1.Каковы показания к лечению гипертиреоза радиоактивным йодом? Применение радиоактивного йода 131 для лечения гипертиреоза возможно при следующих условиях: ① диффузный зоб и гиперфункция. ② Тиреоидэктомия с рецидивом; поскольку существует большая вероятность повреждения возвратного гортанного нерва или паращитовидных желез при повторной операции, она не так безопасна, как лечение 131 йодом. Не следует лечить хирургическим путем тех, у кого имеются серьезные органические поражения, такие как заболевания сердца, хронический нефрит, гипертония, цирроз печени, хронический бронхит или заболевания легких, тяжелая форма сахарного диабета, психические расстройства и органические поражения нервной системы. ④ Те, у кого неэффективно длительное лечение антитиреоидными препаратами, или те, у кого есть аллергия на препараты, и их нельзя лечить, или у кого после прекращения приема препаратов возникают рецидивы. ⑤ Нежелающие оперироваться или не подходящие для операции. Пациенты с выраженным проптозом (в большинстве случаев проптоз уменьшается после лечения 131 йодом). 2.Каковы относительные противопоказания к лечению гипертиреоза радиоактивным йодом? Относительное противопоказание означает, что при следующих состояниях лучше рассмотреть другие методы лечения. (1) Узловой зоб с гипертиреозом, сканирование которого подтвердило наличие холодных узлов, как правило, не нуждается в лечении йодом 131. Из-за разницы в способности поглощения йода доза лечения больше, эффект несколько хуже, часто приходится повторять лечение несколько раз, в этом случае следует сначала рассмотреть вопрос о целесообразности хирургической резекции. Если общее количество лейкоцитов в периферической крови составляет менее 3×109/литр, то использовать для лечения 131-йод можно только после проведения терапии, повышающей уровень лейкоцитов. При тяжелых симптомах гипертиреоза возможны тиреоидный криз и сердечная недостаточность, поэтому перед лечением 131-йодом лучше контролировать симптомы антитиреоидными препаратами. 3.Каковы абсолютные противопоказания к лечению гипертиреоза радиоактивным йодом? Лечение радиоактивным 131 йодом не подходит для следующих случаев: ① беременные и кормящие женщины, когда мать принимает 131 йод, он может попасть в щитовидную железу плода или ребенка через плаценту и грудное молоко, что приведет к кретинизму плода и ребенка. При огромном зобе возникают симптомы сдавливания трахеи, часто не удается устранить симптомы сдавливания после приема 131 йода, у человека вместо этого наступает обострение, а слишком большая щитовидная железа часто может скрывать не выявленный рак щитовидной железы. Пациент с тяжелыми заболеваниями печени и почек. 4, Лечение гипертиреоза радиоактивным йодом, к чему следует готовиться? При лечении гипертиреоза радиоактивным йодом необходимо заранее провести следующую подготовку: ① За 2-4 недели до приема 131 йода избегать употребления йода и других йодсодержащих продуктов питания или лекарств. ② Перед началом лечения 131 йодом при тяжести состояния, учащении пульса более чем на 160 раз/мин, значительном повышении уровня Т3, Т4 в сыворотке крови целесообразно использовать антитиреоидные препараты или сердечные гликозиды и другие методы лечения, пока симптомы не уменьшатся, до начала лечения 131 йодом. ③ Пациентам, использующим антитиреоидные препараты, необходимо прекратить прием препаратов, табазолол — на 3-5 дней, ПТУ — на 2 недели, затем провести измерение скорости поглощения 131 йода, после чего можно приступать к лечению 131 йодом. ④ Необходимо провести обычные исследования, такие как анализ крови, мочи и рентгенография грудной клетки, чтобы понять функцию основных органов. ⑤ Для расчета дозы препарата необходимо провести исследование скорости поглощения 131 йода щитовидной железой и сканирование щитовидной железы. (6) Объясните пациенту меры предосторожности, связанные с лечением 131 йодом. ⑦ За несколько дней до и после приема 131-йода пациент должен соблюдать постельный режим и избегать напряженной работы. 5.Каков эффект лечения гипертиреоза радиоактивным йодом? При лечении гипертиреоза 131-йодом, если правильно подобраны показания, дозировка и способ введения препарата, а пациент и врач сотрудничают друг с другом, эффективность составляет более 90%. После приема препарата эффект проявляется через 3-4 недели, затем симптомы уменьшаются месяц за месяцем, щитовидная железа сокращается, увеличивается вес, и через 3-4 месяца большинство пациентов может достичь нормального уровня функции щитовидной железы, а у некоторых пациентов эффект 131 йода проявляется медленнее, и даже прием препарата продолжается в течение 6 месяцев, прежде чем наступит постепенное улучшение симптомов. В целом около 50%-80% пациентов излечиваются за один курс лечения, около 20%-40% пациентов излечиваются за два курса лечения, и лишь немногие пациенты нуждаются в третьем курсе лечения. 6.Как повторить лечение после приема 131 йода? После приема 131-йода для восстановления нормальной функции щитовидной железы требуется более 3 месяцев, а в некоторых случаях для облегчения состояния пациента требуется от 6 месяцев до года. Примерно 2/3 случаев можно вылечить за один раз, а 1/3 случаев требует проведения 2 или более курсов лечения. После первой дозы 131-йода для минимизации осложнений гипотиреоза второй курс лечения следует проводить не ранее чем через 6 месяцев после первой дозы. Дозировка второго курса лечения должна основываться на реакции после первого курса лечения. Если при первом курсе лечения количество йода 131 недостаточно, то дозировка второго курса лечения должна быть соответствующим образом увеличена, причем увеличение должно составлять около 50% от первой дозы; если после первого курса лечения наступает улучшение, а затем рецидив, то дозировка второго курса лечения должна быть увеличена на 25% по сравнению с предыдущим курсом лечения; если симптомы улучшаются, но не восстанавливаются, то дозировка второго курса лечения может быть соответствующим образом оценена в зависимости от ситуации. Метод расчета дозы после второго приема в принципе такой же, как и при втором приеме. 7.На что следует обратить внимание после приема 131 йода? Для достижения наилучшего терапевтического эффекта 131 йода при лечении гипертиреоза необходимо обратить внимание на следующие аспекты: ① после приема 131 йода через 2 часа после приема натощак, чтобы не нарушить всасывание йода. ② после приема 131 йода, как правило, через 3 недели после начала эффективности клинических симптомов еще не наступило улучшение стадии, не следует произвольно использовать йод, бром и антитиреоидные препараты, чтобы не повлиять на реабсорбцию 131 йода, снизить эффективность лечения. Диета с низким содержанием йода в течение 2-4 недель после лечения, отказ от морской капусты, нори и других морских растений. В течение нескольких дней после приема 131-йода пациенты должны соблюдать покой, избегать напряженной деятельности и умственного напряжения, а также проводить профилактику инфекций. Поскольку симптомы радиоактивного тиреоидита, такие как зуд и боль в области шеи, могут проявиться на ранней стадии лечения 131-м йодом, в первую неделю после лечения пациентам следует избегать разглядывания или сдавливания щитовидной железы. 8.Каковы ранние токсические реакции при лечении гипертиреоза радиоактивным йодом? Лечение гипертиреоза с помощью 131 йода просто и эффективно, в большинстве случаев побочные реакции отсутствуют, а в некоторых случаях могут наблюдаться побочные эффекты и осложнения. Побочные реакции принято разделять на ранние токсические реакции и поздние осложнения. К ранним токсическим реакциям относятся реакции, возникающие в течение 2 недель после приема препарата, которые обычно проявляются следующим образом: ① системные реакции часто сопровождаются симптомами со стороны пищеварительной системы, анорексией, тошнотой, рвотой и т.д., у некоторых из них наблюдаются зуд, сыпь, головокружение, усталость и т.д., которые могут исчезнуть после 2-3 дней симптоматического лечения. Чаще встречаются местные реакции, в основном отек щитовидной железы и проявления лучевого тиреоидита, у пациента появляется зуд, отек и давление в области шеи и даже боль в гипофарингеальной области и кашель, без специального лечения через несколько дней или 1 неделю после постепенного исчезновения. В первые 2 недели лечения у некоторых пациентов может наблюдаться обострение симптомов (повышение базальной скорости метаболизма и концентрации связанного с белками йода в сыворотке крови), в это время необходимо только отдыхать в постели или применять некоторые седативные средства и некоторые β-блокаторы, например сердечные гликозиды, и т.д., и можно постепенно добиться улучшения. У отдельных тяжелых больных возникает гипертиреоидный криз, проявляющийся в виде психического беспокойства, высокой температуры, потливости, учащенного сердцебиения (часто более 140 раз/мин), повышения пульсового давления и даже фибрилляции предсердий, диареи, комы и т.д., причем несвоевременное лечение часто может быть опасным для жизни. Это связано с радиоактивным повреждением разрушенных фолликулов щитовидной железы, большим выбросом тироксина в кровь или многими другими факторами. Если клинические симптомы более серьезные, щитовидная железа увеличена в размерах, то перед приемом препаратов тиомочевины следует внимательно наблюдать за пациентами, дающими 131-й йод. Лейкопения, которая чаще всего возникает после введения 131-йода, может быть постепенно восстановлена. 9.Что следует делать при гипотиреозе после лечения радиоактивным йодом? Лечение гипотиреоза очень простое и может быть легко скорректировано путем приема таблеток тироксина. Гипотиреоз — одно из поздних осложнений после лечения 131-м йодом, и это осложнение является серьезным осложнением после лечения 131-м йодом. В большинстве случаев оно возникает между 2 и 6 месяцами после лечения, но бывает и значительно позже или через несколько лет. Временный гипотиреоз часто проходит сам по себе, но в некоторых случаях он становится постоянным и требует пожизненной заместительной терапии препаратами щитовидной железы. Частота гипотиреоза, вызванного терапией 131 йодом, по-разному регистрируется в стране и за рубежом, причем частота постепенно увеличивается с увеличением времени после лечения. В Китае, по данным исследования 1958-1980 годов, было прослежено 64 случая, и частота долгосрочного гипотиреоза составила 25% в период 2-5 лет после терапии 131 йодом. Частота развития длительного гипотиреоза после лечения 131-йодом составила 25% в период от 2 до 5 лет, что связано с тем, что с возрастом функция щитовидной железы постепенно становится гипотиреоидной вследствие естественного истощения самой щитовидной железы. В настоящее время, после стандартизации лечения йодом-131, частота возникновения гипотиреоза обычно составляет около 5-15%. Причина возникновения гипотиреоза заключается в том, что ионизирующее излучение повреждает ядра эпителиальных клеток щитовидной железы, в результате чего они не могут делиться и восстанавливаться, и чем дольше период, тем чаще возникает гипотиреоз; вторая причина — слишком большая доза йода 131, разрушающая слишком много ткани щитовидной железы, и, по имеющимся данным, у некоторых людей можно вызвать гипотиреоз, даже если доза очень мала; и третья причина — возможность аутоиммунных реакций. Как снизить частоту возникновения гипотиреоза после лечения йодом 131 — проблема, которую еще предстоит решить. 10. Может ли лечение гипертиреоза радиоактивным йодом усугубить проптоз? Тяжелый прогрессирующий синофтальм может возникнуть спонтанно или после субтотальной тиреоидэктомии, в то время как после лечения 131-йодом синофтальм развивается у меньшего числа людей. У большинства (около 70%) пациентов после лечения 131-йодом синофтальм улучшается, и лишь в нескольких случаях синофтальм усугубляется. Принято считать, что 131-й йод может постепенно снижать функцию щитовидной железы, поэтому тиротропин гипофиза или вещества, продуцирующие синофтальм, не увеличиваются внезапно, поэтому некоторые ученые считают, что явный синофтальм у пациентов с гипертиреозом является показанием для лечения 131-м йодом. 11. Влияет ли радиоактивный йод на фертильность и потомство? Терапевтическое количество 131-го йода мало влияет на репродуктивные органы мужчин и женщин, поэтому их фертильность после лечения не нарушается, частота врожденных пороков развития, мертворожденных и недоношенных детей в потомстве не увеличивается, а частота бесплодия существенно не отличается от таковой в нормальной популяции. Несмотря на то что радиационный ущерб от лечебного объема не так велик, как при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта, многие ученые провели более глубокие исследования. Было замечено, что у пациентов после лечения йодом 131 возникают хромосомные мутации, но постепенно они могут вернуться к норме. Поэтому риск увеличения генных мутаций и хромосомных аберраций после лечения 131-м йодом очень низок. Однако, учитывая долгосрочные последствия и генетические эффекты ионизирующего излучения, для того чтобы сделать правильный вывод, необходимо длительное наблюдение. Для сохранения здоровья будущего поколения и детей, передающихся по наследству, необходимо включить беременность в число противопоказаний к лечению 131-йодом. Беременность во время лечения не допускается, а рассматривать вопрос о планировании родов, как правило, можно после того, как радиоактивность в организме снизится ниже фоновой после 3 месяцев лечения, которое обычно рекомендуется проводить более чем через 6 месяцев после лечения.