Ревматические заболевания — это обширная группа заболеваний, поражающих кости, суставы и окружающие их мягкие ткани, такие как мышцы, сухожилия, бурсы и нервы. Для многих ревматических заболеваний характерна боль. На Западе слово «ревма» впервые было употреблено в значении «катар» (катар-воспаление), что означает боль. Являясь неприятным субъективным сенсорным и эмоциональным переживанием, связанным с повреждением или возможным повреждением тканей, боль также является важной причиной дисфункции при многих ревматических заболеваниях. I. Клиническая характеристика боли при ревматических заболеваниях (а) Артралгия Артралгия часто встречается при ревматических заболеваниях. Дифференциальная диагностика артралгий является общей проблемой, с которой сталкиваются ревматологи. В связи с различными заболеваниями различаются очаг боли, характер, особенности суставной боли и ее связь с деятельностью. К распространенным заболеваниям относятся ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, хрустальный артрит и инфекционный артрит. 1, ревматоидный артрит Причина возникновения ревматоидного артрита неясна. Основными патологическими изменениями в суставах являются синовит, включающий утолщение клеток синовиальной выстилки, пролиферацию синовиальных микрососудов, инфильтрацию воспалительными клетками, образование сосудистых катаракт и т.д. Указанные изменения являются также причиной боли в суставах. Основные клинические особенности артралгии при РА: (1) Она встречается у молодых женщин и имеет медленное начало. (2) Она сопровождается утренней скованностью, которая может ослабевать после физической нагрузки. (3) Боль в трех и более суставах. (4) Легко поражаются мелкие суставы обеих рук, такие как лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и т.д. (5) Боль в суставах носит симметричный характер. (6) Хорошая реакция на НПВС. 2.Остеоартроз Остеоартроз — это хроническое воспаление суставов с прогрессирующим уменьшением суставного хряща и разрастанием костной ткани. Артропатологические изменения проявляются в виде очаговой эрозивной деструкции хряща, хондросклероза, кистозной дегенерации и компенсаторного остеоидообразования. Характерными признаками артралгии являются: (1) она встречается преимущественно у пожилых пациентов; (2) поражаются преимущественно суставы, несущие нагрузку, такие как коленные, тазобедренные, поясничные позвонки и т.д., может наблюдаться трение и хруст в суставах. (3) Боль чаще всего возникает после физической нагрузки и может ослабевать после отдыха. (4) Скованность сустава обычно не превышает 30 минут. (5) Узлы Гебердена часто обнаруживаются в дистальных межфаланговых суставах. Кристаллический артрит Кристаллический артрит — это группа заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ в организме. На патологических срезах синовиальной оболочки можно обнаружить наличие кристаллов урата натрия или кристаллов ХПНП. В острой стадии заболевания ворсинки могут быть сросшимися и отечными. Для артралгии характерно: (1) Первый приступ чаще всего моноартритный и асимметричный. (2) Острые приступы сильной боли в суставах, чаще всего в течение 24-48 часов, достигающие пика, покраснение и припухлость вокруг суставов очевидны. (3) Легко поражаются суставы нижних конечностей, такие как первые плюснефаланговые суставы, голеностопные и коленные суставы. (4) Болезнь в основном проходит в течение 2 недель и может рецидивировать. (5) На рентгенограммах можно увидеть в субхондральной кости и костном мозге дефекты, похожие на проколы или изъеденные червями. (ii) Боль в коже Кожа является одним из органов-мишеней при ревматических заболеваниях, особенно при диффузных заболеваниях соединительной ткани. К распространенным ревматическим заболеваниям относятся себорея, узловатая эритема, системная красная волчанка и васкулиты. 1. Рецидивирующий узелковый неопухолевый липоматит Рецидивирующий узелковый неопухолевый липоматит — это воспалительное заболевание, возникающее в подкожно-жировом слое. При патологоанатомическом исследовании на ранней стадии происходит дегенерация адипоцитов, их некроз и инфильтрация воспалительными клетками. Вторая стадия характеризуется появлением пенистых клеток и липофагоцитарных клеток, поглотивших жировые гранулы. На последней стадии наблюдается гиперплазия фибробластов и пролиферация коллагеновых волокон. Кожная боль характеризуется (1) преобладанием у женщин молодого и среднего возраста (2), в основном сопровождается подкожными узелками и бляшками с нежностью. (3) Узелки часто возникают группами, симметрично распределяются на ягодицах и нижних конечностях, при локальном опущении кожи узелки спадаются, имеют гиперпигментацию. (4) Может сопровождаться лихорадкой, тип лихорадки может быть различным. (5) Диагноз зависит от результатов патологоанатомической биопсии. Узловатая эритема Узловатая эритема — это воспалительное заболевание сосудистой и липидной мембраны дермы, опосредованное иммунными комплексами или иммунными клетками. Основные патологические изменения локализуются в нижней средней части дермы и верхней части подкожной клетчатки с неспецифическими острыми воспалительными изменениями, в той или иной степени вовлекаются различные типы кровеносных сосудов, имеются воспалительные изменения в периферической зоне жировых долек. Для боли характерно (1) преобладание в подростковом возрасте. (2) Чаще всего сопровождается появлением красных или багрово-красных подкожных узелков на разгибательной стороне икры, которые могут постепенно исчезать через несколько дней — недель, оставляя временную гиперпигментацию, без образования рубцов и язв. (3) Самоограничивающаяся, может рецидивировать. （Висцеральная боль Висцеральная боль, вызванная ревматическим заболеванием, встречается редко. Она характеризуется низкой чувствительностью, диффузным расположением и нечеткой локализацией. Висцеральная боль характеризуется низкой чувствительностью, диффузным расположением и нечеткой локализацией. В основном она проявляется как дискомфорт в иннервируемой зоне пораженного органа, и ее легко спутать с мышечной болью, исходящей из позвоночника и туловища. Возникновение висцеральной боли в основном связано с сосудистыми воспалительными изменениями в соответствующих органах. К распространенным заболеваниям относятся системная красная волчанка (СКВ), лейкодистрофия, анафилактическая пурпура, узелковый полиартериит, ревматоидный артрит и др. 1. Системная красная волчанка Системная красная волчанка — типичное аутоиммунное заболевание. Основным патологическим проявлением является васкулит, а характерными патологическими изменениями — гематоксилиновые везикулы, поражение селезеночных сосудов по типу «луковой кожи», бородавчатый эндокардит и т.д. При СКВ, помимо скуловой эритемы, может наблюдаться эритема скуловой области. Помимо скуловой эритемы, дискоидной эритемы, светочувствительности и других клинических проявлений, у больного в связи с вовлечением органов и их различной степенью выраженности, различаются и висцеральные боли. Например, при васкулите с вовлечением перикарда и плевры могут наблюдаться боли в грудной клетке и соответствующие симптомы. А при мезентериальном васкулите могут наблюдаться боли в животе, рвота, диарея и другие клинические проявления различной степени выраженности. 2. Аллергическая пурпура Аллергическая пурпура является разновидностью атипичного аллергического васкулита. Патологические проявления: в капиллярах, микроартериях и микровезикулах сосудистые воспалительные изменения, основными из которых являются нейтрофилы; в сосудистой стенке — фибриноидный некроз, может быть экссудация эритроцитов. Для абдоминальной боли характерны (1) Возраст первого появления заболевания — до 20 лет, чаще встречается у мужчин. (2) Диффузная боль в животе, усиливающаяся после еды. (3) Сопровождается кожной пурпурой, особенно на разгибательных поверхностях обеих нижних конечностей, распределенной симметрично. (4) Могут наблюдаться проявления поражения суставов и почек: артралгия, протеинурия и гематурия. (г) Периферическая невралгия Периферическая невралгия, вызванная ревматическими заболеваниями, в основном связана с окклюзией сосудов трофобластического нерва или прямой компрессией периферических нервов, вызванной васкулитом. К первым заболеваниям относятся узелковый полиартериит, ревматоидный артрит, СКВ и т.д. Вторые могут наблюдаться при синдроме запястного канала, грыже поясничного диска и т.д. Периферическая невралгия часто сопровождается нарушением чувствительности и двигательным дефицитом в зоне иннервации пораженного нерва. Нодозный полиартериит — некротизирующий васкулит, при котором в основном поражаются мелкие и средние мышечные артерии всего тела. Проявления ранней стадии — отек, фибриноидный некроз и множественная клеточная инфильтрация интимы артерии и средних мышечных волокон; при вовлечении всего слоя артерии — аневризматическая дилатация, разрыв, тромбоз и т.д., приводящие к ишемии или инфаркту тканей. Поздняя стадия проявляется в виде разрастания фиброзной ткани в месте поражения. Характерными признаками периферической невралгии являются (1) раннее проявление глубокой боли в месте поражения, которая затем может перерасти в жгучую боль. В зоне иннервации пораженных нервов могут наблюдаться сенсорные нарушения и двигательные расстройства. (2) Заболевание может сопровождаться проявлениями других системных поражений, такими как генерализованная потеря веса, ретикулярный цианоз, миалгия, боль или нежность в яичках, повышение диастолического артериального давления. (3) Могут быть повышены BUN, Cr и HBV (+). (4) Артериографические аномалии. (Е) Центральная боль Клинические проявления центральной нейропатии, вызванной ревматическими заболеваниями, разнообразны, среди них головная боль является одним из наиболее частых нейропсихиатрических проявлений. В основе патологических изменений чаще всего лежит воспалительное поражение внутричерепных сосудов. Основными признаками центральной боли являются (1) недавнее начало стойкой боли. (2) Она может колебаться с последующим возникновением, плохо поддается самолечению и может сопровождаться или не сопровождаться другими локальными признаками со стороны нервной системы. К распространенным ревматическим заболеваниям относятся лейкоареоз, узелковый полиартериит, системная красная волчанка и сухой синдром. Лейкоареоз Патологической основой лейкоареоза является васкулит. Вокруг сосудов возникает инфильтрация воспалительными клетками, а в тяжелых случаях — некроз стенки сосуда. В процесс могут вовлекаться крупные, средние и мелкие сосуды с сужением просвета и аневризмоподобными изменениями. Центральная боль при лейкоэнцефалите характеризуется (1) Головная боль при менингоэнцефалите может сопровождаться повышением температуры и ригидностью шеи. (2) Повышением внутричерепного давления при тромбозе внутричерепного дурального венозного синуса, проявляющимся в виде хронической головной боли, нечеткости зрения, а в тяжелых случаях — отека соска зрительного нерва. (3) Заболевание может сопровождаться рецидивирующими язвами полости рта или гениталий, офтальмией и поражениями кожи. (4) Положительная реакция на акупунктуру. (VI) Мышечная боль Мышечная боль является одним из распространенных клинических проявлений ревматических заболеваний, особенно диффузных заболеваний соединительной ткани. К распространенным заболеваниям относятся полимиозит, дерматомиозит, ревматическая полимиалгия, синдром фибромиалгии и др. 1, полимиозит и дерматомиозит Основными патологическими изменениями при миозите являются воспалительная клеточная инфильтрация пораженной мышечной ткани, дегенерация и некроз мышечных волокон, регенерация, пучки мышечных волокон разного размера. Миалгия характеризуется (1) симметричной мышечной слабостью, миалгией и болезненностью мышц в проксимальных отделах конечностей. (2) У пациентов с дерматомиозитом может наблюдаться пурпурно-красное пятно на верхнем веке, отечное пурпурно-красное пятно в периорбитальной области или сыпь Готтрона. (3) Может наблюдаться повышение уровня мышечных ферментов и электромиография, свидетельствующая о миогенном повреждении. 2. Ревматическая полимиалгия Этиология и патогенез ревматической полимиалгии неясны. Наиболее выраженной локальной болью при ревматической полимиалгии является миалгия. Для нее характерны: (1) возраст начала заболевания старше 50 лет. (2) Преимущественно боль в височной области, шее, лопаточном поясе, тазовом поясе, проксимальных местах прикрепления мышц и сухожилий конечностей. (3) Сопровождается мышечной ригидностью, которая постепенно исчезает через 1-2 часа активности и усиливается после отдыха. (4) В пораженных мышцах нет покраснения, отека или жара, отсутствует потеря мышечной силы или атрофия мышц. (4) Хорошая реакция на небольшие дозы гормонов. 3. Синдром фибромиалгии Синдром фибромиалгии — распространенное заболевание, вызывающее боли в пояснице, шее, плечах и периартикулярных суставах. Для него характерны: (1) Распространенная боль по всему телу, особенно часто в костях средней оси, лопаточной и тазовой группах. (2) Часто это колющая боль, носящая отвлекающий характер. (3) Сопровождается симметрично распределенными точками давления в мускулатуре, мышцах и других тканях. (VII) Костная боль Частота возникновения простой костной боли при ревматических заболеваниях невелика, чаще она встречается при некоторых метаболических заболеваниях костей, остеонекрозе и опухолях костей. Ишемический остеонекроз Возникновение остеонекроза связано с травмами, гормональными препаратами, алкоголизмом и многими другими факторами. Принято считать, что под действием внутренних и внешних патогенных факторов он может вызвать снижение питательного кровотока в костной ткани, сдавление внутрикостной сосудистой сети или обструкцию отводящих вен, что приводит к затруднению кровоснабжения, а в тяжелых случаях может вызвать ишемический некроз костной ткани. Костная боль характеризуется (1) внезапной резкой болью, усиливающейся при активной деятельности, и болью в покое у 2/3 пациентов. Ограничение активности и уровень боли тесно связаны между собой. (2) Уровень боли и рентгенограмма не параллельны. (3) Для ранней диагностики полезна МРТ. Остеопороз — это системное заболевание костей, характеризующееся снижением костной массы и минутным разрушением костной ткани. Патологические изменения включают истончение коры кости, расширение канала болезни Харта, скудность полосчатой и пластинчатой кости, эрозию внутренней кортикальной и субэндостальной костей. Костные боли часто возникают в результате искривления позвоночника, компрессионных переломов позвонков и задних позвоночных грыж. Окончательный диагноз ставится на основании клинической картины, рентгенографических изменений и денситометрии костей. (viii) Аффективная боль Ревматические заболевания в большинстве случаев носят хронический характер. Ревматические заболевания в большинстве случаев являются хроническими заболеваниями. В условиях длительного совместного воздействия органических поражений, психосоциальных, лекарственных и других факторов пациенты с ревматическими заболеваниями часто склонны к психогенным симптомам. К распространенным заболеваниям относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит. Боли у таких пациентов, помимо особенностей исходного заболевания, сопровождаются также проявлениями психических расстройств, таких как тревога и депрессия. Во-вторых, механизм боли при ревматических заболеваниях При каждом ревматическом заболевании боль сопровождается различными причинами и механизмами боли, с этой точки зрения боль при ревматических заболеваниях представляет собой сложный механизм. Но основной причиной является неинфекционная, иммунная воспалительная боль. (А) хроническая воспалительная боль, связанная с различными артритами, миозитами, дерматитами, висцеральными воспалениями, васкулитами, невритами. 1, иммунный комплекс хронического воспаления, воспаление и боль связаны. 2, хроническое воспаление, опосредованное лимфоцитами 3, обострение хронического воспаления (ii) Отложение кристаллоидов Отложение кристаллоидов связано с системными метаболическими нарушениями. Некоторые заболевания связаны с локальными метаболическими нарушениями в месте поражения. Кристаллиты имеют определенную твердость, объем, прямая стимуляция депонированного участка периферических нервов вызывает боль, усиление болевой активности или даже прекращение движения. Кристаллиты прямо или косвенно активизируют патогенез хронического воспаления. 1, неорганические кристаллы солей: разнообразные соли кальция, приводящие к кальцификации суставов, связок, плевральной кальцификации. 2, кристаллы органических солей: урата натрия, дигидрата пирофосфата кальция, холестерина, ферритина, глобулина. (С) Тянущая боль в сухожилиях, связках, капсуле сустава Воспаление и отечное состояние сухожилий, связок, капсулы сустава при тянущем усилии, которое они испытывают при снижении нагрузки, что приводит к тянущей боли. Сухожилия, связки и капсулы суставов с рубцовой контрактурой после воспаления менее эластичны и не могут совершать большие движения, легко рвутся и растягиваются, что приводит к тянущей боли. (D) Деформация при смещении силовых линий После деформации сустава смещение силовых линий смежных костей приводит к возникновению поперечной, фазической и вращательной силы, что приводит к износу хряща, хроническому повреждению связок и сухожилий. (v) Повреждение хряща и костей Ненормальный метаболизм хряща является основной причиной остеоартроза, а остеопороз может привести к болезненному периостальному раздражению. Механизм неясен. (VI) Аффективная боль Пациенты с хроническими заболеваниями, неоднократно подвергающиеся лечению, склонны бояться боли или имеют сниженный болевой порог. Если болевой порог высок, то потеря защитной реакции провоцирует более сильное повреждение и боль. Во-вторых, боль при ревматических заболеваниях (а) противовоспалительная боль Практически каждое ревматическое заболевание имеет различную степень неинфекционного воспаления. При воспалении вырабатываются различные воспалительные вещества, боль должна быть противовоспалительной. Однако противовоспалительные препараты не обязательно оказывают обезболивающее действие, нестероидные противовоспалительные препараты обладают как противовоспалительным, так и обезболивающим эффектом. К другим противовоспалительным средствам относятся глюкокортикоиды, противоревматические препараты замедленного действия, иммунодепрессанты, биохимические препараты и средства традиционной китайской медицины. (ii) Прекращение движения для уменьшения боли Для пациентов в острой стадии тяжелые больные нуждаются в покое. Слишком длительное пребывание в постели и абсолютная иммобилизация приводят к тугоподвижности суставов, атрофии мышц, нарушению функции конечностей и снижению висцеральной функции. Хроническим больным достаточно полноценно отдыхать, избегать напряженных физических нагрузок и тяжелого физического труда. (C) Психологическая анальгезия: для снятия психологических барьеров необходимо дать пациентам понять свое состояние и план лечения, сохранять оптимистический настрой, не полагаться чрезмерно на методы обезболивания, правдиво описывать уровень боли и своевременно снижать дозу препаратов. (D) Комплексное обезболивание Применять комплексные методы обезболивания китайской и западной медицины (E) Принципы лечения Цели лечения: уменьшение симптомов, облегчение состояния, снижение инвалидизации и повышение выживаемости. Принципы лечения: ранняя диагностика и лечение, комплексное лечение, сегментарные изменения, длительное лечение. Принципы медикаментозного лечения: раннее и адекватное количество, комплексное лечение, сегментарная корректировка, избежание токсических побочных эффектов. В-четвертых, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (а) фармакологический механизм 1853 г. Из коры ивы выделен ацетилсалицилат натрия. 1899 г. Германия Байер синтезировал Асприн, используемый до сих пор. 1964 г. США Шик выпустил ибупрофен. 1971 г. Франция Вейн обнаружил фермент циклооксигеназу и сопряженные с ним функции COX-1 и COX-2. В 1989 г. Нидерман открыл механизм действия ЦОГ и липоксигеназы в анальгезии. За прошедшие 30 лет НПВС эволюционировали из трех головных препаратов: аспирина, ибупрофена и противовоспалительного болеутоляющего средства в 10 категорий и более 150 разновидностей, но их фармакологический механизм по-прежнему заключается в ингибировании окислительных ферментов, снижении концентрации ПГ и лейкотриенов и блокировании таким образом болеутоляющего звена. В настоящее время ежегодный объем назначений НПВС составляет 500 млн., а 30 млн. человек ежедневно принимают НПВС, и разработка нового фармакологического механизма действия противовоспалительных и обезболивающих препаратов является важным направлением исследований. (ii) Клинические характеристики НПВС 1. Различия НПВС Существующие НПВС имеют одинаковый фармакологический механизм, отличить эти препараты можно по следующим параметрам: 1. относительная кислотность. 2. степень ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2. 3. лекарственная форма. 4. проникновение в синовию и ткани. 5. химическая структура. 6. скорость связывания с белками. 7. период полувыведения. 8. лекарственная химия. 9. фармакокинетика. 10, Фармакодинамика.11. Побочные действия препаратов. 2, характеристики НПВС В настоящее время общими характеристиками препаратов являются: (1) одинаковый фармакологический механизм, поэтому не рекомендуется использовать два препарата одновременно в достаточном количестве, так как это приведет к наложению лекарственной токсичности. 2, биодоступность высокая, пероральный прием может быть эффективным, общая ситуация не способствует внутримышечному или внутривенному капельному введению. 3, большинство препаратов должны пройти печеночную детоксикацию, а некоторые препараты имеют печеночную и кишечную циркуляцию, что может вызвать печеночные и почечные повреждения. 4, пероральный прием. Имеют место желудочно-кишечные реакции, повреждение слизистой оболочки желудка в 20-51% за один год, частота перфорации язвы желудка — 5%, для А-типа побочных лекарственных реакций. Возникновение лейкопении, аллергической сыпи, в основном у чувствительных лиц. 5, на хронические неинфекционные воспаления есть боль, не есть на боль, не улучшает состояние, не оказывает иммуносупрессивного действия, в программе лечения позволяет повысить эффективность препарата, снизить дозу. Помимо противовоспалительного и анальгетического, все они в разной степени обладают жаропонижающим действием. Некоторые препараты обладают антикоагулянтным действием. Недавно было обнаружено, что эти препараты могут усиливать апоптоз раковых клеток и подавлять синтез ДНК лимфоцитов.6. Существует множество лекарственных форм препаратов, включая таблетки для приема внутрь, желатиновые таблетки, препараты с замедленным высвобождением, энтеросолюбильные препараты, инъекции, внутривенные инъекции, суппозитории. Крем и т.д. 3, характеристики выбора лекарственных средств в зарубежной литературе сводятся к следующему: 1, человек чувствителен к данному виду лекарственного средства, может продолжать его использовать. Первоначальное применение препарата, обезболивающий эффект от 15 до 150 видов, противовоспалительный эффект от 1 до 14 дней, даже один месяц неэффективного применения препарата, считается нечувствительным. При непрерывном применении от 6 до 9 месяцев обезболивающий эффект снижается, возникает необходимость увеличения дозы препарата, но есть и сохраняющиеся в течение 18 месяцев и даже дольше обезболивающий эффект остается очень хорошим. Затупившиеся сорта нуждаются в замене новыми сортами. 2, индивидуальная переносимость данного вида препарата является наилучшей, выбор именно этого вида препарата. В основном речь идет о желудочно-кишечных побочных реакциях на препарат. Эта реакция мало связана с лекарственной формой препарата, у отдельных лиц могут быть бессимптомные поражения слизистой оболочки желудка, причем даже при приеме малых доз. Переносимость препарата тесно связана с приверженностью пациента к медикаментозному лечению.3. Достаточное количество лекарственных средств, чтобы пациент мог сократить частоту смены препаратов (пациенту удобно приобретать лекарственные средства).4. Цена препарата, доступная для пациента. Для поддержания более длительного срока приема лекарств. Автор считает, что следует обратить внимание на следующие моменты: 1. Выбор разновидностей лекарственных средств, по возможности, в первую очередь пациенты должны выбирать препараты, ингибирующие циклооксигеназу и липоксигеназу. Выбирайте препараты, ингибирующие специфичность ЦОГ-2, и препараты с длительным периодом полувыведения. Рецидивирующим или рефрактерным пациентам следует по возможности выбирать препараты с новыми фармакологическими эффектами или новыми химическими структурами.2. Выбор дозировки: в программе лечения пациентов с первым эпизодом заболевания рекомендуется давать препарат в достаточном количестве. Однако в тяжелых случаях не следует полностью обезболивать до тех пор, пока воспаление не будет взято под контроль, чтобы предотвратить чрезмерную активность и повреждение тканей. Хроническим больным следует полностью обезболивать и проводить соответствующие мероприятия. Пациентам, находящимся в состоянии полной ремиссии, следует полностью исключить из схемы лечения НПВП.3. Продолжительность лечения: У пациентов с первым эпизодом заболевания боль должна пройти через 3-6 месяцев. Больным с длительным анамнезом заболевания необходимо пожизненно принимать минимальную дозу НПВС.4. Принцип подбора: В комплексной программе лечения НПВС являются обязательным компонентом. Комплексное использование препаратов позволяет снизить дозу и повысить эффективность. Не рекомендуется использовать два НПВС в достаточном количестве.5, подбор дозы: инъекции для тех, у кого есть поражения слизистой оболочки ЖКТ; для тех, у кого есть нарушения всасывания; для тех, кому необходимо немедленно снять боль; различные пероральные средства обладают высокой степенью биодоступности, допускается совместное применение различных лекарственных форм одного вида.6, принцип индивидуальности: в результате лечения боль пациента уменьшается и переносится, настроение пациента радостное, можно ухаживать за ним и заниматься легким физическим трудом. Сторонник проведения анализа концентрации наркотиков в крови. Чем ниже значение PH препарата, тем выше концентрация внутриклеточной агрегации, тем больше вероятность влияния на значение PH крови и мочи. 7, принцип снижения и потенцирования. Помимо совместного применения лекарственных средств, в одну ночь с седативным препаратом, в один день с миорелаксантом. Одновременное применение акупунктуры, массажа, китайских лекарств позволит добиться снижения и усиления эффекта. 4. Побочные реакции на препарат У большинства пациентов желудочно-кишечные побочные реакции относятся к А-типу побочных реакций на препарат, у небольшого числа пациентов — к В-типу побочных реакций на препарат. К распространенным желудочно-кишечным симптомам относятся ухудшение аппетита, тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастральной области, боль в желудке, изжога и т.д. К серьезным гастроинтестинальным реакциям относятся кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, непроходимость пилорического отдела желудка и язва. Факторами риска, повышающими вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения, являются: 1. язвенная болезнь в анамнезе. 2. одновременное применение глюкокортикоидов. 3. возраст > 60 лет. 4. лекарственная форма препарата. 5. алкоголизм. 6. инфекция H. pylori. 7. сочетанное множественное поражение органов. 8. невыполнение профилактических мероприятий. Другие побочные реакции типа А — легкие печеночные нарушения, преходящее повышение билирубина, интерстициальное повреждение почек, повышенная склонность к кровотечениям, головная боль и мигрень и т.д. Побочные реакции типа В — лекарственная сыпь, астма, лейкопения, вторичный рецидив. При возрасте > 60 лет, атеросклерозе, повышении уровня печени мышц крови, применении диуретиков, состоянии низкой перфузии и сокращении матки пациенты должны с осторожностью применять НПВП. (C) Классификация НПВП 1, согласно селективной классификации ферментов по ингибированию активности циклооксигеназы и липоксигеназы, может быть разделена на: 1, двойные ингибиторы циклооксигеназы и липоксигеназы, могут быть противовоспалительными и анальгетическими. 2, ингибирующие фермент циклооксигеназы препараты, анальгетические и противовоспалительные слабые. 3, ингибирующие циклооксигеназу и липоксигеназу двойные ингибиторы, противовоспалительные слабые. Ингибиторы циклооксигеназы активируют липоксигеназу, которая обладает анальгезирующим, но не противовоспалительным действием. 2. Ингибируют циклооксигеназу и активируют липоксигеназу, анальгетические, но не противовоспалительные. 2. Ингибируют циклооксигеназу, активируют липоксигеназу препараты, анальгетические, но не противовоспалительные. По ингибированию активности ЦОГ1 и ЦОГ2 препараты можно разделить на: 1, ингибирование ЦОГ2 селективные высокие препараты. 2, ингибирование ЦОГ-1 селективные высокие препараты. 2, ингибирование ЦОГ-1 селективные высокие препараты. 3, ингибирование ЦОГ-1 селективные высокие препараты.