Поскольку этиология и патология невралгии тройничного нерва до сих пор не ясна, целью лечения должна быть длительная анальгезия. Методы обезболивания по-прежнему разнообразны. Их можно условно разделить на неинвазивные и инвазивные методы лечения. Неинвазивные методы лечения включают медикаменты, китайскую травяную акупунктурную терапию, физиотерапию и т.д. Они подходят для пациентов с небольшой продолжительностью заболевания и слабой болью. Он также может использоваться в качестве дополнительного лечения к инвазивным методам лечения. Инвазивные методы лечения включают хирургию, инъекционную терапию и радиочастотную термокоагуляционную терапию.
I. Общее лечение
(i) Медикаментозная терапия
1. карбамазепин сначала 2 раза в день, позже 3 раза в день. 0,2~0,6 г в день, разделить на 2~3 дозы, 1,2 г в день. Через 24~48 ч после приема препарата наступает обезболивающий эффект.
2.Фенитоин натрия (он же далендин, белый порошок без запаха, слегка горький на вкус. Он растворим в воде, почти нерастворим в эфире или хлороформе, легко расслаивается на воздухе.
(II) Лечение китайской медициной
Согласно китайской медицине, невралгия тройничного нерва относится к категории «головная боль», «мигрень» и «лицевая боль». В древних медицинских книгах встречаются записи с названиями «Шоу Фэн», «Мозговой ветер» и «Головной ветер», например, Су Вэнь. Теория ветра: «Симптомы первого ветра, потливость головы и лица и злой ветер, при первом ветре 1 день очень плохо, головная боль не может быть внутри». Некоторые пациенты с невралгией тройничного нерва могут получить определенный терапевтический эффект после приема китайских трав, которые могут остановить или уменьшить приступы боли. Некоторые врачи использовали внутреннюю китайскую медицину для лечения невралгии тройничного нерва и достигли определенных результатов. Китайская медицина выступает за выявление и лечение этого заболевания и проводит целенаправленное лечение в соответствии с различными типами. В случае типа, атакованного ветром, рекомендуется оживить кровь, чтобы устранить застой крови, рассеять ветер и облегчить боль.
It can be treated with Wu Zhuyu Tang (25g each of Radix Codonopsis and Chuanxiong, 18g each of Wu Zhuyu, Angelica dahurica and Tianma, 12g each of Ginger, Peppermint and Fangfeng, 20g each of Salviae Miltiorrhizae and Aromatic Herba, 15g of Radix Paeoniae, 30g of Crotalus and 3g of Hosanna), or with 10g of Radix Bupleurum, 10g of Sclerotium, 10g of Tianma, 10g of Fangfeng, 10g of Angelicae Dahuricae, 10g of Hosanna, 10g of Bile South Star, 10g of Di Long, 10g of Rhizoma, 10g of Rhizoma Ligustici, 10g of Rhizoma Chuanxiong and 3g of Scorpion. Чуаньсинь 10 г, Цюань скорпиона 3 г. Для типа с воспалением печени используется питание Инь и погружение Ян, ослабление огня и гашение ветра. Можно использовать 5 г целого скорпиона, 2 многоножки, по 15 г жесткого шелкопряда, Di Long, Chuanxiong, Niubizi, Sheng Di, Bai Shao и Bai Zhu, 10 г Chuan Wu, 10 г Angelica dahurica, Tian Ma и Han Xia, 4 г тонких специй, 20 г крючковатой лозы и 30 г каменной кассии (сначала отвар). Для лечения также можно использовать по 9 г склероции белой, мангольда, мирры жареной, горечавки и трибулус террестрис, по 12 г дягиля даурского, по 15 г радикса паэонии и радикса и ризомы, 30 г шицзяо (сначала отвар), 6 г целого скорпиона и 3 г солодки.
(C) Лечение иглоукалыванием
1. Общая акупунктурная терапия Акупунктурное лечение является клинически удобным, безопасным и быстрым методом с небольшим количеством побочных эффектов. Основные точки: Фэнчи, Катар, Симоносеки, Рука Санли, Хегу. Поддерживающие акупунктурные точки: Sun, Yangbai, Laozhu, Touwei для лечения боли в ветви 1. Для болей 2-й и 3-й ветвей добавьте Сунь, Сибай, Сяогуань, Шихуй, Дикан, Чэнцзюэ и Инсян. Иглу можно также использовать в качестве электроакупунктуры с помощью аппарата электростимуляции.
2.Акупунктура периферических ветвей тройничного нерва Акупунктура надглазничного отверстия, инфраорбитального отверстия, заднего верхнего альвеолярного отверстия и подбородочного отверстия, а также прямая акупунктура периферических ветвей тройничного нерва, когда появляется боль и онемение в области распространения ипсилатеральных ветвей, достигается быстрый обезболивающий эффект. Проводимая техника акупунктуры представляет собой сильную стимуляцию путем подъема и скручивания, независимо от инь и ян, дополняющих диарею, в первый раз, когда пациент принимает лежачее положение, техника должна быть легкой, чтобы не вызвать головокружение или страх перед иглой.
Во-вторых, терапия закрытия периферической ветви тройничного нерва
Закрытие периферической ветви тройничного нерва является распространенным методом клинического лечения невралгии тройничного нерва. Местами инъекций в основном являются костные отверстия, через которые проходят ветви тройничного нерва, такие как надглазничное отверстие, инфраорбитальное отверстие, нижнее альвеолярное отверстие, подбородочное отверстие и птеригопалатинное отверстие. Используемые препараты включают безводный этанол, раствор фенола, доксорубицин, стрептомицин и др. Диапазон обезболивания при терапии закрытием пери-тригеминальной ветви ограничен, а ее эффективность также тесно связана с уровнем квалификации оператора и степенью тяжести состояния пациента; поэтому у большинства пациентов рецидив наступает в течение от шести месяцев до двух лет.
Блокады перитригеминальных ветвей классифицируются в зависимости от места введения: блокада надглазничного нерва, блокада инфраорбитального нерва, блокада заднего верхнего альвеолярного нерва, блокада верхнечелюстного нерва, блокада подбородочного нерва, блокада нижнего альвеолярного нерва и блокада нижнечелюстного нерва.
Терапия блокады семилуночкового ганглия
Тригеминальная невралгия в настоящее время широко применяется в Китае и за рубежом, и эта инъекционная терапия доказала свою эффективность на протяжении многих лет. Однако техникой инъекций трудно овладеть, главным образом потому, что точность прокола трудно уловить, поэтому результаты сильно варьируются в зависимости от техники каждого конкретного человека.
Тройничный ганглий пунктируется в полости черепа через foramen ovale, и вводятся препараты, разрушающие нервы, такие как глицерин, безводный этанол, раствор фенола, доксорубицин и адриамицин, чтобы блокировать 2-ю, 3-ю или даже все три ветви тройничного нерва, и можно получить длительный блок. Он используется для лечения трудноизлечимой невралгии тройничного нерва, боли при раке челюстно-лицевой области и постгерпетической боли.
Показания к лечению
1. Данная инъекционная терапия подходит для всех пациентов с тяжелой и стойкой невралгией тройничного нерва, особенно для пожилых, слабых и хронически больных пациентов с противопоказаниями к операции на открытом сердце.
2.Тригеминальная невралгия с вовлечением 2-й и 3-й ветвей, 1-й и 2-й ветвей или всех 3 ветвей, и когда блокада каждой периферической ветви неэффективна.
3, Необратимая невралгия тройничного нерва после опоясывающего герпеса на лице.
Осложнения
Некоторые осложнения, которые могут возникнуть при блокаде полулунного ганглия, в основном связаны с повреждением близлежащих кровеносных сосудов, черепно-мозговых нервов и тканей, вызванным неправильным направлением пункции (свободная пункция без позиционирования инструмента) или слишком глубоким вхождением иглы, или повреждением, вызванным высокой дозой этанола (высокобезопасный препарат, используемый в нашей больнице — медицинский глицерин высокой степени очистки) и попаданием в субарахноидальное пространство. Частота осложнений очень низкая.
Большинство осложнений блокады полулунного ганглия можно избежать, приложив усилия. Основными осложнениями являются: потеря или аномальная чувствительность в области блокады; синдром головокружения; затруднение жестикуляции; повреждение черепно-мозговых нервов;. Ипсилатеральный кератит, язвы роговицы и т.д. Взаимоотношения между инъекционной терапией и краниотомией дополняют друг друга. Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва в последние годы стало редкостью. Пациенты, которым подходит краниотомия, должны сначала пройти курс инъекционной терапии. Пациенты, которым не удалось провести краниотомию, или у которых плохие результаты хирургического вмешательства, или у которых произошел рецидив после операции, также могут получить очень хорошие результаты инъекционной терапии.
Радиочастотная термокоагуляционная терапия
Обзор Радиочастотная термокоагуляционная терапия — это воздействие высокой температуры на ганглий, нервный ствол и нервные корешки и другие части нерва, чтобы их белки коагулировали и денатурировали, тем самым блокируя передачу нервных импульсов. В настоящее время радиочастотная термокоагуляция более широко используется в клинической практике, и термокоагуляция эффективна, но осложнения встречаются чаще, а о смертельных случаях не сообщалось. Несмотря на высокий процент рецидивов, благодаря простоте операции, ее можно повторять с целью окончательного обезболивания.
Побочные реакции и осложнения
1. Боль во время операции Этот метод требует сотрудничества со стороны пациента. Перед началом лечения следует разъяснить, что такое лечение под местной анестезией несколько болезненно и что необходимо добиться понимания и сотрудничества пациента, а также, что медленное нагревание от 60°C может уменьшить боль, вызванную резким повышением температуры.
2. Внутричерепное кровоизлияние Медиальный аспект полулунного ганглия прилегает к кавернозному синусу и внутренней сонной артерии, поэтому случайная пункция или слишком глубокое вхождение в foramen ovale может легко привести к травме и кровоизлиянию, а в тяжелых случаях может образоваться внутричерепная гематома. (Прокола при позиционировании инструмента можно полностью избежать)
3, повреждение черепно-мозговых нервов, например, лицевая диплегия и т.д.
4. Внутричерепная инфекция Строгая асептика операции может предотвратить вторичную внутричерепную инфекцию. Особое внимание следует уделять предотвращению повторных проколов слизистой оболочки буккальной области пункционной иглой и занесения бактерий из ротовой полости в череп.
Опоясывающий герпес может появиться на пораженном участке через несколько дней после процедуры, и механизм его возникновения неясен. Местно можно нанести ногтевой фиал или кортизоновую мазь, и заживление произойдет в течение нескольких дней.
6, кератит Одним из наиболее серьезных осложнений гемианопластики является потеря роговичных рефлексов, что в тяжелых случаях может привести к паралитическому кератиту и в конечном итоге к слепоте. Необходимо следить за температурой и временем нагревания во время процедуры и постоянно проверять изменения роговичного рефлекса. Если произошла потеря роговичного рефлекса, пациенту следует посоветовать носить очки и использовать глазную мазь для защиты роговицы и предотвращения кератита. В некоторых случаях требуется несколько месяцев для постепенного восстановления роговичного рефлекса после его исчезновения.
7. Нарушение чувствительности лица У большинства пациентов после лечения может наблюдаться различная степень нарушения чувствительности лица. В 315 случаях, обобщенных Менцелем, примерно 93,1% пациентов испытывали различную степень онемения или жжения в лице после лечения. Поэтому до начала лечения пациенты и их семьи имеют право информировать лечащего врача о возможных побочных эффектах лечения.
V. Авульсия периферического нерва
Некоторые эксперты считают, что артерии, снабжающие тройничный нерв, стали склеротическими и ишемическими, что привело к нарушению питательного обмена в нервных волокнах и дегенерации. Сдавление кровеносных сосудов разрастанием фиброзной ткани вокруг дистального нерва еще больше снижает кровоснабжение и усугубляет дегенерацию нерва, что приводит к демиелинизации нервных волокон и явлению «короткого замыкания и перекрестной связи». По этой причине в клиническую практику были введены авульсии периферических нервов. При выполнении этой процедуры необходимо авульсировать как можно большую часть нерва проксимально, чтобы предотвратить рецидив невралгии тройничного нерва после операции. Этот метод мало используется, поскольку он растянут и неэффективен при лечении многоочаговой боли или глубокой невралгии тройничного нерва.
VI. Метод баллонной компрессии полулунного ганглия
Баллонная компрессия — это метод, который используется на международном уровне для лечения невралгии тройничного нерва с восьмидесятых годов. Пациенту проводят общую анестезию, интубацию трахеи и контролируемое дыхание. Продолжительность анестезии варьируется от 20 до 160 минут, в зависимости от квалификации оператора пункции. Поэтому необходимо, чтобы анестезия была прекращена в любой момент и пациент как можно быстрее пришел в сознание. Проникновение в полулунный ганглий осуществляется под рентгеновским экраном. Пункционная игла 14-го калибра с сердечником прокалывается через кожу лица.
Пункционная игла останавливается у foramen ovale, стержень извлекается. Через пункционную иглу в полулунный ганглий помещается баллон Фогарти. Разъем катетера снаружи баллона соединяют со шприцем и вводят 1-2 мл жидкости для растяжения баллона с образованием грушевидной капсулы размером примерно 1 х 1,5 см (как видно на рентгеновском экране) и поддерживают в течение нескольких минут. В конце сжатия жидкость удаляется, а баллон извлекается. Баллон извлекается с помощью пункционной иглы, а место прокола сжимается для остановки кровотечения. Вся операция проводится под рентгеновским экраном. Успех операции составляет около 90%, но при рецидиве через шесть месяцев проводится повторная операция, и необходимо наблюдать за долгосрочными результатами.
VII. Микрососудистая декомпрессия корешка тройничного нерва
С тех пор как в 1934 году Денди впервые предположил, что сосудистая компрессия корешка тройничного нерва может вызвать невралгию тройничного нерва, некоторые клинические данные также показали, что сосудистая компрессия тройничного нерва является одной из причин невралгии тройничного нерва. Поэтому многие ученые использовали нейроваскулярную декомпрессию для лечения невралгии тройничного нерва.
(I) Часто используемые методы При лечении невралгии тройничного нерва обычно используются следующие краниотомии: транскраниальное рассечение сенсорного корешка тройничного нерва в средней черепной ямке, рассечение спинномозгового пучка тройничного нерва, декомпрессия корешка тройничного нерва и микрососудистая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепной ямке.
(ii) Хирургическая техника После обычной дезинфекции используется 2% лидокаин для инфильтрационной анестезии по задней ушной маркерной линии или общей анестезии. Делается разрез вдоль маркерной линии и костное окно диаметром около 2 см просверливается краниальным сверлом сразу за задней границей сигмовидного синуса (костные фрагменты собираются и откладываются в сторону). Под операционным микроскопом мозжечок осторожно оттягивается кзади и кверху. Здесь устанавливается миниатюрная церебральная прижимная пластина с широкополосной отсасывающей трубкой диаметром 2-3 мм, чтобы достичь корешка тройничного нерва, и исследуется сдавление сосудов и другие повреждения дистальнее нерва за пределами моста мозга. Между нервом и сосудом помещается небольшой кусочек аутологичной мышцы. Нерв оборачивается вокруг сосудистой компрессии, чтобы изолировать его от сосуда. В этот момент пациента просят ударить рукой по триггерной точке и выполнить определенные движения, которые обычно вызывают боль, если боль отсутствует, то декомпрессия достигнута. Разрез закрывается послойными швами.
(iii) Факторы, влияющие на субъективную удовлетворенность результатом процедуры Лечение невралгии тройничного нерва с помощью очевидной микрососудистой декомпрессии может быть использовано в качестве жизнеспособного метода, хотя о долгосрочных результатах сообщалось по-разному. В прошлом исследования долгосрочных результатов были сосредоточены на объективных факторах и не содержали информации о субъективной удовлетворенности пациентов результатами лечения, что также важно для определения общей эффективности декомпрессии тройничного нерва. Некоторые из факторов, влияющих на субъективную удовлетворенность, включают.
1. Тригеминальная невралгия — это заболевание, которое причиняет пациентам сильную боль и при котором ни один из различных методов лечения не дал удовлетворительных результатов. Таким образом, в ходе последующего наблюдения было установлено, что хотя объективно боль у пациента после операции полностью не исчезла, оставив незначительную боль или рецидив боли, но боль была слабой, и изменилось состояние боли, которую до операции нельзя было контролировать лекарствами, или с легкими осложнениями, субъективно пациент все равно был удовлетворен результатами этой операции. При таком объективном и субъективном несоответствии вполне понятно, что пациенты самостоятельно сравнивали невыносимую боль до операции с ситуацией после операции, чтобы сделать правильный выбор, что также повысило доверие к использованию манифестной микрососудистой декомпрессии при невралгии тройничного нерва. Высокий уровень удовлетворенности пациентов при последующем наблюдении позволяет предположить, что эта процедура по-прежнему является лучшим методом лечения невралгии тройничного нерва.
2. ранний процент излечения после операции не является надежным. Большинство тех, у кого после операции боль не уменьшилась или уменьшилась не полностью, были признаны неудовлетворенными во время последующего наблюдения. Все эти пациенты находились на ранних стадиях развития очевидной операции микрососудистой декомпрессии. В последние годы в связи с тем, что особое внимание уделяется идентификации вовлеченных сосудов, особенно там, где маленькая безымянная артерия пересекает тройничный нерв или соприкасается со стволом мозга, или где присутствуют множественные иннервирующие сосуды, или артериальное кольцо скрыто, вена рассекается с помощью компрессионной электрокоагуляции, а утолщенная арахноидальная мембрана вокруг нерва также полностью рассекается для выпрямления корешка тройничного нерва, все с удовлетворительными результатами.
3. после операции микрососудистой декомпрессии пациенты не будут удовлетворены, если у них останутся такие осложнения, как нарушения чувствительности лица или слуха, несмотря на обезболивание. Целью сосудистой декомпрессии является не только снятие боли, но и сохранение функции нерва, что является важным моментом, отличающим ее от других хирургических методов лечения невралгии тройничного нерва.
VIII. Гамма-нож для лечения невралгии тройничного нерва
За 30 лет с момента своего появления Гамма-нож стал самым важным инструментом в области стереотаксической радиохирургии. Принцип гамма-ножевой анальгезии заключается в фокусировке гамма-лучей на заранее выбранных нервных скоплениях или ноцицептивных проводящих путях в мозге, связанных с болью, большой дозой радиации для разрушения ноцицептивных проводящих путей, блокируя проведение ноцицепции для достижения обезболивающего эффекта. Гамма-нож также использовался для лечения невралгии тройничного нерва с некоторым успехом.
Лечение гамма-ножом основано на расчете трехмерных координат корешков тройничного нерва с помощью визуализации, затем сфокусированные гамма-лучи направляются на целевую точку, а доза контролируется лечащим врачом для блокирования ноцицептивной проводимости. Процесс лечения прост, менее болезнен и легко воспринимается пациентом. Однако одна процедура стоит дорого — около 20 000 долларов. По мнению экспертов в этой области, работающих с Гамма-ножом, процент успеха лечения Гамма-ножом невралгии тройничного нерва составляет около 60%, при этом существует вероятность рецидива.
Исходя из современного опыта, условия, подходящие для лечения с помощью Гамма-ножа, следующие
① стойкая постгерпетическая невралгия тройничного нерва, когда другие методы лечения оказались безуспешными.
② Диагноз вторичной невралгии тройничного нерва с небольшой внутричерепной опухолью или сосудистой мальформацией на визуализации может быть поставлен с помощью Гамма-ножа при первичном поражении. Боль обычно проходит с улучшением состояния первичного поражения.