О лапароскопическом восстановлении паховой грыжи (LIHR) было сообщено в 1982 году, хотя в то время доктор Гер выполнял прямое зажатие грыжевого мешка без укрепления преперитонеума заплатой. Лапароскопическая операция по устранению грыжи, которую мы используем в настоящее время, появилась в начале 1990-х годов и была впервые описана Аррегуи в 1991 году с помощью процедуры трансабдоминального преперитонеального протезирования (TAPP). В 1992 году Фитцгиббонгс выполнил первую интраперитонеальную накладную сетку (IPOM). В 1993 году Филлипс, Макернан и Лоу выполнили тотальную экстраперитонеальную лоскутную операцию.
1. Значение появления лапароскопической хирургии грыж
Лапароскопическое удаление грыжи все еще вызывает споры, но, похоже, они становятся менее противоречивыми. Растущее число РКИ показывает, что лапароскопическое вправление грыжи имеет более быстрое послеоперационное восстановление, более низкий процент рецидивов, более низкий уровень боли и дискомфорта по сравнению с открытым вправлением грыжи, а также преимущества малых разрезов, эстетики и исследования контралатеральных, оккультных и бедренных грыж.
Внедрение лапароскопического лечения грыж также привело к быстрому расширению преперитонеального лечения. Потому что до проведения лапароскопического вправления грыжи «хирург почти ничего не знал о задней стенке пахового канала, которая была скрыта от взгляда хирурга» (W. J. LYTLE, 1945). Большинству хирургов было трудно представить, как будет выглядеть заплата PHS или Kugel при размещении перед брюшиной, поэтому они сочли преперитонеальную технику сложной. Однако с появлением лапароскопии стало возможным очень четко видеть структуры предбрюшинного пространства и, таким образом, иметь визуальное и правильное понимание его анатомии. Даже если большинство хирургов не выполняют лапароскопическое вправление грыж, эти знания анатомии предбрюшинного пространства очень помогают им при выполнении открытого предбрюшинного вправления с задним подходом.
В настоящее время в стране и за рубежом также имеются сообщения о роботах, выполняющих TAPP. Помимо дороговизны, роботизированная хирургия имеет много преимуществ, таких как трехмерное изображение и возможность сгибать операционный стержень подобно суставу с аномальной гибкостью.
2. Хирургические шаги для TAPP.
① Расположение отверстия.
Пупочный порт (10 мм) обычно выбирается в качестве смотрового отверстия, а 5 мм операционное отверстие пробивается по внешнему краю каждого из двух слоев прямой мышцы живота немного ниже пупочной плоскости. В случае односторонней грыжи операционное отверстие на здоровой стороне также может быть перенесено на 5 см ниже пупка.
(ii) Разрез брюшины.
После входа в брюшную полость сначала определяются пять связок: (i) средняя пупочная связка: расположена по средней линии и представляет собой остаточный след окклюзированного пупочного мочеточника; (ii) медиальная пупочная связка: складка брюшины, покрывающая поверхность окклюзированной пупочной артерии, расположенная по обе стороны от средней пупочной связки, при этом мочевой пузырь находится между двумя медиальными пупочными связками; (iii) латеральная пупочная связка: складка брюшины, покрывающая поверхность артерии нижней брюшной стенки, расположенная латеральнее медиальной пупочной связки. Обычно брюшину рассекают по дуге 3 см у верхнего края грыжевого дефекта, при этом медиальная сторона не должна выходить за пределы медиальной пупочной связки во избежание травмы лещины мочевого пузыря, а средняя часть брюшины должна быть рассечена во избежание травмы артерии нижней брюшной стенки.
(iii) Отделение грыжевого мешка.
Грыжевой мешок хиатальной грыжи выпячивается во внутреннее отверстие, и часто снаружи грыжевого мешка имеется жировая ткань или «липома», большую «липому» следует удалить, иначе «липома» соскользнет в паховый канал и вызовет рецидив, подобный скользящей грыже. В противном случае «липома» может соскользнуть в паховый канал и вызвать рецидив, подобный скользящей грыже. Грыжевой мешок хиатальной грыжи должен быть иссечен, если это возможно, так как остаточные грыжевые мешки увеличивают вероятность серомы, но большие грыжевые мешки с плотными спайками со сперматическим шнуром должны быть рассечены, так как насильственное рассечение может вызвать послеоперационную гематому мошонки.
Во время лапароскопической операции сперматический канатик должен быть адекватно «периетализирован», т.е. грыжевой мешок должен быть достаточно свободен от задних семенных сосудов и vas deferens на 6-8 см. Это важный шаг, так как в противном случае пластырь может закрыть грыжевой мешок и вызвать рецидив хиатальной грыжи. Важно также отметить, что у пациентов мужского пола vas deferens находится на внутренней нижней стороне грыжевого мешка, а яичковые артериолы — на внешней нижней стороне, поэтому не следует наносить травму, грубо разделяя грыжевой мешок при его разделке.
Грыжевой мешок расположен внутри грыжевого треугольника прямой мышцы, поэтому грыжевой мешок и предбрюшинная жировая ткань должны быть полностью отделены от грыжевого треугольника прямой мышцы, а лобковый бугорок и лобково-копчиковая связка за ним должны быть обнажены. Первый слой поперечной фасции живота значительно утолщен в месте грыжи и называется «псевдогрыжевым мешком», который не следует удалять насильно, ошибочно полагая, что это грыжевой мешок.
Грыжевой мешок бедренной грыжи расположен внутри бедренного кольца, спереди — скелетной лобковой фасцией, сзади — лобково-гребенчатой связкой и медиально — локтевой связкой; эти три структуры должны быть полностью рассечены и обнажены, чтобы избежать интраоперационного опущения бедренной грыжи.
(iv) Разделение переднего забрюшинного пространства:
Предбрюшинное пространство должно быть отделено от лобкового симфиза внутри, от большой мышцы psoas и переднего верхнего отдела скелетного позвоночника снаружи, по крайней мере, на 3 см выше мышцы симфиза, на 3 см ниже лобково-гребенчатой связки внутри и на 6-8 см ниже «тазовой стенки» сперматического шнура снаружи, чтобы обеспечить возможность установки заплаты размером 13 см х 9 см.
5. Укладка и фиксация заплаты:
Обычно используется пластырь размером 10 см х 15 см, обрезанный соответствующим образом для пациента. Маленькая заплата является основной причиной послеоперационного рецидива. Заплатка может быть зафиксирована с помощью фиксатора грыжи или с помощью швов. Пластырь должен фиксироваться к прямой мышце живота, лобково-гребенчатой связке и суставной мышце, причем охват и фиксация к лобковому симфизу особенно важны, поскольку подавляющее большинство рецидивов происходит в пределах прямого грыжевого треугольника, прилегающего к лобковому симфизу. Двусторонняя грыжа должна быть адекватно рассечена таким образом, чтобы преперитонеальное пространство с обеих сторон было соединено, а медиальная сторона заплаты была пересечена и наложена на лобковый симфиз. При сшивании выше заплаты следует избегать повреждения артерии нижней брюшной стенки, а при сшивании ниже — избегать зон «короны смерти», треугольника опасности и треугольника боли. Пластырь обычно укладывается на сперматический шнур и распределяется как можно ровнее; свернутый пластырь может вызвать послеоперационный рецидив. Также можно сделать небольшой разрез в заплате, обернуть ее вокруг семенного канатика и затем зафиксировать, что эквивалентно укреплению задней стенки пахового канала при выполнении внутренней циркулярной ортопластики. Поскольку сшивание заплаты может вызвать послеоперационную боль, в настоящее время за рубежом для приклеивания заплаты используется фибриновый клей.
(vi) Закрытие брюшины:
Брюшина может быть закрыта сшиванием или наложением швов. Брюшина должна быть достаточно закрыта, чтобы избежать контакта между пластырем и содержимым брюшной полости, иначе это может вызвать послеоперационную кишечную непроходимость или даже кишечную утечку.
3. Хирургические этапы ТЭП.
① Расположение отверстия.
Существуют различные варианты: либо такие же тычковые отверстия, как описано ранее для TAPP, либо приравнивание трех отверстий в нижней средней линии живота ниже пупка. У каждого из этих подходов есть свои преимущества и недостатки.
② Доступ и создание предбрюшинного пространства.
Важно сделать первый прокол примерно на 1 см ниже пупка. Сначала делается поперечный разрез кожи длиной 12 мм, который должен быть слегка смещен. Подкожная жировая клетчатка разделяется для обнажения передней прямой брюшной оболочки. Поднимите переднюю прямую брюшную оболочку и сделайте поперечный разрез, оставляя линию № 0 viejo над разрезанной передней оболочкой. Прямая мышца живота отделяется в продольном направлении, чтобы открыть заднюю оболочку прямой мышцы живота. Вдоль задней оболочки помещается 10-миллиметровая тычковая карта с удаленным сердечником. Продвигайтесь с 30-градусным прицелом прямо вперед, пока не будет выявлен правильный уровень переднего забрюшинного пространства. Разделение продолжается вперед к лобковому бугорку и показывается связка Купера. Затем вторая и третья тычковые карты помещаются под прямой обзор.
(iii) Разделение грыжевого мешка: так же, как при TAPP.
(iv) Разделение переднего забрюшинного пространства: то же, что и TAPP.
⑤ Наложение и фиксация пластыря: так же, как и при TAPP.
⑥Дефляция, изъятие карты тычка, окончание операции.
4. Несколько хирургических советов по лапароскопическому лечению грыж.
① Убедитесь, что доступ к хирургическому уровню правильный.
Если поперечная фасция живота разделена на три слоя, правильный уровень для лапароскопического вправления грыжи должен быть между вторым слоем поперечной фасции живота и брюшиной, то есть между предбрюшинным жиром и брюшиной (если вы привыкли к двум слоям поперечной фасции живота, правильный уровень должен быть «между поверхностным слоем поперечной фасции живота и брюшиной»). Это объясняется тем, что преперитонеальная капиллярная сеть и артерии нижней брюшной стенки находятся в основном в преперитонеальном жировом слое, соответственно.
Если слои слишком поверхностные, вам будет казаться, что вы ищете прослойки в жире, при этом из-под поля зрения будет сочиться большее количество крови, «горы и реки родины красны», и даже освободятся находящиеся под ними подбрюшинные артерии, что чрезвычайно облегчает их случайное травмирование.
Если слои глубокие, вы обязательно травмируете брюшину, вызывая утечку, брюшина приподнимается, а операционное пространство уменьшается, что иногда вынуждает вас делать транзит и вместо этого выполнять TAPP.
② Чем больше у вас гвоздей при исправлении заплаты, тем лучше.
Многие врачи-новички боятся, что плохая фиксация заплаты приведет к смещению заплаты и рецидиву грыжи, поэтому они отчаянно пытаются зафиксировать ее с помощью степлера, даже сшивая в болевом треугольнике. Существует также два типа степлеров, которые мы используем сегодня: EMS от Johnson & Johnson и спиральные гвозди от Tyco. Оба являются нерассасывающимися титановыми материалами. Чтобы удержать плоский лист на месте без смещения, теоретически достаточно одного гвоздя.
Учитывая, что переднее забрюшинное пространство имеет сложную кривизну, заплата, оснащенная только одним гвоздем, может не смещаться, но существует риск ротации и складывания, что также может привести к неполному покрытию заплаты и рецидиву грыжи. Вот почему важно иметь как минимум три гвоздя: один на связке Купера для обеспечения возможности введения заплаты в ретропубическое преперитонеальное пространство, и два на слое фасции брюшной стенки на 2-3 см выше внутреннего кольцевого отверстия для удержания заплаты на месте выше и обеспечения того, чтобы не произошло ротации и обширного складывания заплаты.
В клинической практике, однако, нам часто приходится закрывать от 3 до 5 скоб в зависимости от состояния пациента (особенно при прямых грыжах). Для TAPP часто требуется 5 скоб, по 3 в верхней левой, средней и правой части заплаты и 2 на связке Купера. Для TEP обычно достаточно 3 скоб.
(iii) Лапароскопическое вправление грыжи является более инвазивным.
Хотя послеоперационный рубец представляет собой лишь три небольших отверстия в брюшной стенке, мы должны знать, что интраоперационный диапазон освобождения гораздо больше, чем при разработанной процедуре создания переднего забрюшинного пространства. Это делает еще более важным, чтобы мы не стремились к большим масштабам при освобождении, и чтобы разделение было мягким, чтобы избежать ненужных повреждений. Важно найти правильный уровень и правильно лечить грыжевой мешок, чтобы минимизировать повреждения.
④ Важно исправить заблуждение, что «лапароскопическое исправление грыжи» обязательно превосходит открытое исправление грыжи.
Общие преимущества лапароскопического лечения грыж не обязательно больше, чем преимущества открытого лечения грыж, как сообщалось в крупных национальных исследованиях РКИ на сегодняшний день. Только с точки зрения послеоперационной боли, ощущения инородного тела и податливости брюшной стенки.
Однако лапароскопическая хирургия дает нам четкий и увеличенный вид преперитонеальной анатомии, что может быть очень полезным для углубления нашего понимания грыжи и разработки хорошей процедуры лечения грыжи.
⑤ Необходимо тщательное разделение «межкондилярной связки».
Вероятно, самой сложной частью лапароскопического вправления грыжи для хирурга является отделение и втягивание грыжевого мешка. Во время процедуры развития трудно увидеть и оценить межчерепную связку. Однако во время ТЭП межкондилярная связка все еще присутствует в большом количестве, особенно у молодых пациентов в возрасте до 40 лет.
Микроскопически межкондилярная связка выглядит как очень плотная мембранная структура, которая часто проходит на стыке пространств Рейтцуса и Боргроса и иногда изгибается поперечно к передней верхней подвздошной ости. Разделение межкондилярной связки часто выполняется ножницами, тупое разделение затруднено, а нижняя граница межкондилярной связки сращена с перитонеальными спайками; слишком низкое разделение может привести к разрыву брюшины и пневмоперитонеальной утечке.
(6) Линия перитонеального рефлекса разделенного переднего забрюшинного пространства должна быть прямой.
В TAPP нам часто приходится фиксировать заплату с помощью степлера, и эта проблема пока не получила широкого распространения. Однако при ТЭП мы часто не фиксируем заплату при дефектах менее 4 см, что требует от нас «скрупулезности» в установлении предбрюшинного зазора, поскольку слишком большой зазор может привести к послеоперационному смещению заплаты, несмотря на фиксацию давлением на брюшину. Поэтому при создании перитонеального зазора рекомендуется сделать линию рефлекса брюшины «прямой» и не делать преперитонеальный зазор слишком большим, но и немного меньше, чем обрезанная нами заплата, а затем, после наложения заплаты, немного развести линию рефлекса брюшины и «защелкнуть» заплату посередине передней брюшной стенкой. Пластырь «приклеивается» посередине к передней брюшной стенке.