Боль и одышка — наиболее распространенные симптомы, влияющие на качество жизни пациентов с раком легких.
(i) Боль
1. оценка: жалобы пациента являются золотым стандартом для оценки боли. интенсивность боли пациента должна быть оценена до начала обезболивающего лечения. Предпочтительным является метод числовой оценки боли, а для детей или пожилых людей с когнитивными нарушениями можно использовать метод «лицом к лицу». Существует три категории интенсивности боли: легкая, умеренная и сильная; важно фиксировать не только интенсивность боли на момент оценки, но и наихудшую, наименьшую и среднюю интенсивность боли за последние 24 часа, а также понимать изменения интенсивности боли в покое и во время активности.
Необходимо провести комплексную оценку боли. Оценка должна включать причину, характеристики и характер боли, усугубляющие или облегчающие факторы, влияние боли на повседневную жизнь пациента, а также эффективность и побочные эффекты анальгетического лечения. Для оценки рекомендуется использовать краткую шкалу боли.
В ходе оценки также следует выяснить, вызвана ли боль у пациента онкологической неотложной ситуацией, чтобы можно было немедленно назначить соответствующее лечение. К распространенным онкологическим неотложным состояниям относятся патологические переломы или уже существующие переломы несущих вес костей; метастатический рак паренхимы мозга, твердой мозговой оболочки или мягких мозговых оболочек; боль, связанная с инфекцией; висцеральная обструкция или перфорация.
2. Лечение: Целью является достижение оптимального баланса между анальгетическим действием и побочными эффектами. Анальгетические препараты могут облегчить боль при раке более чем у 80% пациентов, но небольшому числу пациентов может потребоваться нефармакологическое обезболивание, включая хирургическое вмешательство, радиотерапию для снятия боли или блокаду нервов.
(1) Основные принципы: Трехэтапные принципы обезболивания ВОЗ до сих пор являются самыми основными принципами обезболивания при раке.
Они включают следующие пять основных аспектов.
(1) Предпочтительный пероральный прием: по возможности следует выбирать неинвазивные, простые и безопасные пути введения; предпочтительным является пероральный прием, в то время как трансдермальная абсорбция, подкожная инъекция или внутривенная инфузия могут рассматриваться по мере необходимости.
②Дозировка по лестнице: выбирайте обезболивающие препараты в соответствии со степенью боли по лестнице. При слабой боли выбирайте ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные анальгетики; при умеренной боли — слабые опиоиды, такие как кодеин и трамадол; при сильной боли — сильные опиоиды, такие как морфин, оксикодон и фентанил. Для лечения умеренной боли можно использовать и низкие дозы сильных опиоидов.
(3) Своевременное введение препаратов: подходит для лечения хронических и постоянных болей при раке, когда у пациентов наблюдается взрывная боль после своевременного введения препаратов, анальгетическое лечение также должно проводиться своевременно.
④Индивидуализированное лечение: перед составлением плана обезболивания следует всесторонне оценить общее состояние пациента, например, основные заболевания, функции сердца, печени и почек, сопутствующие симптомы и комбинированные препараты, а также подобрать соответствующие препараты и дозы.
⑤ Внимание к деталям: под деталями в обезболивании понимаются все факторы, которые могут повлиять на эффективность обезболивания. Важно уделять внимание информации, полученной при оценке боли, и обращать внимание на такие факторы, как психологический, духовный, экономический статус пациента, его семья и социальная поддержка.
(2) Опиоиды являются основными препаратами в лечении раковой боли: перед началом лечения опиоидами необходимо определить наличие толерантности к опиоидам. Толерантность к опиоидам определяется по стандарту Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, т.е. пациент в настоящее время принимает не менее 60 мг морфина, 8 мг гидроморфона, 30 мг оксикодона, 25 мг гидроморфона, 25 мкг/ч трансдермального пластыря с фентанилом или другого эквивалентного опиоида ежедневно в течение не менее 1 недели; невыполнение этого стандарта считается непереносимостью опиоидов.
При выборе опиоидов следует соблюдать осторожность: не использовать петидин для контроля боли при раке; по возможности выбирать чистые агонисты; избегать морфиновой анальгезии у пациентов с почечной недостаточностью. Лечение опиоидными анальгетиками делится на фазу титрования короткодействующего препарата и фазу поддержания длительного действия. Титрование короткодействующего препарата является начальной фазой опиоидной терапии и направлено на скорейшее определение дозы опиоида, необходимой для удовлетворительного обезболивания. Рекомендуется давать опиоиды короткого действия по регулярному графику, при этом начальная доза зависит от того, переносит ее пациент или нет. На этом этапе их также следует давать по мере необходимости для снятия болевых вспышек, при этом разовая доза должна составлять 10%-20% от общей суточной дозы опиоидов, или в качестве начальной дозы для тех, кто не переносит опиоиды.
После достижения обезболивания путем титрования опиоидов, опиоиды короткого действия могут быть переведены в лекарственные формы с контролируемым высвобождением для увеличения интервала дозирования и упрощения лечения. Неблагоприятные эффекты опиоидов следует активно предотвращать и контролировать. У всех потребителей опиоидов следует предотвращать запоры, а слабительный компонент должен включать как минимум стимулятор моторики желудочно-кишечного тракта, такой как сенна и бисакодил; побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, головокружение, паранойя и угнетение дыхания, должны находиться под динамическим наблюдением на протяжении всего курса лечения анальгетиками, и в случае их возникновения необходимо принимать меры.
(3) Лечение невропатической боли: анальгетические препараты могут снять только часть невропатической боли. Рекомендуется лечение сильными опиоидами в сочетании с вспомогательными препаратами.
К вспомогательным препаратам, которые могут быть эффективными, относятся
габапентин: 100-300 мг перорально один раз в день, постепенно увеличивая до 300-600 мг три раза в день, до максимальной дозы 3600 мг в день;
(ii) Прегабалин: 75 мг перорально 2 раза в день, можно увеличить до 150 мг 2 раза в день, максимальная доза 600 мг/день;
(iii) Трициклические антидепрессанты: например, амитриптилин, 10-25 мг перорально один раз на ночь, обычная доза — 25 мг 2 раза в день, можно титровать до оптимальной терапевтической дозы, максимальная доза — 150 мг/день;
Метадон и кетамин эффективны при некоторых видах нейропатической боли.
3. обучение пациентов и их родственников: Пациентам и их родственникам следует объяснить, что обезболивание является важной частью общего лечения опухолей и что терпимость к боли не идет на пользу пациентам. Морфин и подобные ему препараты широко используются для лечения боли при раке, и привыкание к ним возникает редко; обезболивающее лечение должно проводиться под руководством медицинского персонала, и пациенты не должны самостоятельно корректировать план лечения и дозу препарата; следует внимательно следить за эффективностью и побочными эффектами препаратов, в любое время поддерживать связь с медицинским персоналом и проводить регулярное наблюдение.