Современный статус имплантации фильтра В настоящее время лечение ТГВ в основном заключается в антикоагуляции, однако в литературе сообщается, что ПЭ может возникать примерно у 1/3 пациентов с ТГВ даже при адекватной регулярной антикоагуляции, и что некоторые пациенты с ТГВ не могут принимать антикоагуляцию из-за операции, травмы или беременности. Таким образом, фильтры нижней полой вены являются эффективным средством профилактики фатальной ПЭ у пациентов с ТГВ. Зонтичный фильтр Мобина-Уддина открыл новую эру фильтров нижней полой вены в 1967 году, и с тех пор количество доступных фильтров и число ежегодно используемых фильтров постепенно увеличивалось по мере обновления интервенционных устройств и упрощения техники имплантации. В 1979 году в США было имплантировано всего 2 000 фильтров; в 1999 году их количество возросло до 49 000; в 2003 году во всем мире было имплантировано около 100 000 фильтров, ежегодный прирост составил 16%. В то же время показания к установке фильтра постепенно смягчались. Согласно статистике, 10 лет назад 67,7% показаний к установке фильтра были противопоказаниями к антикоагуляции, и только 4,7% — к профилактическому применению. За последние 10 лет доля пациентов, которым антикоагуляция противопоказана, снизилась до 48%, а доля профилактического применения увеличилась до 16,4%. Типы используемых в настоящее время фильтров и их соответствующие характеристики В настоящее время существует две основные категории фильтров нижней полой вены: постоянные фильтры и непостоянные фильтры, к последним также относятся извлекаемые фильтры и временные фильтры. Постоянный фильтр нижней полой вены был первым видом фильтра, который был представлен и одобрен FDA для широкого клинического использования. Корпус фильтра имеет коническую форму и снабжен колючкой, которая крепится к стенке нижней полой вены для предотвращения миграции фильтра. Основными постоянными фильтрами, используемыми в мире, являются Greenfield (Boston), Vena Tech LP (B. Braun), Simon (Bard) и Birds neck (Cook). Некоторые исследования продемонстрировали эффективность имплантации фильтра в снижении частоты ПЭ, однако его применение ограничено такими осложнениями, как перфорация нижней полой вены, смещение фильтра, вторичный тромбоз, приводящий к окклюзии нижней полой вены, и рецидив ТГВ. Постоянные фильтры нижней полой вены в общем использовании Непостоянные фильтры — это новый продукт, призванный заменить постоянные фильтры, и он все еще находится на начальной стадии распространения в Китае. К ним относятся в основном извлекаемые фильтры и временные фильтры. Извлекаемые фильтры имеют зазубрины для крепления фильтра к стенке нижней полой вены и небольшие крючки в верхней части фильтра, позволяющие извлекать его с помощью захвата «гусиная шея». В настоящее время существует три основных типа извлекаемых фильтров, одобренных FDA: фильтр OptEase (Cordis), фильтр Recovery (Bard) и фильтр Gunther Tulip (Cook). Преимущество этих фильтров в том, что их можно оставлять в организме на длительное время как постоянные фильтры или удалять как непостоянные фильтры. Однако недостатком является то, что непостоянный фильтр можно оставить в организме на короткий период времени, обычно всего на 2 недели, что слишком долго из-за проблемы эндотелизации, вызванной колючками, которые заставляют фильтр приклеиваться к стенке сосуда и затрудняют его удаление. Это привело к отсутствию преимуществ дополнительного фильтра. Более того, его удаление требует более сложных методик и дополнительного оборудования, что увеличивает стоимость очистки. Часто используемые извлекаемые фильтры нижней полой вены Временные фильтры до сих пор не одобрены FDA из-за отсутствия результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований. В отличие от постоянных фильтров, временные фильтры не имеют зазубрин и не крепятся к стенке нижней полой вены, а полагаются на соединительный катетер и силу тяжести для удержания их на месте. TempoFilter II в настоящее время используется в Китае и в основном производится компанией Beltran. Основное преимущество TempoFilter II заключается в том, что он не имеет фиксированного когтя, повреждающего стенку вены, и позволяет оставлять фильтр на месте в течение более длительного периода времени, от 4-6 недель и до 12 недель. Для извлечения не требуется дополнительных устройств, так как катетер может быть извлечен напрямую, что упрощает операцию и экономит медицинские расходы. Однако если фильтр перехватывает большой тромб (>2 см), необходимо повторное тромболизирование или установка другого постоянного фильтра, что экономически дорого и сложнее в исполнении. Оценка различных типов фильтров Выбор типа фильтра для пациентов с показаниями к имплантации фильтра остается спорным, поскольку отсутствуют долгосрочные рандомизированные клинические исследования, непосредственно сравнивающие эффективность и безопасность постоянных, временных и извлекаемых фильтров, а также сравнивающие различия между разными типами фильтров. До появления извлекаемых и временных фильтров большинство пациентов в клинической практике использовали постоянные фильтры, которые после установки не могли быть удалены, если только нижняя полая вена не была хирургически разрезана. РКИ продемонстрировали снижение частоты возникновения ПЭ у пациентов с ТГВ после имплантации постоянного фильтра по сравнению с антикоагуляцией, но значительное увеличение частоты венозного тромбоза. В то же время имплантация постоянного фильтра требует пожизненной антикоагуляции. Поэтому постоянные фильтры больше подходят для пациентов с ВТЭ, которые находятся в пожилом возрасте, имеют определенную первичную причину ВТЭ (например, тромбофилия, иммунные нарушения и т.д., вызывающие гиперкоагуляцию), которую трудно устранить в краткосрочной перспективе, имеют долгосрочные противопоказания к антикоагуляции (например, гематологические заболевания) и имеют онкологические заболевания с коротким сроком выживания. У пациентов с временными факторами риска ВТЭ или противопоказаниями к антикоагуляции имплантация постоянного фильтра может снизить риск ПЭ в краткосрочной перспективе, но повышенный риск тромботической болезни в долгосрочной перспективе и снижение качества жизни, связанное с длительной антикоагуляцией, могут стать финансовым и эмоциональным бременем для пациента. Непостоянные фильтры становятся все более популярными среди врачей, поскольку они снижают риск тромботических осложнений. Несколько когортных исследований продемонстрировали эффективность извлекаемых фильтров в профилактике ПЭ в течение относительно короткого периода наблюдения. Проспективных исследований, сравнивающих извлекаемые и постоянные фильтры, нет, и есть только одно ретроспективное исследование, сравнивающее постоянные и извлекаемые фильтры. Это исследование не выявило существенных различий в безопасности и эффективности двух типов фильтров. Однако большинство извлекаемых фильтров, несмотря на то, что они называются «извлекаемыми», приходится оставлять на месте в течение длительного периода времени из-за короткого промежутка времени, в течение которого им разрешено оставаться в организме, часто 2-3 недели, в течение которого риск ВТЭ или противопоказания к антикоагуляции не полностью устранены у многих пациентов, и как только этот промежуток времени превышен, фильтр часто остается на месте из-за тромбоза и После превышения этого срока фильтр часто трудно удалить из-за таких проблем, как тромбоз и эндотелизация (хотя репозиционирование и реимплантация могут попытаться решить эти проблемы), таким образом, фильтр становится постоянным в организме и сталкивается с проблемами, связанными с установкой постоянного фильтра. Международное общество интервенционной радиологии рекомендует извлекаемые фильтры только для пациентов с краткосрочным риском развития ПЭ, которым противопоказана антикоагуляция, и когда ожидается нормальное удаление фильтра в течение 2-3 недель. Поскольку временные фильтры не имеют фиксированных зазубрин, их можно оставлять на месте на более длительный срок, например, фильтры TempoFilter II можно оставлять на месте до 3 месяцев, что делает их достаточными для большинства пациентов с временным противопоказанием к антикоагуляции или риском ВТЭ. Поэтому у пациентов с тяжелыми травмами и серьезными хирургическими вмешательствами, где риск ВТЭ носит временный характер, наиболее целесообразным является установка временного фильтра. Удаление временного фильтра после устранения этих факторов риска позволяет предотвратить риск развития ПЭ, избегая при этом риска длительной антикоагуляции, тромбоза и обструкции нижней полой вены после установки постоянного фильтра. Однако он до сих пор не одобрен FDA из-за большого количества постимплантационных осложнений (например, инфекция, смещение фильтра, перелом и т.д.). Из-за отсутствия проспективных исследований использование временных фильтров в настоящее время является спорным, основное внимание уделяется лечению тромбоза на фильтре до его удаления, риску эндотелизации, связанному с длительной имплантацией, и смещению фильтра. Поэтому при выборе временного фильтра следует оценивать вероятность смещения тромба. Если вероятность смещения высока или если антикоагуляция противопоказана в течение длительного периода времени, например, при правостороннем центральном нестабильном тромбе или посттравматическом тромбе, следует предпочесть извлекаемый фильтр, если антикоагуляция неэффективна, тогда как если вероятность смещения оценивается как низкая, возможна простая имплантация временного фильтра. В целом, имплантация фильтра нижней полой вены только снижает риск развития ПЭ у пациентов с ТГВ, но не устраняет его полностью. Прежде чем рассматривать возможность имплантации фильтра, следует провести всестороннюю оценку рисков и преимуществ. При выборе типа фильтра следует учитывать показания к имплантации фильтра, место расположения тромба, риск развития ПЭ в случае смещения тромба, вероятность повторного тромбоза, состояние здоровья пациента и его личные пожелания. Кроме того, для подтверждения эффективности и безопасности различных типов фильтров потребуются дополнительные клинические РКИ.