Гипертиреоз (гипертиреоз) — это группа клинических синдромов, характеризующихся повышенной возбудимостью и гиперметаболизмом нервной, кровеносной и пищеварительной систем вследствие гиперфункции самих щитовидных желез и повышенного синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Причины гипертиреоза включают болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб, функциональную вегетативную гиперфункцию аденомы, йодный гипертиреоз и гипофизарный гипертиреоз, среди которых болезнь Грейвса является наиболее распространенной, составляя около 85% всех случаев гипертиреоза. Распространенность гипертиреоза в Шанхае увеличилась с 1% до 2% 10 лет назад, причем 80% пациентов — женщины молодого и среднего возраста. Общие симптомы гипертиреоза включают панические атаки, боязнь жары, гиперфагию, вялость, усталость, возбуждение и бессонницу, и часто сопровождаются толстой шеей, выступающими глазами, тремором рук, отеком слизистой передней большеберцовой кости и гипогонадизмом. В последние годы в Университете Гонконга в журнале Journal of clinical endocrinology and metablism был проведен обзор эпидемиологии, клинических проявлений, патогенеза и лечения ТЭС. В статье был сделан вывод, что возникновение ТЭС не ограничивается азиатскими пациентами, а встречается и в западных странах, и что раннее восстановление нормальной функции щитовидной железы при эффективном лечении может эффективно облегчить ТЭС и предотвратить серьезные сердечно-легочные осложнения. Хотя гипертиреозу не чужды такие осложнения, как болезни сердца, остеопороз и поражение печени, тайваньские исследователи недавно обнаружили, что частота инсульта у молодых людей с гипертиреозом на 44% выше, чем у людей с нормальной функцией щитовидной железы, что делает его новым фактором риска ишемического инсульта у молодых людей. Результаты исследования были опубликованы в недавнем журнале Journal of the American heat association. Конечно, у некоторых пациентов на ранних стадиях заболевания или с легкими симптомами признаки и симптомы не являются типичными, и диагноз обычно можно поставить только по результатам гематологических, йод-аналитических и других тестов. По мере накопления опыта в медицинской практике все больше исследований показывают, что для пациентов с различными причинами и состояниями гипертиреоза подходят разные методы лечения, и индивидуализация и оптимизация протоколов лечения постепенно становятся самым важным аспектом лечения гипертиреоза на сегодняшний день. Выбор эффективных вариантов лечения стал одним из наиболее важных аспектов клинического лечения гипертиреоза. Ниже приводится краткое описание трех классических методов лечения, которые сегодня широко используются во всем мире: 2. Хирургия Хирургия при гипертиреозе дает немедленный эффект и позволяет вылечить 90-95% пациентов, при этом операционная смертность составляет менее 1%. Однако из-за распространенных осложнений, таких как травмы, образование рубцов, охриплость из-за повреждения нервов и высокая частота гипотиреоза, число пациентов с гипертиреозом, выбирающих этот метод лечения, уменьшается с каждым годом. Согласно последним статистическим данным Британской ассоциации щитовидной железы, в настоящее время менее 5% пациентов с гипертиреозом во всем мире выбирают хирургическое вмешательство, в основном в Северной Корее. Кроме того, для эффективного снижения частоты кризов гипертиреоза важно, чтобы пациенты с гипертиреозом, которым требуется хирургическое вмешательство, были адекватно подготовлены к этой процедуре. В настоящее время этот метод в основном используется для следующих пациентов с гипертиреозом: (1) чрезвычайно увеличенные щитовидные железы с симптомами давления; (2) пациенты с гипертиреозом, у которых также подозревается злокачественное поражение; (3) женщины, которые не могут придерживаться длительного приема лекарств и не подходят для терапии йодом-131; (4) женщины с историей многочисленных рецидивов во время приема лекарств и желающие забеременеть в короткие сроки. Учитывая неблагоприятные последствия гипертиреоза для беременности (выкидыш, преждевременные роды и т.д.), которые в свою очередь могут усугубить гипертиреоз. Поэтому хирургическое вмешательство следует рассматривать у пациенток с такими показаниями на ранних и средних сроках беременности. Антитиреоидные препараты Обычно используемые антитиреоидные препараты (АТД) включают метимазол (ММИ) и пропилтиоурацил (ПТУ). Общий метод лечения можно разделить на метод титрования и метод блокирования-замещения, оба из которых одинаково эффективны и обычно требуют 1-1,5 года общего лечения. Метод титрования предполагает регулирование дозировки АТД в зависимости от уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови, увеличивая количество АТД при высоком уровне и уменьшая его при низком, а метод блокирования-замещения предполагает использование избыточного количества АТД для значительного подавления функции щитовидной железы и последующее сочетание с препаратами на основе тироксина (левотироксин натрия или таблетки для щитовидной железы) для приведения конечного уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови к нормальному диапазону. Метод блокирования-замещения больше не рекомендуется из-за повышенной дозировки АТД и повышенного риска побочных эффектов, таких как сыпь (см. ниже). Выбор ММИ и ПТУ должен основываться на сочетании эффективности, безопасности, соблюдения пациентом режима приема и стоимости. Исследования показали, что начальная эффективность ММИ может быть выше или равна эффективности ПТУ, а комплаентность выше, чем при ПТУ; частота серьезных побочных реакций, связанных с ПТУ (например, связанное с приемом препарата заболевание печени, ANCA-ассоциированный васкулит), выше, чем при ММИ; однако частота дефицита гранулоцитов выше при ММИ, чем при ПТУ; нет разницы между этими двумя препаратами с точки зрения рецидивов гипертиреоза и стоимости лечения. Начальная доза, скорость снижения дозы, поддерживающая доза и общая продолжительность лечения АТД индивидуальны и должны определяться в соответствии с клинической практикой. Недостатком ATD является то, что его применение занимает много времени, частота ремиссии составляет всего 30-70%, а побочные эффекты, такие как снижение уровня лейкоцитов и связанное с приемом препарата поражение печени, очевидны. В настоящее время этот метод в основном используется для следующих пациентов: (1) легкая форма заболевания с незначительным увеличением щитовидной железы; (2) возраст до 20 лет; (3) гипертиреоз во время беременности или лактации; (4) адъювантное лечение до и после лечения йодом-131; (5) предоперационная подготовка при гипертиреозе; (6) спасательное лечение при гипертиреоидном кризе. Лечение гипертиреоза с помощью абляции йодом 131I (йод-131) началось в 1942 году и применялось более 60 лет, а в настоящее время стало предпочтительным методом лечения гипертиреоза у взрослых в США и западных странах. В Китае лечение гипертиреоза с помощью 131I проводится с 1958 года, с тех пор накоплены сотни тысяч случаев, и накоплен богатый опыт лечения рефрактерного тяжелого гипертиреоза с помощью 131I. Данные показывают, что использование абляции йодом-131 при гипертиреозе значительно чаще применяется в Европе и США, чем в Китае и других странах Азии. Важно подчеркнуть, что: ① Этот метод является безопасным, простым, недорогим и высокоэффективным, общая эффективность составляет 95%, частота клинического излечения — более 85%, а частота рецидивов — менее 1%. Через три-шесть месяцев после предыдущего лечения 131I некоторые пациенты могут пройти следующее лечение 131I, если этого требует их состояние. ② Метод не увеличил частоту возникновения у пациентов таких онкологических заболеваний, как рак щитовидной железы и лейкемия. (iii) Метод не повлиял на фертильность пациентов или частоту возникновения генетических дефектов. ④131I накапливается в организме в основном в щитовидной железе и не вызывает острого радиационного повреждения других органов, помимо щитовидной железы, таких как сердце, печень и кровеносная система, и может относительно безопасно использоваться для лечения пациентов с тяжелым гипертиреозом, имеющих сопутствующие заболевания этих органов. ⑤ Наши эксперты более осторожны в отношении показаний по возрасту, и лечение 131I при гипертиреозе у пациентов моложе 20 лет неоднократно отмечалось в странах Северной Америки, таких как США. В Великобритании детей с гипертиреозом старше 10 лет, особенно с зобом и/или плохой комплаентностью к терапии АТД, также лечат 131I. В последнее время отделение ядерной медицины Китайской медицинской ассоциации разрабатывает экспертный консенсус по лечению йодом-131 пациентов с гипертиреозом Грейвса, предоставляя клинические рекомендации по конкретным методам лечения, оценке эффективности и ведению пациентов. По сравнению с двумя вышеупомянутыми методами лечения, абляция йодом-131 представляет собой безболезненную «внутреннюю тиреоидэктомию». В целом, эффект от перорального приема йода-131 постепенно проявляется в течение 2-3 недель, с постепенным улучшением симптомов и значительным уменьшением щитовидной железы в течение 1-3 месяцев (демонстрируя уникальный косметический эффект, см. выше), и исчезновением всех симптомов через 3-6 месяцев. После лечения этим методом пациенты часто восстанавливают здоровье, сами того не замечая. Согласно последнему изданию «Руководства по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы» Китайского общества эндокринологии, этот метод лечения доступен всем пациентам с гипертиреозом, кроме беременных и кормящих грудью, то есть большинство пациентов с гипертиреозом являются абсолютными и относительными показаниями для этого лечения. Напротив, данное лечение особенно подходит для лечения следующих девяти категорий пациентов с гипертиреозом (достаточно одной из них): (1) возраст 20 лет и старше, с зобом II степени или выше; (2) противопоказания, такие как неэффективность антитиреоидных препаратов, аллергия (см. ниже, метимазол в течение 3 дней) или лейкопения; (3) рецидив гипертиреоза после операции; (4) гипертиреоидная болезнь сердца или болезнь сердца с другими причинами; (5 (5) гипертиреоз с лейкопенией и/или тромбоцитопенией; (6) гипертиреоз в пожилом возрасте; (7) гипертиреоз с сахарным диабетом; (8) токсический многоузловой зоб; (9) функционально вегетативные узлы щитовидной железы в сочетании с гипертиреозом. В заключение следует отметить, что любой один метод лечения гипертиреоза имеет свои сильные и слабые стороны, и один подход не может быть применен ко всем пациентам с гипертиреозом. В клинической практике нам необходимо рекомендовать и выбирать эффективные методы лечения, основываясь на объективных условиях гипертиреоза, включая его этиологию и состояние, а также субъективные предпочтения пациента, чтобы как можно быстрее восстановить нормальную функцию щитовидной железы и свести к минимуму возникновение осложнений.