1 низкого или низкого сигнала и длинные T2 высокого сигнала, распределенные в базальных ганглиях, стволе мозга, паравентрикулярном белом веществе и таламусе, среди которых 8 случаев были распределены билатерально. 9 случаев имели усиленную МРТ, все из которых были усилены. 2 случая МРТ шейного отдела спинного мозга: были видны усиленные поражения. 3 случая МРВ, 1 случай соответствовал тромбозу верхнего сагиттального синуса. Лабораторные исследования: обычный анализ крови показал умеренное повышение лейкоцитов в 7 случаях, с преобладанием повышенных нейтрофилов; в 10 случаях наблюдалась повышенная седиментация (28-85 мм/час). Все пациенты прошли комплексное иммуноферментное исследование крови и были отрицательны на аутоантитела, такие как антинуклеарные антитела и антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Белок ЦСЖ был повышен в 17 случаях (0,48-1,08 г/л), скорость синтеза Ig была повышена в 2 случаях, а олигоклональная зона была положительной в 1 случае. 11 случаев имели повышенные лейкоциты (11-48×106/л). Все пациенты прошли бактериологическое и вирусологическое обследование, которое не выявило никаких специфических результатов. Цитология ЦСЖ: Цитология ЦСЖ была проведена в 11 случаях. 7 случаев — воспаление с преобладанием лимфоцитов, из них 6 случаев — с умеренно повышенным отношением нейтрофилов, с отношением нейтрофилов от 5% до 10%; 3 случая — смешанное воспаление с преобладанием лимфоцитов и нейтрофилов с отношением нейтрофилов от 10% до 50%; 1 случай — нейтрофильное воспаление с отношением нейтрофилов 80%.10 Можно увидеть активированные лимфоциты, некоторые плазматические клетки и т.д. В одном случае были проведены две люмбальные пункции и цитология ЦСЖ; в первом случае было слабое лимфоцитарное воспаление с соотношением нейтрофилов 1%, а цитология ЦСЖ была повторена через неделю: воспалительная реакция усугубилась с 50% лимфоцитов и 40% нейтрофилов, что называется смешанным воспалением. Типичные ранние поражения напоминают лейкоцитокластический васкулит или нейтрофильный васкулит, а позднее — лимфоцитарный васкулит. Неврологические повреждения при лейкоареозе включают поражение паренхимы головного мозга, поражение менингеальных тканей и тромбофлебит венозных синусов. Более половины лейкозов ЦНС являются чисто церебральными паренхиматозными. Патология этого случая на вскрытии предполагает, что васкулит в основном вовлекает мелкие сосуды в головном мозге или стволе мозга, особенно мелкие вены, с периваскулярными ишемическими изменениями, такими как инфаркт мозга, размягчение мозга и демиелинизация. Основные клинические проявления синдрома нейролейкопении включают: (1) Вовлечение менингеальной оболочки или менингит, с головной болью в качестве основного симптома, 9 случаев в этой группе, что составляет 33,3%; 33,3%-85% случаев, о которых сообщается в литературе, с более легкой степенью, и может быть повышенное внутричерепное давление, но признаки раздражения менингеальной оболочки могут быть неочевидными. (2) Вовлечение ствола мозга, 10 случаев в этой группе, 36,7% в этой группе, является наиболее распространенным местом повреждения паренхимы мозга при лейкоэнцефалопатии. Из 162 случаев повреждения паренхимы мозга при НБС, о которых сообщали Akman-Demir et al., в 83 случаях вовлекался ствол мозга, с большим количеством поражений среднего мозга, диплопией и глазодвигательными нарушениями, а также поражением продолговатого мозга, проявляющимся в виде паралича мяча: удушье, дисфагия и т.д., часто в сочетании с поражением длинного пучка. (3) Вовлечение таламуса: психические аномалии и нарушения сознания, умственная отсталость, афазия. (4) Поражение белого вещества или коры головного мозга, при этом часто поражается латеральное паравентрикулярное белое вещество, гемипарез конечностей, гемианестезия, судороги и т.д. Гиппокамп может быть одной из уязвимых областей. (5) Экстрапирамидное поражение, проявляющееся в виде латерализованных хореоатетоидных движений или синдрома Паркинсона, может быть связано с поражением паллидума или субстанции нигра среднего мозга. (6) Поражение мозжечка, проявляющееся в виде атаксии. (7) Поражения спинного мозга, 2 случая в этой группе, сопровождающиеся параплегией. (8) Тромбоз внутричерепного венозного синуса, на который приходится примерно 1/31 — 1/5 повреждений ЦНС, в основном проявляется в виде острой черепной гипертензии. Только в одном случае в этой группе был диагностирован тромбоз внутричерепного венозного синуса, что может быть связано с малым количеством МРТ головы или ДСА головы в этой группе. Нейровизуализационные изменения при НБС несколько характерны. В острой фазе поражение наблюдается в основном в базальных ганглиях, стволе мозга, мезенцефалоне и внутренней капсуле, с пластинчатым низким сигналом на Т1 и высоким сигналом на Т2, особенно на Т2, с выраженным отеком; в фазе восстановления или хронической фазе первоначальное поражение значительно уменьшается или даже полностью исчезает, оставляя атрофию структур задней черепной ямки или очень маленькие очаги размягчения. Такое изменение изображения указывает на то, что в острой фазе заболевания преобладает небольшой венозный стаз и отек тканей, а не артериальная окклюзия, вызывающая инфаркт мозга. Предполагается, что вовлечение базальных ганглиев, ствола мозга и внутренней капсулы в лейкоэнцефалопатию может быть связано с отсутствием физиологического анастомотического или коллатерального кровообращения в этих областях и значительным нарушением венозного возврата после локального поражения вен. Акман-Демир и др. сообщили, что белок или лейкоциты в ЦСЖ были повышены примерно в 60% случаев НБС, из которых 54% были с преобладанием нейтрофилов или смешанным нейтрофильно-лимфоцитарным воспалением, а 46% — с преобладанием лимфоцитов. Кидд и др. сообщили о 18 случаях НБС ствола мозга, 17 из которых были с аномальной ЦСЖ, в основном с легким лейкоцитозом. Преобладали лимфоциты и с преобладанием нейтрофилов (в среднем 9,5%). В 90,9% (10/11) случаев в этой группе при цитологическом исследовании ЦСЖ наблюдалась повышенная доля нейтрофилов, что согласуется с данными литературы. Некоторые исследователи обнаружили, что это цитологическое изменение сохраняется во время активной фазы NBS. Кроме того, я наблюдал один случай повышенной воспалительной реакции в спинномозговой жидкости после люмбальной пункции, о чем ранее не сообщалось. Мы предполагаем, что механизм может быть обусловлен гиперфункцией нейтрофилов у пациентов с лейкоареозом и тем, что локальная травма при люмбальной пункции вызвала чрезмерную воспалительную реакцию, как в механизме реакции на укол при лейкоареозе. Мы считаем, что нейтрофилия ЦСЖ при НБС согласуется с патологическим механизмом нейтрофильного васкулита при этом заболевании и является специфическим для данного механизма показателем, имеющим значение для диагностики НБС. Такие цитологические изменения ЦСЖ редко встречаются при воспалительных заболеваниях паренхимы головного мозга, таких как воспалительные демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы и вирусные энцефалиты. В нашей клинической практике возможность НБС часто рассматривается, когда мы сталкиваемся с воспалительными энцефалопатиями с типичными изменениями визуализации и смешанной воспалительной ЦСЖ, и нередко диагноз НБС подтверждается, например, при наличии в анамнезе язв в полости рта. С другой стороны, будучи вторичной формой васкулита ЦНС, НБС предоставляет неврологам клиническую модель для понимания васкулита ЦНС, особенно мелких венозных васкулитов. Понимание патологии, клинических, нейровизуализационных и цитологических особенностей ЦСЖ поможет нам диагностировать это заболевание.