Китай является крупной страной по распространению гепатита В, где около 8% населения инфицировано вирусом гепатита В. Пути передачи гепатита В — это передача от матери к ребенку, передача через кровь, передача при близком контакте и половым путем. Передача от матери к ребенку является наиболее важным путем передачи гепатита В в Китае, и, по оценкам, от 40 до 50 % инфицированных людей заражаются через передачу от матери к ребенку. Без вакцинации против гепатита В 60% детей, рожденных от матерей, больных гепатитом В, могут быть инфицированы вирусом гепатита В в течение двух лет. 95% детей, рожденных от HBeAg-положительных матерей, становятся положительными по поверхностному антигену в течение одного года. Сроки инфицирования гепатитом В коррелируют со степенью хронического течения гепатита В. Чем раньше произошло инфицирование, тем выше степень хронического течения гепатита В: 100% инфицированных во внутриутробном периоде имеют хроническое течение, 90% инфицированных в младенчестве, 75%-80% инфицированных детей младше 2 лет, 35%-45% инфицированных детей 3-5 лет и подростков 6-14 лет. Хроничность инфекции у детей 3-5 лет составляет 35-45%, у подростков 6-14 лет — около 25%, а у взрослых — всего 2-6%. Доля пациентов с хроническим гепатитом В, у которых в будущем развивается цирроз или рак печени, также зависит от возраста инфицирования и составляет около 25% у детей младшего возраста и 15% у детей старшего возраста и взрослых. Поэтому снижение и контроль передачи ВГВ от матери к ребенку является одной из важнейших мер профилактики инфекции ВГВ и предотвращения цирроза и рака печени. Частота внутриутробного заражения ВГВ колеблется от 2% до 15% и происходит в основном в третьем триместре беременности (после 28 недель). По имеющимся данным, заражение ВГВ происходит у 85% новорожденных в результате контакта с кровью и вагинальным секретом во время родов. Частота постнатальной инфекции ниже и похожа на горизонтальную передачу вследствие тесного контакта между матерью и ребенком. Вакцинация против гепатита В — лучший способ профилактики гепатита В. Если новорожденные будут привиты от гепатита В в течение 12 часов после рождения, уровень передачи гепатита В от матери ребенку снизится на 90%. в 1992 году Министерство здравоохранения Китая включило вакцину против гепатита В в программу плановой иммунизации, но она не была бесплатной. в 2002 году вакцина против гепатита В была официально включена в программу плановой иммунизации, вакцина была бесплатной, оплачивалась только стоимость вакцинации. с 1 июня 2005 года все прививки стали бесплатными. за последние 20 лет вакцина против гепатита В для новорожденных в Китае В 1999 году уровень полной вакцинации против гепатита В в стране составлял 70,7%, а своевременность первой вакцинации — всего 29%; к 2010 году уровень полной вакцинации против гепатита В вырос до более 94%, а своевременность первой вакцинации — до более 88%. По данным исследования, с 2005 по 2012 год заболеваемость гепатитом В среди детей до 5 лет снизилась с 2,3 на 100 000 до 0,43 на 100 000, а среди детей до 10 лет — с 3,35 на 100 000 до 0,8 на 100 000. В 2006 году обследование серопревалентности гепатита В показало, что уровень инфицирования гепатитом В среди всего населения снизился до 7,18%, а уровень инфицирования гепатитом В среди детей до 5 лет составил менее 1%. В 2013 году Группа акушерства и гинекологии Китайского общества акушерства и гинекологии выпустила Клинические рекомендации по профилактике передачи вируса гепатита В от матери ребенку, в которых говорится, что для HBsAg-отрицательных беременных женщин: новорожденные должны получать вакцину против гепатита В по трехдозовому протоколу в возрасте 0, 1 и 6 месяцев, то есть одну дозу в течение 24 часов после рождения, одну дозу в 1 месяц и одну дозу в 6 месяцев, соответственно, без HBIG. Для HBsAg-положительных беременных женщин: 1 доза HBIG должна быть введена внутримышечно в течение 12 часов после рождения; в то же время необходимо ввести 3 дозы вакцины против гепатита В в соответствии с протоколом вакцинации в возрасте 0, 1 и 6 месяцев. Для недоношенных детей: при массе тела при рождении ≥ 2000 г следуйте обычному протоколу вакцинации новорожденных. Если масса тела <2000 г< span="">, первая доза вакцины вводится, когда масса тела достигает 2000 г, затем следует интервал в 1-2 месяца до следования протоколу из 3 доз в 0, 1 и 6 месяцев. Если беременная женщина HBsAg-отрицательная и недоношенный ребенок здоров, лечение должно проводиться, как указано выше; при плохом состоянии здоровья сначала лечите соответствующее заболевание и дождитесь выздоровления, прежде чем вводить вакцину. Для HBsAg-положительных беременных женщин, независимо от состояния здоровья недоношенного ребенка, одна доза HBIG вводится внутримышечно в течение 12 часов, затем еще одна доза через 3-4 недели; вакцинация проводится в течение 24 часов, 3-4 недель, 2-3 месяцев и 6-7 месяцев, и проводится последующее наблюдение. Что касается грудного вскармливания у HBsAg-положительных беременных женщин, руководство рекомендует после формальной профилактики новорожденного кормить грудью независимо от того, является ли беременная женщина HBeAg отрицательной или положительной. Что касается способа родоразрешения и передачи вируса от матери ребенку, то кесарево сечение не снижает частоту передачи вируса гепатита В от матери ребенку, и руководство не рекомендует кесарево сечение для прерывания передачи вируса от матери ребенку у HBsAg-положительных беременных женщин. Если другие члены семьи являются HBsAg-положительными, введение HBIG обязательно, если новорожденный находится в тесном контакте с HBsAg-положительным членом семьи; при отсутствии тесного контакта введение HBIG не требуется. Однако для матерей, инфицированных вирусом гепатита В, вакцинация против гепатита В сама по себе не полностью блокирует передачу вируса гепатита В от матери к ребенку. Без использования иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) частота неудач блокады при использовании только вакцины против гепатита В колеблется в пределах 15-45%. При использовании комбинации высокопотенцированного иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) частота неудач все еще составляет около 10% младенцев. Большинство неудач иммунизации вызвано внутриутробными инфекциями, которые тесно связаны с уровнем ДНК HBV в сыворотке крови матери. Чем выше уровень ДНК HBV в сыворотке крови матери, тем выше вероятность передачи вируса от матери ребенку. Снижение уровня ДНК HBV у матерей с гепатитом В может уменьшить частоту передачи гепатита В от матери ребенку. Тем не менее, руководства рекомендуют анти-HBV лечение HBsAg-положительных беременных женщин для снижения частоты передачи вируса от матери ребенку: в случае HBeAg-отрицательных женщин противовирусная терапия не требуется; в случае HBeAg-положительных женщин руководство не дает заключения по этому поводу. Частота передачи гепатита В от матери ребенку связана с нагрузкой ДНК HBV в сыворотке крови. Хотя существует связь между HBeAg-позитивностью и нагрузкой ДНК HBV в сыворотке крови, классификация HBeAg-негативности или позитивности в данном руководстве неуместна и является более простой, чем классификация нагрузки ДНК HBV. Противовирусные препараты могут эффективно подавлять репликацию HBV и снижать уровень ДНК HBV в сыворотке крови матери, но должны применяться с особой осторожностью у беременных женщин. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США классифицирует препараты на пять категорий в зависимости от их безопасности во время беременности: Категория А: исследования на животных и клинические наблюдения не выявили вреда для плода; Категория В: исследования на животных подтвердили отсутствие вреда для эмбриона, но клинические исследования не подтвердили или отсутствуют данные клинического подтверждения; Категория С: тератогенное или эмбриоцидное воздействие на эмбрион подтверждено только в исследованиях на животных, но отсутствуют данные исследований для подтверждения у людей; Категория D: клинические данные подтвердили вред для плода. Класс D: клинические данные подтверждают риск для плода, но эффективность лечения заболевания у беременных женщин несомненна и альтернативного препарата нет, поэтому используйте его после взвешивания всех «за» и «против»; Класс X: доказанный риск для плода и противопоказан во время беременности. При лечении СПИДа ламивудин относится к препаратам класса В с безопасным уровнем во время беременности для прерывания СПИДа от матери к ребенку. Ламивудин, телбивудин, эмтрицитабин и тенофовир были отнесены к препаратам класса В при беременности для лечения гепатита В на симпозиуме гепатологов в США в 2007 году. Эти препараты могут использоваться, если польза от их применения для матери и плода перевешивает риски. Энтекавир и адефовир были отнесены к категории С после того, как в исследованиях на животных была доказана эмбриональная и фетальная токсичность. Обычный интерферон и пегилированный интерферон противопоказаны во время беременности из-за их антипролиферативного действия. Для беременных женщин в период иммунной толерантности, если ДНК HBV >106 копий/мл (HBV DNA >105 копий/мл по отечественным реактивам), после 28 недель беременности можно использовать ламивудин, телбивудин или тенофовир для снижения уровня ДНК HBV, а после рождения ребенка можно провести блокаду от матери к ребенку комбинацией вакцины против гепатита В и иммуноглобулина против гепатита В с частотой блокады до 100%. Процент блокады составляет до 100%. Мнения относительно того, когда следует прекратить прием нуклеозидных аналогов после рождения ребенка, расходятся, другие считают, что противовирусные препараты следует прекратить через 1-3 месяца. Женщин с хроническим гепатитом В, обладающих иммунокомпетентностью, следует спросить, планируют ли они зачать или иметь детей в ближайшем будущем до начала противовирусной терапии; если нет, то противовирусное лечение интерфероном или нуклеозидными аналогами может быть использовано по мере необходимости. Если пациентка планирует иметь детей в ближайшем будущем, терапия интерфероном ей противопоказана, и, с полного информированного согласия, противовирусное лечение должно быть подобрано в соответствии с уровнем ДНК HBV. Лечение. Хотя ламивудин может использоваться для блокады передачи вируса от матери к ребенку во время беременности и имеет наибольшее количество клинических данных по безопасности, в зарубежных руководствах он больше не рекомендуется в качестве противовирусной терапии первой линии, поскольку частота резистентности к нему слишком высока для длительного лечения, и следует взвесить все «за» и «против» его использования у беременных женщин с хроническим гепатитом В, которым требуется лечение. Такие пациентки не должны прекращать противовирусную терапию после родов и должны продолжать стандартное лечение хронического гепатита В. Однако другой вопрос — может ли отец рожать, если он болен гепатитом В и готовится или получает противовирусную терапию. Об этом в руководстве ничего не говорится. Классификация лекарственных средств по беременности, принятая Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, предназначена для женской беременности и не учитывает влияние мужчины, принимающего лекарство, на фертильность и развитие плода его жены. В настоящее время ни один национальный орган по фармаконадзору не имеет специальной классификации для применения лекарств для мужской фертильности. Процесс оплодотворения сродни тому, как тысяча лошадей протискивается по мосту с одной лошадью, и только один сперматозоид выигрывает гонку за оплодотворение яйцеклетки. Вообще говоря, лекарства влияют только на качество и количество вырабатываемых сперматозоидов, и даже если лекарства влияют на сперматозоиды, дефектному сперматозоиду трудно оплодотворить яйцеклетку, поэтому результатом приема лекарств может быть снижение вероятности зачатия жены, а в дальнейшем, независимо от того, принимает мужчина лекарства или нет, они уже не будут влиять на развитие плода в организме матери. Поэтому не существует глобальной классификации безопасности фертильности у жен в то время, когда мужчины принимают препарат. Поскольку интерферон обладает антипролиферативным действием и репродуктивно токсичен, в инструкции к нему рекомендуется контрацепция во время лечения и в течение шести месяцев после его окончания. Но как быть с мужчинами, принимающими нуклеозидные аналоги? В инструкциях к парам ламивудина, телбивудина, адефовира и энтекавира содержится информация о репродуктивной токсичности и генотоксичности у животных мужского пола, а результаты доклинических исследований этих препаратов на животных показали отсутствие влияния на репродуктивную способность самцов. Только в инструкции к энтекавиру указано, что «дегенеративные изменения семенников наблюдались у грызунов и собак при дозах, в 35 и более раз превышающих человеческую дозу. У обезьян изменений в яичках не наблюдалось». Однако дозы, используемые в испытаниях на животных, часто в десятки раз превышают дозы, применяемые при лечении человека. Теоретически, нуклеозидные аналоги не влияют на зачатие у мужчин. Поэтому, если пациент-мужчина проходил лечение имеющимися в настоящее время на рынке аналогами нуклеозидов против вируса гепатита В, особенно если он принимает ламивудин, телбивудин или тенофовир, которые относятся к категории беременности В, ни один из них не повлияет на способность его жены к зачатию. Женщине не следует рекомендовать прервать беременность из-за того, что мужчина оплодотворил свою жену, принимая аналог нуклеозида.