С бурным развитием науки и техники медицинские технологии также постоянно развиваются и совершают прорывы. В 1980-х гг. была создана технология влажной терапии ожогов, позволяющая создать физиологическую влажную среду для ожоговых ран, разжижить и удалить ожоговые некротические ткани без повреждения, активизировать потенциальные регенеративные клетки для превращения в стволовые, обеспечить регенеративные вещества и питательные среды, необходимые для пролиферации и деления стволовых клеток, и, наконец, осуществить физиологическую регенерацию и восстановление ожоговых ран путем соединения новорожденных тканей и клеток со стволовыми клетками. После более чем десяти лет исследований и практики технология постоянно развивалась, совершенствовалась и улучшалась, оказав большое влияние на отечественный и международный уровень. С углублением исследований многообещающих успехов добились не только регенерация in situ органов кожи при ожоговых ранах, но и регенерация in situ других многотканевых органов (регенерация отрезанных пальцев), лечение травматических язв и злокачественных опухолей. В нашей клинике также проведены исследования по лечению ожогов большой площади, которые могут быть использованы нашими коллегами. В настоящее время опыт нашей больницы в лечении ожогов большой площади обобщен следующим образом: I. Противошоковое лечение ожогов Противошоковое лечение заключается не только в восполнении объема крови, но и в защите и восстановлении функции и вещества каждого органа, без чего последнее не может быть названо противошоковым лечением, и принцип лечения заключается в следующем: (1) Укрепление сердца и защита функции сердца: большое количество деградированных белковых веществ, образующихся в поврежденной коже после ожогов, поглощается, тормозит и повреждает сокращение сердца. абсорбируются, тормозят и нарушают сократительную функцию сердца и вызывают кардиогенный шок. При общей площади ожога более 50% (ожоги Ⅲ степени более 10%) ожоговым больным после поступления в стационар или после травмы регулярно вводят 0,2 мг цедирана (ланатозид С) + 25% ~ 50% GS50ml внутривенно, один раз в сутки. Также могут использоваться аналогичные кардиотонические средства, особенно новые быстродействующие кардиотонические средства. После планового применения дозу и суточную частоту применения цедирана увеличивают или уменьшают в зависимости от количества учащений сердечного ритма и изменений периферического кровообращения в конечностях. Если через 48 ч нет патологических изменений сердечной функции, цедиран можно отменить. Если через 48 ч нарушения функции сердца сохраняются, препарат следует применять регулярно до исчезновения симптомов сердечной недостаточности. Если симптомы сердечной недостаточности появляются в течение всего курса лечения ожогов, можно временно использовать однократное внутривенное введение 0,2-0,4 мг цедирана. (2) Профилактика и защита функции почек: после средних или больших ожогов микрососуды почечной паренхимы сначала спазматически сокращаются, что приводит к недостаточному кровоснабжению почки, дисфункции или препятствию, а это является основным патогенезом шокового периода, а также основным патогенезом почечной недостаточности. Поэтому раннее снятие спазма микрососудов почечной паренхимы является ключевым моментом противошоковой терапии и комплексного медикаментозного лечения. Принципиально лечение заключается в следующем: после ожогов средней и большой площади или после поступления в стационар немедленно внутривенно капельно вводится 1% прокаин 100 мл+25% GS 100-200 мл+бензоат натрия с кофеином 0,5 г+витамин С1,0 г. 1 раз в сутки планово. При явных симптомах шока или значительном снижении мочеотделения дозу можно увеличить в 1-2 раза, а у пациентов с тяжелой анурией — титровать непрерывно до мочеиспускания. Этот режим можно продолжать до закрытия раны. (3) Восполнение объема крови: после средних и больших ожогов внутрисосудистая жидкость постепенно просачивается в межтканевую и внетравматическую область, что приводит к снижению эффективного кровообращения и гиповолемическому шоку, поэтому после проведения вышеописанного лечения необходимо уделять внимание своевременному восполнению объема крови и одновременной защите эффективного кровообращения. Основной упор в данном случае делается на поддержание эффективного объема кровообращения, а не на механическое и слепое введение большого количества жидкости без учета выделительной и сердечно-почечной функции организма, и принцип лечения заключается в следующем: требования к составу регидратационной жидкости: 1 часть кристаллоидной жидкости (физраствор или 5% ГНС), 1 часть коллоидной жидкости (1/2 плазмы + 1/2 плазмозаменителя). Соотношение коллоидного и кристаллоидного компонентов 1:1. Требования к объему регидратации: следует исходить из основных принципов хирургии, сколько не хватает, чтобы восполнить, но ожогового больного не так легко рассчитать, как общехирургических больных, поэтому клинически усваиваются следующие принципы: суточная потребность в шоковом периоде = физиологическая потребность (мл)+1% площади *1мл*кг (масса тела) кг (масса тела) мл/ч (моча) Требования к скорости инфузии: из-за ожога сердца и почек и тканей мозга после травмы сердца. В связи со стимуляцией тканей сердца, почек и мозга ожоговой травмой, в первые 24 ч регидратации скорость первых 12 ч не должна быть слишком быстрой, она должна составлять 1/2 или 3/5 от общего объема за сутки, а скорость вторых 12 ч может быть соответствующим образом ускорена в зависимости от способности сердца и восстановления функции почек, и вводиться 1/2 от общего объема за сутки. 2 24 ч может быть сбалансированным вводом. На третьи сутки количество и скорость введения следует определять строго в соответствии с объемом мочи и симптомами шока. Если симптомы шока значительно улучшаются или шок не наступает, а объем мочи нормальный [около 1 мл/ч/кг (массы тела)], объем инфузии можно уменьшить на 1/3, а скорость инфузии замедлить. (4) Сестринский уход в период шока Возникновение шока имеет важную взаимосвязь с целесообразностью оказания помощи после травмы, помимо термической травмы. Поскольку органы после травмы находятся в состоянии травматического стресса, организм с трудом выдерживает любые внешние удары. Поэтому уход в шоковом периоде должен быть важным этапом лечения. Принципиально лечение заключается в следующем: ① на ожоговую рану немедленно нанести MEBO наружно, изолировать рану от контакта с воздухом, снять боль, уменьшить и прекратить все травмирующие внешние раздражители на организм, запретить некрэктомию. ② Поддерживайте в помещении постоянную температуру от 30 до 32 ℃. Никогда не делайте температуру в помещении резко высокой и низкой. Если в помещении нет условий для сохранения тепла, то следует использовать для сохранения тепла каркас покрывала. ③ Протрите матрас и повязку, которая касается раневой поверхности зоны давления. Аккуратно меняйте повязку и MEBO под раневой поверхностью области давления каждые 12 ч. Держите пациента в положении лежа. ④ Контролируйте скорость инфузии, запретите быструю и медленную. Во-вторых, антиинфекционное лечение послеожоговой инфекции, по нашему мнению, может быть двух основных типов: естественное начало ожоговой инфекции и вторичная послеожоговая инфекция. Естественный тип возникновения инфекции схож с первичными инфекциями, регистрируемыми при хирургическом лечении ожогов, но отличается от них. Разница заключается в том, что естественный тип включает симптомы инфекции и индикаторы инфекции, которые еще не развились, т.е. возможность развития ожоговой инфекции как естественной реакции на ожоговую травму. Вторичный тип по своей концепции близок к хирургическому лечению ожогов и включает все ожоговые инфекции, вызванные экзогенными источниками и факторами инфекции. (1) Принцип программы противоинфекционного лечения: ① Принцип программы традиционного лечения: согласно требованиям MEBT/MEBO, все ожоговые больные с 10%) от общей площади ожога должны подвергаться традиционному противоинфекционному лечению. Под традиционным противоинфекционным лечением понимается систематическое противоинфекционное лечение независимо от наличия или отсутствия инфекции после ожога. Его принципиальная программа такова: сразу после травмы внутримышечно вводят или внутривенно капельно один или несколько эффективных антибиотиков широкого спектра действия, причем чем больше площадь, чем больше глубина травмы, тем применение антибиотиков более широкого спектра действия и более сильных. При больших глубоких ожогах II степени антибиотики применяют до 5-го дня, а при больших ожогах III степени — до 7-го или до 10-го дня. По истечении указанного срока применения независимо от состояния больного следует немедленно прекратить прием всех антибиотиков, то есть завершить плановое лечение. ② Принципиальная схема симптоматического лечения: Симптоматическое противоинфекционное лечение в основном относится к профилактике и противоинфекционному лечению вторичной инфекции и после обычного лечения. Симптоматическое противоинфекционное лечение должно подчеркивать четкие вторичные факторы и соответствовать показаниям к диагностике инфекции. Программа лечения реализуется после исключения вторичных факторов. Диагностика инфекции имеет решающее значение в патогенезе ожогов. Поскольку возникновение ожогов представляет собой сочетание воспаления и инфекции, диагноз инфекции не может быть поставлен только на основании обнаружения у пациента лихорадки, учащенного сердцебиения и других симптомов, поэтому системная антибактериальная терапия не может проводиться вслепую. Поскольку после окончания периода традиционного противоинфекционного лечения наступает период восстановления функций органов после ожога, восстановления и реакции раны, организму необходимо воспользоваться этой возможностью, чтобы перестроиться (органу необходим синтез белка и обмен веществ), адаптироваться к дальнейшему течению ожоговой болезни, поэтому следует стараться избегать слепого применения антибиотиков и нарушения болезнеустойчивых процедур и функций организма. Показаниями к проведению симптоматической противоинфекционной терапии являются: температура тела выше 39,5°С или ниже 36°С, частота сердечных сокращений >140 уд/мин, обнаружение токсических гранул в нейтрофилах лейкоцитов крови. Эти три основных условия должны присутствовать одновременно. Если только в лейкоцитах-нейтрофилах появляются отравляющие частицы, следует внимательно и своевременно наблюдать за ними, как только явление прогрессирует, его также можно рассматривать как показания к антиинфекционному лечению. (2) Симптоматическое противоинфекционное лечение: применение одного или нескольких антибиотиков с сильным и широким спектром антимикробного действия, не оказывающих вредного воздействия на почки. После однократного применения наблюдать за наличием токсических частиц в лейкоцитах, если они исчезли или значительно уменьшились, то добавить один раз и прекратить, а затем продолжить наблюдение за токсическими частицами в нейтрофилах. Если они исчезли, то немедленно прекратить прием антибиотиков, если не исчезли, то следует провести детальный поиск и исключить факторы вторичной инфекции, либо сменить антибиотик. Если после однократного применения антибиотиков симптомы и токсические гранулы в нейтрофилах не улучшаются или даже имеют тенденцию к ухудшению, следует немедленно провести детальный поиск вторичной инфекции, наличие которой доказывает наличие очагов инфекции, особенно в глубоких тканях травмы или в нетравматических глубоких тканях травмы и в местах пункции венозных или артериальных инъекций. Затем добавляется второй курс лечения, который обычно оказывается эффективным. Частыми причинами неэффективности являются наличие очагов инфекции под травмой и вторичное инфицирование внутри системы. Если пациент ослаблен, это должно сопровождаться введением свежей крови для коррекции баланса внутренней среды. Не следует также злоупотреблять антибиотиками при отсутствии признаков инфекции. В-третьих, баланс периода разжижения травмы регулирует лечение шокового периода, ожоговой раны в период отторжения. Как правило, при глубоких ожогах Ⅱ степени на пятые сутки после травмы происходит реакция отторжения некротических и поврежденных тканей кожи и глубины неповрежденных и некротических тканей, эта реакция продолжается до тех пор, пока травматические некротические ткани не будут полностью исключены. В этот период вследствие реакции отторжения травмы возникают различные последствия для организма, особенно после шокового периода, когда многосистемные органы организма находятся в скорректированном травмой состоянии, а их собственная функция низка, или даже подвергшиеся тяжелой травме в ранней стадии ожога приводят к одноорганной или многоорганной недостаточности. Поэтому лечение в этот период является наиболее сложным, трудным и длительным критическим этапом в лечении ожогов. После многолетней лечебной практики мы пришли к выводу, что суть лечения в этот период заключается в установлении всеобъемлющего баланса возможностей организма, иначе трудно будет добиться успеха от какого-либо отдельного лечения, которое называется лечением с целью корректировки баланса. План лечения следующий: (1) Своевременное удаление разжиженного материала из раны: на стадии разжижения ожоговой раны под действием MEBO некротическая кожа разжижается от поверхности к внутренним слоям, и своевременное удаление разжиженного материала является залогом успеха лечения. Однако между удалением разжиженного материала и хирургическим дебридментом существует принципиальная разница. То есть после того как пациент получил лечение, врач или медсестра в любое время наблюдает за изменениями в ране, если обнаруживается, что MEBO на ране полностью превратился в белый разжиженный материал, то его следует немедленно аккуратно промокнуть стерильной повязкой, если обнаруживается, что в процессе разжижения некротическая кожа разжижается на комки и отделяется, и ее невозможно полностью разжижить, то следует аккуратно отрезать некротические комки кожи хирургическими ножницами, а затем аккуратно промокнуть чистым разжижающим материалом. Категорически запрещается каким-либо образом стимулировать рану, т.е. необходимо, чтобы при удалении разжиженного материала пациент чувствовал себя комфортно, а ребенок не только не плакал, но и получал удовольствие от того, что его чистит врач. Для правильного выполнения данной программы лечения в клинике выдвинуто шесть положений, т.е. требование при удалении разжиженного материала в ране добиваться: травмы без боли, отсутствия кровотечения, отсутствия разжиженного материала, отсутствия прерывания MEBO, отсутствия сухого струпа, отсутствия мацерации. (2) Лечение баланса жидкостей: после обширных ожогов жидкости в организме помимо большого количества экссудата из раны, но и одновременно большого количества испарения из раны, организм, чтобы справиться с травмой и различными реакциями раны, также должен участвовать в метаболизме жидкостей в организме, поэтому поддержание баланса жидкостей в организме является одним из важных этапов в комплексном лечении. При лечении баланса жидкостей в организме необходимо усвоить следующие принципы: ожоги более 30% общей площади больного должны быть первыми в объеме, в два раза превышающем физиологические потребности основного суточного объема инфузии. В соответствии с признаками и изменениями мочеиспускания своевременно и симптоматично увеличивать или уменьшать объем вводимых жидкостей (кроме пероральных жидкостей, пероральных жидкостей и суточного в/в расчета), не слишком много и не слишком мало инфузий, как правило, амплитуда увеличения или уменьшения не превышает 10% от общего объема. Состав вводимых жидкостей и регуляция кислотно-основного баланса воды и электролитов не отличаются от основных принципов хирургического лечения. Также учитывается общий объем жидкостей, введенных в этот период поддерживающей нутритивной терапии. Следует отметить, что после введения жидкостей необходимо внимательно следить за общим количеством и качеством мочи (объем мочи поддерживается на уровне 1-2 мл/ч/кг массы тела) и своевременно проводить симптоматическое лечение. 3) Регуляция температурного баланса организма: в период разжижения травмы реакция отторжения сильна, поэтому базальный метаболизм организма значительно повышается, чтобы приспособиться к реактивным потребностям травмы. В то же время, чтобы обеспечить энергоснабжение организма, сам организм находится в состоянии катаболизма. В этот момент из-за потери кожей тела терморегуляторного центра обратной связи происходит дисрегуляция температурного баланса организма, поэтому у пациента часто возникает высокая лихорадка. Принцип клинического лечения заключается в следующем: во-первых, необходимо уточнить диагноз повышенной температуры тела, во-вторых, провести симптоматическое и причинное лечение, и ни в коем случае нельзя ошибочно расценивать повышенную температуру тела как инфекцию. Диагностическими признаками дисрегуляции температурного баланса являются: температура тела выше 39,5 ℃; суточные колебания температуры, отсутствие регулярности, отсутствие признаков инфекции; симптомы пациента не прямо пропорциональны повышению температуры тела, т.е. хотя температура тела высокая, но пациент чувствует себя как «нормальный», показатели травмы пациента в норме. В качестве лечебного средства следует использовать метод физического охлаждения. При этом своевременная очистка травматического разжижения, немедленный эффект. Если речь идет о летнем климате с высокой температурой, то для снижения температуры следует использовать метод обдувания раны. Если эффект от физического охлаждения не очевиден, особенно при ожогах у детей, можно рассмотреть возможность применения небольшого количества гормональной терапии, но при этом обратить внимание на профилактику язвенного кровотечения. Если эффект от гормональной терапии все еще не очевиден, следует рассмотреть возможность проведения противовоспалительного или противоинфекционного лечения. (4) Синдром триады пульса, дыхания, температуры тела: при ожогах большой площади в процессе клинического лечения травмы период разжижения, скорее всего, появится учащение пульса до > 120 раз/мин, температура тела выше 39,5 ℃, дыхание учащается до > 30 раз/мин, у пациента появляется одышка, транс, явная гипоксия, травматические темные или коричневые, похожие на сепсис проявления, болезнь явно прогрессирует, этот симптом называется синдромом триады пульса, дыхания, температуры тела. Этот симптом называется синдромом триады пульса, дыхания и температуры тела. Появление этого синдрома чаще всего обусловлено психическим перенапряжением пациента, переутомлением или недостаточным сном, для начала заболевания характерны: четкий анамнез начала заболевания, стабильность заболевания до начала заболевания. Первоначально считается, что патогенез этого заболевания обусловлен умственным переутомлением и тяжелым недосыпанием, в результате чего возникает сердечная недостаточность в ответ на сердечную нагрузку. Принцип ее лечения заключался в немедленной кардиотонической терапии с немедленным исчезновением симптомов. Методика следующая: Цедиран 0,2～0,4 мг + 25%～50% раствор глюкозы 50～100 мл внутривенно медленно (или аналогичные сердечные препараты). Если эффект от лечения не очевиден, то рассматривают сосуществование инфекции, а не сразу по результатам лечения фульминантного сепсиса. Клинически многие из этих пациентов ошибочно диагностируются как сепсис, и в результате после большого количества инфузий и антибиотикотерапии возможность спасти сердце теряется, и пациент умирает, а окончательный диагноз — смерть от сепсиса. (5) Защитное лечение нескольких органов: В период разжижения травмы сердце, почки, печень, мозг и органы пищеварения организма находятся в состоянии посттравматической коррекции, с пониженной функцией, а сами органы нуждаются в физиологическом восстановлении, и любой метод увеличения нагрузки на функцию органа на этом этапе является еще одним ударом по травме организма, и необходимо создать условия для восстановления нескольких органов, чтобы способствовать переходу нескольких органов организма к физиологическому состоянию. Необходимо создать условия для регенерации нескольких органов, способствующие переходу нескольких органов к физиологическому восстановлению и формированию способности противостоять заболеваниям в течение длительного времени после шокового периода. Метод создания такой среды заключается в проведении защитного лечения функции нескольких органов, конкретные методы: ① проверка последствий каждого плана лечения в период шока и понимание влияния каждого плана лечения на дальнейшую функцию органов; ② прекращение использования всех препаратов, повреждающих или отрицательно влияющих на сердце, почки, печень и органы пищеварения; ③ прекращение или запрет использования препаратов, отрицательно влияющих на синтез белков; ④ обеспечение калорийности питания для снижения или предотвращения катаболизма; ⑤ увеличение количества временных препаратов для предотвращения катаболизма; ⑤ увеличение количества временных препаратов для предотвращения катаболизма. Остановить катаболизм; ⑤ увеличить временное применение препаратов для защиты печени, почек и пищеварительного тракта, а также использовать препараты для устранения свободных радикалов кислорода. Питательная поддерживающая терапия при обширных ожогах должна продолжаться с шокового периода до выздоровления пациента, и принцип питательной поддерживающей терапии при MEBT/MEBO в основном такой же, как и при травматологической хирургии, но разница заключается в том, что общее поступление энергии и белка должно быть значительно больше, чем у пациентов травматологической хирургии, и время питательной поддерживающей терапии также больше. С клинической точки зрения, в период с 4-го по 8-й день после травмы особое внимание следует уделять обеспечению энергией. После 8-го дня и до окончания периода разжижения раны питание энергией и белком осуществляется сбалансированно. Когда рана переходит в фазу репарации, происходит переход на белковое питание. Мы выступаем за то, чтобы после периода ожогового шока сразу же принимать пищу, по возможности из пищеварительного тракта поставлять белок и энергию. Принцип следующий: суточная потребность ожоговых больных в калориях (Дж) = (24×кг массы тела + 40×% площади ожога) × 6,8 Соотношение белкового и калорийного питания составляет 1:150~200. Распределение калорий: на сахар приходится 60%, на жир — 30%, на белок — 10%. Исходя из обеспечения указанной общей калорийности и белковой обеспеченности, больным с ожогами из пищеварительного тракта вводят высокобелковую пищу и овощи. В-пятых, симптоматическое лечение в целом является большой областью лечения ожогов, не просто на местном заживлении ран и проявлении местных и системных симптомов и этиологии лечения, а включает в себя внутренние болезни, хирургию, эндокринологию, психологию и другие мультидисциплинарные аспекты комплексного лечения. Что касается комплексного симптоматического лечения, то в клинике не существует определенной фиксированной схемы или программы, а от врача требуется строгое наблюдение за состоянием, анализ состояния и формулирование практической медицинской программы с использованием метода целостного медицинского анализа.