Клинические разборы Министерства здравоохранения Клинические разборы болезней органов дыхания I. Клинические разборы внебольничной пневмонии (I) Объекты применения. Первым диагнозом является внутрибольничная пневмония (нетяжелая) (МКБ-10: J15, 901) (B) Диагностическая база. Согласно Руководству по клинической диагностике и лечению респираторных заболеваний (Китайская медицинская ассоциация, Издательство народного здравоохранения), Руководству по диагностике и лечению внутрибольничной пневмонии (Подразделение респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации, 2006) 1. Кашель, откашливание мокроты или обострение имеющихся симптомов респираторных заболеваний с гнойной мокротой, с болью в груди или без нее. 2. Лихорадка. 3. признаки солидных изменений в легких и/или запах мокрой скошенной травы 4. количество лейкоцитов >10×109/л или <4×109/л со сдвигом ядер влево или без него. 5. при визуализации грудной клетки выявляются хлопьевидные, лоскутные инфильтративные тени или интерстициальные изменения. Клинический диагноз может быть подтвержден после выполнения любого из перечисленных выше 1-4 пунктов плюс пятый пункт и исключения других заболеваний легких. (iii) Выбор плана лечения. Согласно Руководству по клинической диагностике и лечению респираторных заболеваний (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народное здоровье"), Руководству по диагностике и лечению внутрибольничной пневмонии (Отделение респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации, 2006 г.), 1) поддерживающее и симптоматическое лечение. 2) эмпирическая антимикробная терапия. 2. эмпирическая антимикробная терапия. (3) Корректировка антимикробной терапии в зависимости от патогенетического обследования и ответа на лечение. (iv) Стандартная продолжительность пребывания в стационаре составляет 7-14 дней. (E) Критерии вступления в программу. (1) Первый диагноз должен соответствовать МКБ-10: J15, 901 "Коды заболеваний при внутрибольничной пневмонии". 2. Если у пациента одновременно диагностировано другое заболевание, но оно не требует специального лечения во время лечения и не влияет на выполнение клинического процесса по первому диагнозу, он может вступить в путь. (vi) Дни 1-3 после поступления. Необходимые исследования: (1) общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ кала; (2) исследование функции печени и почек, глюкозы, электролитов, осадка крови, С-реактивного белка (CRP), обследование на инфекционные заболевания (гепатит В, гепатит С, сифилис, СПИД и др.); (3) исследование патогенности и лекарственной чувствительности; (4) рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма. (2) В соответствии с состоянием пациента: культура крови, анализ газов крови, КТ грудной клетки, D-димер, насыщение крови кислородом, УЗИ органов брюшной полости, инвазивное исследование. (vii) Варианты лечения и выбор препаратов. 1.Оценить факторы риска заражения конкретными патогенами и назначить антимикробные препараты как можно скорее после поступления (в течение 4-8 часов). Клиническая оценка должна проводиться через 2-3 дня после начала лечения, а антибактериальные препараты должны корректироваться в зависимости от состояния пациента. 4. симптоматическое поддерживающее лечение: снижение температуры, облегчение кашля и отхождения мокроты, ингаляция кислорода. (viii) Критерии выписки. 1. Симптомы улучшаются, температура тела остается нормальной в течение более 72 часов. 2. При визуализации отмечается явное рассасывание поражения легких. (IX) Анализ разновидностей и причин. 1.Сопутствующие заболевания, влияющие на терапевтический эффект заболевания, требующие соответствующей диагностики и лечения, приводящие к длительной госпитализации. 2.Тяжелое состояние, отвечающее критериям тяжелой пневмонии, было переведено на соответствующий путь лечения. 3.Неэффективность или усугубление состояния при традиционном лечении, переведен на соответствующий путь. II. Клинический путь лечения хронической обструктивной болезни легких (a) Применяемые объекты. Первый диагноз - обострение хронической обструктивной болезни легких (МКБ-10: J44, 001/J44, 101) (2) Диагностическая база. Согласно Руководству по клинической диагностике и лечению - подраздел "Респираторные заболевания" (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народное здоровье"), Руководству по диагностике и лечению ХОБЛ (пересмотр 2007 г.) (Секция респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации, группа "Хронические обструктивные заболевания легких"), 1. История ХОБЛ. 2. (2) Постоянное ухудшение состояния, выходящее за рамки повседневного, и необходимость изменения рутинного применения лекарственных средств. (3) Пациенты с кратковременным ухудшением кашля, мокроты, одышкой и/или хрипами, увеличением объема мокроты или изменением ее свойств, что может сопровождаться лихорадкой и другими признаками выраженного ухудшения воспаления. (iii) Выбор плана лечения. В соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению - подраздел "Респираторные заболевания" (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народное здоровье"), Руководством по диагностике и лечению ХОБЛ (пересмотр 2007 г.) (Отделение респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации, Группа хронических обструктивных заболеваний легких) план лечения должен выбираться в зависимости от тяжести заболевания. (2) Эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция при необходимости. (iv) Стандартная продолжительность пребывания в стационаре составляет 10-21 день. (v) Критерии вступления в программу. Первый диагноз должен соответствовать МКБ-10: J44, 001/J44, 101 Коды заболеваний при остром обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). 2. Если у пациента одновременно диагностировано другое заболевание, но оно не требует специального лечения во время госпитализации и не влияет на реализацию процесса клинического пути по первому диагнозу, пациент может вступить в этот путь. (vi) Дни 1-3 после госпитализации. (1) Анализ крови, мочи, кала; (2) Анализ функции печени и почек, электролитов, газов крови, коагуляционной функции, D-димера, оседания крови, С-реактивного белка (CRP), обследование на инфекционные заболевания (гепатит В, гепатит С, сифилис, СПИД и др.); (3) Исследование мокроты на патогенность; (4) Рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма, УЗИ В, функция легких. (если позволяет состояние). (2) В зависимости от состояния пациента: КТ грудной клетки, эхокардиография, УЗИ вен нижних конечностей. (vii) Принципы лечения. 1. Отказ от курения. 2.Общее лечение: ингаляция кислорода, отдых и т.д. 3. Симптоматическое лечение: прекращение кашля, выведение мокроты, успокоение астмы и т.д. 4.Антибактериальные препараты. 5.Лечение различных осложнений. (H) Критерии выписки. 1. Очевидное облегчение симптомов. 2. Клиническая стабильность в течение более 24 часов. (IX) Анализ отклонений и причин. 1.Наличие осложнений, необходимость соответствующей диагностики и лечения, длительное пребывание в стационаре. 2.Тяжелое состояние, необходимость проведения респираторной поддержки, отнесение к другим путям. III. Клинический путь развития бронхоэктатической болезни (I) Объекты применения. Первый диагноз бронхоэктаза (МКБ-10: J47) (b) Диагностическая база. В соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению - подглава "Респираторные заболевания" (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народное здоровье") 1) анамнез: многократный кашель, откашливание гнойной мокроты, кровохарканье. 2) При визуализации бронхоэктатическая болезнь является серьезным заболеванием. (2) При визуализационном исследовании выявлены патологические изменения бронхов. (С) Выбор плана лечения. Согласно Руководству по клинической диагностике и лечению - подглава "Респираторные заболевания" (под редакцией Китайской медицинской ассоциации, издательство "Народное здравоохранение") 1.Сохранять дыхательные пути открытыми, активно отводить мокроту. 2.Активно контролировать инфекцию. 3. При появлении кровохарканья необходимо провести гемостатическое лечение. (4) Симптоматическое лечение. (D) Стандартный период госпитализации составляет 7-14 дней. (E) Критерии входа в программу. (1) Первый диагноз должен соответствовать коду болезни бронхоэктазов по МКБ-10:J47. 2, если у пациента также имеется диагноз другого заболевания, но он не требует специального лечения во время госпитализации и не влияет на реализацию процесса клинического пути по первому диагнозу, он может вступить в путь. (vi) Дни 1-3 после госпитализации. (1) Необходимые исследования: (1) общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ кала; (2) функция печени и почек, электролиты, осадок крови, С-реактивный белок (СРБ), глюкоза крови, функция свертывания крови, обследование на инфекционные заболевания (гепатит В, гепатит С, сифилис, СПИД и т.д.); (3) патогенность мокроты; (4) рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма. (2) В соответствии с состоянием пациента: анализ газов крови, исследование функции легких, КТ грудной клетки, эхокардиография. (G) План лечения и выбор препарата. Первым выбором являются антибактериальные препараты широкого спектра действия, воздействующие на грамотрицательные палочки, а у пациентов с инфекцией Pseudomonas aeruginosa в анамнезе или факторами риска необходимо выбирать антибактериальные препараты, способные воздействовать на Pseudomonas aeruginosa, и при необходимости их можно одновременно сочетать с аминогликозидными антибактериальными препаратами. Отхаркивающие препараты и вспомогательное лечение при отхаркивании: постуральный дренаж, бронхолитические средства, при необходимости бронхоскопическая аспирация. (3) Лечение кровохарканья: покой, применение противорвотных препаратов в зависимости от состояния. (viii) Критерии выписки. 1. Симптомы облегчены. 2. Состояние стабильное. 3. Отсутствие сопутствующих заболеваний и/или осложнений, требующих госпитализации. (IX) Анализ отклонений и причин. 1.Неэффективное лечение или прогрессирование заболевания, требующее пересмотра патогенетических тестов и корректировки антимикробных препаратов, что приводит к длительной госпитализации. 2. Наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, влияющих на терапевтическую эффективность заболевания, требующих соответствующей диагностики и лечения. 3.При наличии большого количества кровохарканий, согласно клиническому пути развития кровохарканий. 4.При наличии показаний к хирургическому лечению пациент переводится на хирургический путь лечения. IV. Клинический путь бронхиальной астмы (а) применительно к объекту. Первый диагноз "Бронхиальная астма (некритический)" (МКБ-10: J45) (b) Диагностическая база. Согласно "Руководству по профилактике и лечению бронхиальной астмы" (пересмотренному группой по астме отделения респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации, 2008 г.), повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, стеснения в груди или кашля в основном связаны с воздействием аллергенов, холодного воздуха, физических и химических раздражителей, вирусных инфекций верхних дыхательных путей и физической нагрузки. 2. Во время приступа в обоих легких могут выслушиваться рассеянные или диффузные хрипы, преимущественно в экспираторной фазе. 3.Вышеперечисленные признаки и симптомы могут ослабевать под воздействием лечения или самостоятельно. 4. за исключением хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, вызванных другими заболеваниями. 5. для лиц с нетипичными клиническими проявлениями хотя бы один из следующих тестов должен быть положительным: (1) положительный бронхопровокационный тест или провокационный тест с физической нагрузкой; (2) положительный бронхолитический тест с увеличением FEV1 на ≥12% и FEV1 на ≥200 мл в абсолютном значении; (3) изменение пиковой скорости экспираторного потока (PEF) на ≥20% в течение одного дня (или 2 недель). Диагноз может быть поставлен при выполнении пунктов 1, 2, 3, 4 или 5. (iii) Выбор вариантов лечения. Согласно "Руководству по профилактике и лечению бронхиальной астмы" (пересмотрено группой по астме отделения респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации, 2008 г.), 1 выбор лечения основывается на тяжести заболевания и реакции на лечение. 2, при необходимости должна быть выполнена интубация трахеи. (2) При необходимости следует провести эндотрахеальную интубацию и механическую вентиляцию. (d) Стандартная продолжительность пребывания в стационаре составляет 7-14 дней. (v) Критерии пути вступления. Первый диагноз должен соответствовать кодам заболеваний бронхиальной астмы МКБ-10:J45. 2, если у пациента одновременно диагностировано другое заболевание, но оно не требует специального лечения во время госпитализации и не влияет на выполнение клинического процесса по первому диагнозу, он может вступить в программу. (vi) Дни 1-3 после госпитализации. (1) Необходимые исследования: (1) общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ кала; (2) исследование функции печени и почек, электролитов, глюкозы в крови, осадка крови, С-реактивного белка (CRP), анализ газов крови, D-димер, обследование на инфекционные заболевания (гепатит В, гепатит С, сифилис, СПИД и др.); (3) рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма, исследование функции легких (если позволяет состояние). (2) Отбор в зависимости от состояния пациента: определение аллергена в сыворотке крови, КТ грудной клетки, эхокардиография, определение концентрации теофиллина в крови, исследование патогенности мокроты и т.д. (G) Программа лечения и выбор препаратов. 1.Общее лечение: оксигенотерапия, поддержание водного, электролитного, кислотно-основного баланса и т.д. 2.Бронхолитические средства: предпочтительно использовать быстродействующий ингаляционный препарат β2-агониста, можно также использовать антихолинергические препараты (ингаляционный препарат), теофиллин. 3.Противовоспалительные средства: глюкокортикоиды, антилейкотриеновые препараты. 4.Антиаллергические препараты: подбираются в зависимости от состояния. 5. Корректировка препаратов и плана лечения в зависимости от тяжести заболевания и реакции на лечение. (H) Критерии выписки. 1. Облегчение симптомов. 2.Стабильное состояние. 3. Отсутствие сопутствующих заболеваний и/или осложнений, требующих госпитализации. (IX) Анализ отклонений и причин. 1.Осложнения, возникшие в процессе лечения, требующие специальной диагностики и лечения, приводящие к длительной госпитализации. 2.Тяжелый приступ астмы, потребовавший эндотрахеальной интубации и механической вентиляции для поддержания, был снят с данного пути. 3.Недостаточный эффект от традиционного лечения, требующий специальной диагностики и лечения, приводящий к длительной госпитализации. V. Клинический путь спонтанного пневмоторакса (а) Объекты применения. Первый диагноз - спонтанный пневмоторакс (МКБ-10: J93,0-J93,1) (B) Диагностическая база. Согласно Руководству по клинической диагностике и лечению - подраздел "Респираторные заболевания" (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народное здоровье") 1, Симптомы: боль в груди, одышка, раздражающий кашель. Признаки: ослабление дыхательных шумов на пораженной стороне, барабанные или чрезмерные клиренсовые шумы при перкуссии, смещение трахеи в здоровую сторону. 3. Визуальное исследование: при рентгенографии грудной клетки видна линия пневмоторакса и компрессия легочной ткани. (iii) Основания для выбора плана лечения. В соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению - подраздел "Респираторные заболевания" (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народное здоровье"), Руководством по клинико-технической практике - подраздел "Респираторные заболевания" (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народная военная медицина") 1, общее лечение: оксигенация, симптоматическое лечение. 2, Торакоцентез или закрытое дренирование. 3, Этиологическое лечение. (D) Стандартное пребывание в стационаре - 6-10 дней. (v) Критерии вступления. Первый диагноз должен соответствовать МКБ-10: J93, 0-J93, 1 код заболевания спонтанного пневмоторакса. Если у пациента одновременно диагностировано другое заболевание, но оно не требует специального лечения во время госпитализации и не влияет на выполнение клинического процесса по первому диагнозу, пациент может вступить в программу. (vi) Дни 1-3 после госпитализации. 1. Необходимые обследования: (1) анализ крови, мочи, кала; (2) функция печени и почек, электролиты, функция свертывания крови; (3) обзорная пленка грудной клетки спереди и сбоку, электрокардиограмма. (2) В зависимости от состояния пациента: УЗИ грудной клетки, КТ грудной клетки, сердечная энзимология, анализ газов крови, D-димер и др. (VII) Программа лечения. 1.Кислородная терапия и симптоматическое лечение. 2.Торакоцентез и аспирация или закрытое дренирование: выбирается в зависимости от состояния и степени сдавления легочной ткани. 3. Хирургическое лечение. (H) Критерии выписки. 1.Клинические симптомы облегчены. 2. Рентгенограмма грудной клетки свидетельствует об основном расширении легких. (IX) Анализ вариаций и причин. 1.В связи с наличием основного заболевания или по другим причинам, что приводит к рецидивирующему трудноизлечимому пневмотораксу и удлинению сроков лечения. 2.При неэффективности лечения в отделениях внутренних болезней или рецидивах необходимо перевести пациентов в хирургию для проведения соответствующего лечения и выйти из этого пути. 3. Осложнения, возникающие в процессе лечения, должны быть соответствующим образом обработаны. VI. Клинический путь развития легочной тромбоэмболии (а) Объекты применения. Первый диагноз - легочная тромбоэмболия (МКБ-10: I26, 001/I26, 901) (B) Диагностическая база. Согласно "Руководству по клинической диагностике и лечению - отделение респираторных заболеваний" (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народное здоровье"), "Руководству по диагностике и лечению легочной тромбоэмболии (проект)" (отделение респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации, 2001), 1. Клинические проявления могут включать нарушение дыхания, боль в груди и кровохарканье. Могут присутствовать факторы риска легочной тромбоэмболии, такие как тромбоз глубоких вен. Диагноз может быть подтвержден одним или несколькими из следующих исследований: (1) КТ легочной артериографии (КЛА): выявляется дефект наполнения легочной артерии низкой плотности, частично или полностью окруженный непроницаемым кровотоком, или полный дефект наполнения; (2) магнитно-резонансной легочной артериографии (МРПА): выявляется дефект наполнения легочной артерии низкой плотности, частично или полностью окруженный непроницаемым кровотоком, или полный дефект наполнения; (3) магнитно-резонансной легочной артериографии (МРПА): обнаруживается, что легочная артерия имеет дефект наполнения низкой плотности, частично или полностью окруженный непроницаемым кровотоком, или полный дефект наполнения. (3) Нуклидное вентиляционно-перфузионное сканирование легких: выявляет дефекты перфузии легких, распределенные по сегментам легких и не соответствующие картине вентиляции, т.е. локализованные дефекты перфузии по крайней мере в одном или нескольких лобарных сегментах при хорошей вентиляции в этом месте или отсутствии отклонений на рентгенограммах грудной клетки; (4) Селективная легочная артериография: выявляет прямые признаки ПЭ, такие как дефекты внутрисосудистого контрастного наполнения легочной сосудистой сети с или без орбитальных признаков обструкции кровотока; (5) эхокардиография: для выявления тромба в проксимальном отделе легочной артерии. (4) Необходимо исключить следующие заболевания: например, первичную саркому легочной артерии, эмболию амниотической жидкостью, жировую эмболию, воздушную эмболию и инфекционный тромбоз. (iii) Выбор плана лечения. В соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению - подраздел "Респираторные заболевания" (Китайская медицинская ассоциация, издательство "Народное здоровье"), Руководством по диагностике и лечению легочной тромбоэмболии (проект) (подраздел "Респираторные заболевания" Китайской медицинской ассоциации, 2001 г.) 1.Общее лечение, гемодинамическая и респираторная поддержка. 2. Антикоагуляционная и тромболитическая терапия. Другие лечебные мероприятия: хирургическое удаление тромба, фрагментация и аспирация тромба через внутривенный катетер, установка фильтра нижней полой вены. (D) Стандартные дни госпитализации: (высокий риск) 10-14 дней, (средний и низкий риск) 7-10 дней. (v) Критерии пути вступления. Первый диагноз должен соответствовать МКБ-10: I26, 001/I26, 901 Код заболевания "Тромбоэмболия легочной артерии". 2. Если у пациента одновременно диагностировано другое заболевание, но оно не требует специального лечения во время госпитализации и не влияет на реализацию процесса клинического пути при первом диагнозе, он может вступить в путь. (3) При возникновении ситуации, существенно влияющей на плановое лечение легочной тромбоэмболии, пациент не будет включен в клинический путь лечения легочной тромбоэмболии. (vi) Дни 1-3 после поступления. 1. Необходимые обследования: (1) анализ крови, мочи, кала; (2) анализ функции печени и почек, электролитов, газов крови, группы крови, функции свертывания, D-димера, обследование на инфекционные заболевания (гепатит В, гепатит С, сифилис, СПИД и др.); (3) тропонин Т или I; (4) рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма, эхокардиограмма, УЗИ вен обеих нижних конечностей. (2) Подтвердить диагноз может одно из следующих соответствующих исследований: КТ легочной артериографии, ядерное сканирование перфузии вентиляции легких, магнитно-резонансная легочная артериография, селективная легочная артериография. (3) В соответствии с состоянием пациента при наличии возможности могут быть выбраны BNP, иммунные показатели (включая антитела к кардиолипину), протеин S, протеин С, антитромбин III и др. (VII) Выбор препаратов. Тромболитическая терапия: урокиназа, стрептокиназа, рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа. 2. Антикоагуляционная терапия: гепарин, низкомолекулярный гепарин, варфарин и т.д. (H) Критерии выписки. 1. Жизненные показатели стабильны. 2.Регулирование международного стандартизованного отношения соответствует норме (2,0-3,0). 3. Отсутствие осложнений, требующих продолжения госпитализации. (IX) Анализ отклонений и причин. 1.Осложнения возникли во время лечения. 2.Сопровождаются другими заболеваниями, требующими соответствующего диагностического лечения.