Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь — это заболевание, при котором содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки попадает обратно в пищевод, вызывая клинические симптомы и/или воспаление пищевода. Пациенты с ГЭРБ могут иметь клинические симптомы без воспаления пищевода, в то время как у пациентов с симптомами эзофагита не обязательно существует параллельная связь со степенью воспаления. Основными клиническими проявлениями являются изжога, ретростернальное давление, кислотный рефлюкс и регургитация. Тяжелые случаи могут осложниться дисфагией, кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода.
1. Этиология и патогенез
ГЭРБ является распространенным заболеванием пожилых людей и часто ассоциируется со снижением системной физиологической функции и хроническими заболеваниями. Патогенез ГЭРБ связан с желудочной кислотой, то есть с рефлюксом кислоты из желудка в пищевод, который вызывает клинические симптомы и/или повреждение слизистой оболочки пищевода из-за длительного воздействия желудочной кислоты. В нормальных условиях пищевод обладает защитными свойствами против кислоты желудка и содержимого двенадцатиперстной кишки, включая антирефлюксный барьер, функцию обтурации пищевода и сопротивление тканей слизистой оболочки пищевода.
Пищеводный антирефлюксный барьер — это сложная область на стыке пищевода и желудка, включающая нижний пищеводный сфинктер (НПС), положение вентрального сегмента НПС, диафрагмальную ножку, диафрагмально-пищеводную связку и острый угол между пищеводом и дном желудка (угол Его). Структурные и функциональные дефекты каждого из этих компонентов могут вызывать гастро-эзофагеальный рефлюкс, наиболее важным из которых является функциональное состояние LES. У нормальных людей LESP в состоянии покоя составляет 10-30 мм рт. ст., что представляет собой полосу высокого давления для предотвращения рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Если структура LES повреждена после операции на кардии, LESP может снизиться, что повышает вероятность рефлюкс-эзофагита. Другие факторы, такие как определенные гормоны (холецистокинин, глюкагон, глюкагон), пища (продукты с высоким содержанием жира, шоколад, кофе и т.д.) и лекарства (антагонисты кальция, валиум, теофиллин) могут снижать LESP. Повышение внутрибрюшного давления (беременность, запоры, рвота, асцит и т.д.) и повышение внутрижелудочного давления (расширение желудка, задержка опорожнения желудка и т.д.) может вызвать соответствующее снижение LESP и привести к гастро-эзофагеальному рефлюксу. Было установлено, что у некоторых пациентов с ГЭРБ чаще встречается преходящее расслабление ЛЭС (TLESR). Исследования показали, что развитие ГЭРБ в основном связано с дисфункцией LES, включая низкий LESP и чрезмерный и частый TLESR, а некоторые исследования показали, что длина LES играет важную роль в антирефлюксе, которая не меняется с возрастом в нормальной популяции, в то время как у пациентов с ГЭРБ пищевод, как правило, укорочен и приподнят.
1.2 Кислотный клиренс пищевода Удаление кислоты из пищевода делится на два этапа: большая часть удаляется за счет перистальтики пищевода. Оставшаяся часть нейтрализуется слюной. Таким образом, как объемный клиренс, так и дисфункция слюнной железы могут удлинить удаление кислоты из пищевода, подвергая слизистую оболочку пищевода воздействию кислоты в течение более длительного времени и приводя к воспалению пищевода.
1.3 Защитные механизмы слизистой оболочки пищевода Защитные механизмы слизистой оболочки пищевода включают предэпителиальные, эпителиальные и постэпителиальные защитные механизмы. Преэпителиальная защита состоит из поверхностной слизи, неподвижного слоя воды и поверхностных бикарбонатных ионов. Он не обеспечивает значительной защиты от рефлюкса желудочной и дуоденальной жидкости. Lamina propria эпителия представляет собой секреторный, сложный сквамозный эпителий, который обеспечивает структурную и функциональную защиту от кислотного повреждения. Постэпителиальная защита в основном относится к кровоснабжению слизистой оболочки, которая обеспечивает клетки питательными веществами и кислородом и выводит токсичные метаболиты. Поэтому, когда защита слизистой пищевода снижается, это может привести к воспалению пищевода.
1.4 Задержка опорожнения желудка Диета с высоким содержанием жиров, курение, пилородуоденальная дискинезия, а также многие системные заболевания и лекарственные препараты могут замедлять опорожнение желудка и способствовать развитию ГЭРБ. Было установлено, что у пациентов с CERD наблюдается задержка опорожнения желудка от жидких и твердых продуктов, при этом наблюдается положительная корреляция между временем опорожнения от твердых продуктов и общим показателем pH. Задержка опорожнения желудка может быть важным фактором в патогенезе CERD. В целом, развитие ГЭРБ связано со всеми этими факторами. Возникновение ГЭРБ связано с характером рефлюкса, временем контакта рефлюкса со слизистой оболочкой пищевода и сопротивлением слизистой оболочки пищевода.
2. Диагностика
Диагноз ГЭРБ включает, помимо типичных или атипичных симптомов ГЭРБ, объективные доказательства патологии, вызванной ГЭРБ, такие как эндоскопия, бариевая пищеводная мука, рентгенография, ядерные тесты, тесты моторной функции пищевода (пищеводная манометрия, 24-часовой пищеводный рН-тест). Патологические изменения могут включать: (i) утолщение базально-клеточного слоя сквамозного эпителия до 16%-18% от всей толщины сквамозного эпителия. Сосочки вытянуты в просвет эпителия, превышая 2/3 толщины эпителия. ③ Воспалительная клеточная инфильтрация в lamina propria. (iv) Вздутие сквамозного эпителия, со слабо окрашенной вакуолизированной цитоплазмой и неправильными или конденсированными ядрами. (5) Эрозия и изъязвление. Эндоскопия необходима для определения тяжести эзофагита и может быть выполнена биопсия слизистой оболочки для выявления гистологических изменений. Он также может помочь диагностировать наличие хиатальной грыжи и визуализировать наличие пищевода Барретта. Эндоскопические признаки эзофагита могут включать: скопление слизи, сочащиеся и зернистые изменения в нижней части пищевода, нечеткие, неровные и смещенные вверх зубчатые линии, очаги несколько шелушащихся или полосчатых эрозий, или слившиеся эрозии, язвы пищевода, стриктуры, короткий пищевод и др. Манометрия пищевода позволяет определить LESP, длину и расположение LES, давление расслабления LES, давление тела пищевода и давление верхнего пищеводного сфинктера. Принято считать, что давление покоя LES составляет 10-30 мм рт.ст. и что рефлюкс, скорее всего, возникнет, если LESP будет <6 мм рт.ст. LESP может использоваться для оценки давления перед антирефлюксной операцией, для направления хирургического подхода и для мониторинга результатов после операции. Поскольку LESP и давление в теле пищевода совпадают у нормальных людей, многие считают его только диагностическим средством. Длительный внутрипищеводный мониторинг рН более точен, чем 24-часовой, и признан золотым стандартом диагностики ГЭРБ. Он особенно ценен в случаях атипичных симптомов, при отсутствии рефлюкс-эзофагита или когда лечение типичных симптомов не дало результатов. Он может предоставить информацию о наличии, степени и продолжительности патологического рефлюкса, взаимосвязи между рефлюксом и позой и возникновением симптомов, а также о способности очищать пищевод от кислоты. 24-часовой внутрипищеводный мониторинг рН высокочувствителен, но малоспецифичен, тогда как эндоскопия высокоспецифична, но малочувствительна, и эти два метода дополняют друг друга. В настоящее время установлено, что цветная допплерография более чувствительна и проста в использовании, чем мониторинг рН. Хотя четких критериев оценки тяжести рефлюкс-эзофагита по цветным допплеровским изображениям не существует, этот метод можно использовать для скрининга детей с рефлюкс-эзофагитом. Кроме того, для уточнения диагноза можно использовать экспериментальное лечение высокими дозами омепразола. Тест с омепразолом является чувствительным и специфичным для диагностики ГЭРБ. Этот метод не только экономит деньги, но и позволяет избежать необходимости применения инвазивных методов диагностики. 3. Лечение Лечение ГЭРБ направлено на контроль симптомов, излечение эзофагита, снижение частоты рецидивов и предотвращение осложнений. Лечение включает в себя жизненный коучинг, медикаментозное и хирургическое лечение. 3・1 Жизненные рекомендации Для уменьшения лежачего положения и ночного рефлюкса. Ножка кровати может быть приподнята на 15-20 см, а в головной части кровати следует уделить внимание уменьшению всех факторов, влияющих на повышение брюшного давления, таких как ожирение и запоры. Избегайте продуктов, которые снижают LESP, таких как продукты с высоким содержанием жира, шоколад и т.д. Избегайте препаратов, снижающих LESP, и препаратов, влияющих на задержку опорожнения желудка, таких как антихолинергические средства и трициклические антидепрессанты. При использовании лекарственных средств для лечения ГЭРБ необходимо обращать внимание на критерии оценки эффективности лечения, то есть на классификацию пищевода и выраженность симптомов, которые иногда плохо коррелируют друг с другом. Поэтому контроль симптомов после медикаментозного лечения не обязательно означает, что эзофагит вылечен, и наоборот. 3-2-1 Антацидная терапия Антацидная терапия является одним из важнейших средств лечения ГЭРБ, но подавление кислоты не улучшает динамику пищевода и желудка и не останавливает рефлюкс в корне, в то время как сильное подавление кислоты может задержать опорожнение желудка. Было установлено, что устранение кислотного рефлюкса стабилизирует пролиферативную активность клеток в просвете пищевода Барретта. Можно ли использовать этот вывод для профилактики рака в пищеводе Барретта, требует дальнейшего изучения. (1) Кислоторегулирующие средства: в основном используются для нейтрализации желудочной кислоты. Они обычно применяются в виде щелочных солей, содержащих алюминий, магний и висмут, а также в виде комбинации различных составов. (ii) Антагонисты H2-рецепторов: они могут лучше контролировать симптомы умеренной ГЭРБ и/или уменьшить и вылечить эзофагит. (iii) Ингибиторы протонной помпы: это мощные кислотоподавляющие препараты, которые в настоящее время используются в форме омепразола и пантопразола. Эти препараты в основном используются для лечения тяжелой ГЭРБ или тех, кто не смог ответить на лечение антагонистами H2-рецепторов, и могут контролировать симптомы и вылечить эзофагит более значительно. Исследования показали, что омепразол безопасен и эффективен при лечении симптомов ГЭРБ у детей, а также эффективен у детей, которым не удалось провести антирефлюксную операцию или другие медицинские процедуры. Было установлено, что схемы приема пантопразола внутрь для пациентов с ГЭРБ обеспечивают быстрое устранение симптомов с высокой частотой излечения. Для пациентов, которые не могут получать лечение перорально, эта схема обеспечивает безопасное и надежное подавление желудочной кислоты в той же дозе, что и при внутривенном введении, и при изменении способа введения корректировка дозы не требуется. Сульфат алюминия образует комплекс с белками на воспаленной поверхности пищевода и покрывает поврежденную поверхность слизистой, уменьшая время ее контакта с желудочной кислотой и обеспечивая определенную защиту слизистой пищевода. Поскольку действие защитных средств для слизистой желудка слабое, их часто используют в сочетании с другими видами лекарств. ГЭРБ - это нарушение моторики пищевода. Прокинетические препараты теоретически играют роль в увеличении LESP, способствуя опорожнению желудка и улучшая перистальтическую функцию пищевода. Цизаприд является общим прокинетическим средством для желудочно-кишечного тракта, стимулирующим 5HT4-рецепторы в моторных нейронах межкостного сплетения для высвобождения ацетилхолина, который усиливает перистальтические сокращения в теле пищевода, повышает давление пищеводного сфинктера и увеличивает опорожнение желудка, тем самым уменьшая желудочно-пищеводный рефлюкс и облегчая симптомы рефлюкса]. Было обнаружено, что внутривенный эритромицин усиливает опорожнение желудка и моторику пищевода, подобно действию гастродина, но в клинической практике он не применялся. Было установлено, что H. pylori увеличивает частоту рецидивов рефлюкс-эзофагита, поэтому оперативная медикаментозная эрадикация H. pylori у пациентов с ГЭРБ может увеличить интервал между рецидивами. Хотя медикаменты могут контролировать симптомы ГЭРБ и временно вылечить или уменьшить эзофагит, нарушение подвижности не снимается, и симптомы и эзофагит могут возобновиться после прекращения лечения. 3/3 Хирургическое лечение Рефлюкс-эзофагит часто сохраняется и рецидивирует после прекращения приема лекарств, что подталкивает к хирургическому лечению заболевания. Важно осторожно подходить к антирефлюксной хирургии, взвешивая все за и против как для врача, так и для пациента. 3.3.1 Показания к операции Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в следующих случаях: (1) при наличии тяжелых симптомов и пищевода, несмотря на медикаментозное лечение; (2) при наличии постоянных язв и кровотечений БАРРЕТ, особенно в сочетании с атипичной гиперплазией; (3) при рецидивирующих пептических стриктурах пищевода, леченных дилатацией; (4) при значительной хиатальной грыже пищевода; (5) у молодых людей, нуждающихся в длительном приеме тяжелых лекарств; (6) у тех, кому не удалось провести предыдущую антирефлюксную операцию. Перед операцией LF, помимо обычных исследований, основные анализы включают исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью бариевой муки, эзофагоскопию и измерение рН пищевода в течение 24 часов, чтобы понять функцию нижнего пищеводного сфинктера. Следует также знать о наличии патологических факторов, таких как хиатальная грыжа, спленэктомия в анамнезе, короткий пищевод и т.д., которые могут препятствовать проведению лапароскопической операции. 3.3.2 Хирургические подходы В течение многих лет для лечения ГЭРБ было изучено множество процедур. В 1951 году Эллисон применил реконструктивный подход к лечению ГЭРБ, который, как вскоре выяснилось, имел высокий процент неудач и рецидивов. В 1955 году Белси и Ниссен описали фундопликацию при ГЭРБ, а в 1991 году Дааллемагне и Нетансон сообщили о лапароскопической фундопликации (LF) и швах для фиксации печеночной круглой связки поджелудочной железы при ГЭРБ с хорошими результатами. Последние результаты были хорошими. Успех открытой фундопликации (ОФ) при ГЭРБ с классическими симптомами составляет 90%, а успех ЛФ - более 90%. ЛФ обеспечивает лучшую дыхательную функцию, меньшую потребность в анестезии, более короткое пребывание в больнице и такое же послеоперационное облегчение симптомов по сравнению с ОФ. В результате он становится новым стандартом хирургического лечения ГЭРБ. В настоящее время фундопликация по Ниссену является золотым стандартом лечения ГЭРБ. Для пациентов с плохой подвижностью пищевода рекомендуется фундопликация Тупета (частичная), при которой фундопликация складывается на 270 градусов, хотя ее антирефлюксный эффект не такой полный, как у Ниссена, но предотвращает послеоперационную дисфагию. Для пациентов с коротким пищеводом добавляется гастропластика Коллиса, при которой в качестве дистального пищевода создается трубчатый желудок, а затем новый пищевод подвергается общей фундопликации. LF безопасен и эффективен для уменьшения типичных симптомов ГЭРБ. Однако ЛФ не так эффективен при атипичных симптомах ГЭРБ, как при типичных, его эффективность составляет всего 50%-75%. Кислотоподавляющие препараты более эффективны для уменьшения атипичных симптомов. Лечение атипичных симптомов при ЛФ должно выбираться тщательно и с учетом прогноза. У некоторых пациентов, ранее перенесших другие антирефлюксные процедуры, может возникнуть рецидив или тяжелая послеоперационная дисфагия, и им может быть проведена повторная операция ЛФ. Несмотря на техническую сложность, лапароскопическая хирургия является безопасной и высокоэффективной. Поэтому пациентам, перенесшим неудачную антирефлюксную операцию, следует проводить повторную операцию под наблюдением опытного хирурга. После операции результаты процедуры наблюдаются с помощью эндоскопического осмотра и функционального обследования. На второй послеоперационный день проводится бариевое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта для проверки положения и функции антирефлюксного клапана. Через 1 месяц после операции проводится контрольный осмотр для проверки результатов операции и наблюдения за возможными осложнениями. Гастроскопия и манометрия пищевода будут повторены через 4 месяца после операции для контроля результатов процедуры. Некоторые исследования показали, что КТ может дать точную оценку структуры желудочно-пищеводного перехода после фундопликации Ниссена. У пациентов после фундопликации по Ниссену использование КТ является дополнением к эндоскопии и функциональному обследованию. Процедура LF, проводимая опытным хирургом, имеет низкий процент неудач. Обширное расслабление пищевода, безопасное закрытие диафрагмы, измерение длины пищевода и избегание условий, приводящих к повышению давления в брюшной полости, могут еще больше снизить частоту неудач. Основным интраоперационным осложнением ЛФ является пневмоторакс. Поскольку плевра левой стенки обнажена и может быть разорвана, это может привести к попаданию газа CO2 из брюшной полости в плевральную полость. В некоторых исследованиях сообщалось, что пневмоторакс возникает примерно у 15-2% пациентов, подвергающихся ЛФ, и его можно диагностировать на ранней стадии путем своевременного мониторинга PaCO2, общего объема легких и давления в дыхательных путях. Пневмоторакс лучше лечить с помощью положительного давления в конце выдоха (PEEP), которое уменьшает градиент давления между брюшной полостью и плевральной полостью, и когда градиент уменьшается или изменяется, газ выходит из грудной полости. Этот неинвазивный метод очень эффективен при лечении пневмоторакса и не требует торакоцентеза. Основным послеоперационным осложнением является дисфагия. Кратковременная послеоперационная дисфагия обычно связана с растяжением места операции и исчезает в течение нескольких недель. Пациенту может быть рекомендована мягкая или жидкая диета до 1 месяца после операции. Пациентам со стойкой послеоперационной дисфагией может быть проведена эндоскопическая дилатация пищевода с глотательным тестом с барием. Пациентам, у которых имеется повреждение посылки, скользящая фундопликация или околопищеводная грыжа, может потребоваться повторная операция. Кроме того, лапароскопические процедуры при ГЭРБ включают наложение фиксирующего шва на печеночную круглую связку поджелудочной железы и нижнюю эзофагопластику. Эти две процедуры имеют короткий период наблюдения и не были окончательно оценены.