Недавно New England Journal of Medicine опубликовал результаты двух последовательных многоцентровых РКИ, сравнивающих два основных метода хирургического лечения каротидного стеноза — КЭА для резекции интракаротидной бляшки и КАС для каротидного стентирования — с результатами 5-летнего наблюдения ACT-1 и 10-летнего наблюдения CREST. Каковы новые последствия публикации новых результатов для стратегий хирургического вмешательства при бессимптомном каротидном стенозе, которые были спорными в течение многих лет? Давайте теперь проанализируем, какая новая информация появилась в этих двух публикациях.
I. Что такое испытания ACT-1 и CREST?
Асимптоматическое испытание сонной артерии (ACT)
Проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Сравнивали эффективность КАС и КЭА с устройством церебральной защиты у пациентов с бессимптомным тяжелым каротидным стенозом. В общей сложности 1453 пациента были включены в исследование и наблюдались в течение 5 лет. Основные показатели наблюдения: инсульт, инфаркт и смерть через 30 дней после операции; ипсилатеральный инсульт в течение 1 года после операции; инсульт и смерть через 5 лет после операции.
Испытание эндартерэктомии для реваскуляризации сонных артерий против стентирования (CREST)
Проспективное многоцентровое глобальное 117-центровое рандомизированное контролируемое исследование. Сравнивали исходы у пациентов с тяжелым каротидным стенозом, включая симптоматические и бессимптомные, получавших КАС и КЭА. В общей сложности 1453 пациента были включены в исследование и наблюдались в течение 10 лет. Основные показатели наблюдения: смерть, инсульт и инфаркт через 30 дней после операции; ипсилатеральный инсульт через 5 лет после операции; ипсилатеральный инсульт через 10 лет после операции.
II. Каковы основные результаты последних испытаний ACT-1 и CREST?
Основные результаты ACT-1
В двух словах, КАС не менее эффективна, чем КЭА в среднесрочной и долгосрочной перспективе при бессимптомном тяжелом каротидном стенозе.
1. общие данные пациентов: возраст <80 лет в среднем 67,8 лет, с >70% в среднем 73%, тяжелый каротидный стеноз, подтвержденный УЗИ или визуализацией, отсутствие высокого риска хирургических осложнений, отсутствие клинических симптомов, непосредственно связанных с каротидным стенозом.
2. первичная конечная точка инсульт, инфаркт или смерть через 30 дней после операции, ипсилатеральный инсульт, возникший через 1 год после операции.
КАС не уступала КЭА 3,8% против 3,4%, p=0,011,.
3. другие показатели
30 дней после операции.
Частота ипсилатерального мини-инсульта при КАС была выше, чем при КЭА, но статистически не отличалась. При травме черепного нерва, травме периферического нерва, нецереброваскулярном кровоизлиянии, эндартерэктомии или гематоме в месте пункции совокупная частота КАС была ниже, чем при КЭА, но статистически не отличалась. См. таблицу ниже
1 год после операции.
Композитная конечная точка — смерть, инсульт, инфаркт: без существенной разницы между группами КАС и КЭА 3,8% против 3,4%,.
5 лет после операции.
Частота ипсилатерального инсульта: нет существенной разницы между группами КАС и КЭА 0,5%/год против 0,4%/год, 5 лет после операции
Основные результаты CREST в сочетании с результатами, представленными в 2010 году.
В двух словах, по результатам 10-летнего наблюдения не было выявлено существенной разницы между КАС и КЭА, а анализ подгрупп как симптомных, так и бессимптомных пациентов дал те же результаты.
1. 30 дней после операции.
Частота инсульта была значительно выше при КАС, чем при КЭА — 4,1% против 2,3%, P=0,01, а частота инфаркта была значительно ниже при КАС, чем при КЭА — 1,1% против 2,3%, P=0,03, при отсутствии различий в смертности. См. таблицу ниже.
2. 5 лет после операции.
Нет существенной разницы между КАС и КЭА в отношении ипсилатерального инсульта 0,7%/год против 0,6%/год.
3, 10 лет после операции.
Не было существенной разницы между КАС и КЭА, 11,8% против 9,9%, для основного комбинированного показателя частоты инсульта, инфаркта или смерти.
Дальнейший анализ подгрупп не выявил существенной разницы в частоте возникновения первичной составной конечной точки — инсульта, инфаркта или смерти — при проведении КАС по сравнению с КЭА в группах пациентов с симптоматическим и бессимптомным стенозом сонных артерий.
III. Хирургическое вмешательство для пациентов с бессимптомным каротидным стенозом?
Исследования ACT-1 и CREST дают лишь клиническое обоснование выбора КЭА и КАС для хирургического вмешательства при бессимптомном каротидном стенозе. Однако неизвестно, все ли такие пациенты должны подвергаться агрессивному хирургическому вмешательству. Здесь необходимо упомянуть еще два исследования — ACASAsymptomatic Carotid Atherosclerosis Study и ACSTAsymptomatic Carotid Surgery Trial.
ACAS было самым ранним РКИ по сравнению с КЭА при бессимптомном каротидном стенозе, а ACST — РКИ с наибольшим размером выборки по сравнению с КЭА при бессимптомном каротидном стенозе.
Результаты обоих исследований очень интересны: первое впечатление — КЭА действительно снижает риск инсульта по сравнению с ЧМТ. См. таблицу ниже.
Однако, поскольку риск инсульта уже очень низок при использовании только ЧКВ, т.е. на каждую 1000 бессимптомных пациентов, получающих КЭА, только около 50 получают реальную пользу от профилактики инсульта, очевидно, что большинство пациентов не пострадают от инсульта при использовании только ЧКВ. См. таблицу ниже.
В результате термин «высоко отобранные» пациенты часто встречается в описании того, когда рекомендуется хирургическое вмешательство при бессимптомном каротидном стенозе в руководствах Северной Америки, Океании, Великобритании, Европы и многих других стран и регионов. высоко отобранных» пациентов рекомендуется агрессивное хирургическое вмешательство.
Как определяются «высоко отобранные» пациенты?
По мнению автора, «высоко отобранные» пациенты — это те, которые имеют высокий риск прогрессирования и плохой прогноз в отношении инсульта. «Должны быть соблюдены следующие пункты Высокий риск инсульта может быть тесно связан со следующими факторами.
тяжёлый стеноз
прогрессирующий стеноз
гипоэхогенные бляшки
Нерегулярная бляшка
Компьютерная классификация бляшек
1. для бляшек Geroulakos типа 1/типа 2 повышенный риск инсульта представлен в таблице ниже.
2. Повышение риска инсульта при большей площади бляшки и юкста-люминальной черной зоне показано в таблице ниже.
Алгоритм прогнозирования риска ACSRS
Naylor et al. разработали шкалу корреляции между GSM, площадью бляшки и риском инсульта Чем меньше GSM и больше площадь, тем выше риск инсульта, как показано в таблице ниже.
Внутриплоскостное кровоизлияние
ТКД позволяет предположить эмболию
КТ/МРТ показывает бессимптомный инфаркт
В этот момент можно подумать, что пациенты с такими баллами будут проходить «высокий отбор», верно? Однако последнее сообщение в литературе Ann Intern Med IF=17.81 является «пощечиной». Они утверждают, что «не существует точного эмпирического или надежного инструмента стратификации риска для разграничения хирургических вмешательств и риска инсульта у пациентов с ИМТ».
V. Резюме и перспективы
1. при бессимптомном каротидном стенозе ИМТ подходит практически всем пациентам. Следует придерживаться принципа «OIIP» — Оптимизация, Интенсификация, Индивидуализация, Точность. Соблюдается принцип «OIIP».
2. необходим строгий отбор пациентов для оперативного вмешательства.
3, КЭА является золотым стандартом, но статус КАС постепенно повышается, и последние результаты показывают, что она находится на одном уровне с КЭА.
4, оптимизировать хирургические вмешательства для снижения всех видов осложнений. Следует придерживаться «принципа 4S+1A+1D» — «Простота, простота, безопасность, краткость, экономия, избегание и долговечность».
5. ожидание новых исследований для получения ответов — SPACE2 / CREST2
Заключение
Эти два недавних отчета в журнале New England Journal of Medicine еще больше повысили статус CAS и несколько поколебали традиционный «золотой стандарт» CEA. Однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения выбора между хирургическим вмешательством и фармакологическим лечением для пациентов с бессимптомным каротидным стенозом.
»Если наступает зима, может ли весна быть далеко позади?», я считаю, что с публикацией результатов таких исследований, как SPACE2 и CREST2, могут появиться новые результаты, которые изменят или даже опрокинут текущее клиническое мышление, что является прелестью доказательной медицины. В этом и заключается красота доказательной медицины. Пока мы ждем и наблюдаем, мы также должны полностью изучить и интегрировать превосходные ресурсы пациентов и врачей в Китае, сотрудничать и разрабатывать клинические исследования, а также производить наши китайские данные.
5-й Китайский саммит по каротидной хирургии и Международный саммит по каротидной хирургии CCS 2016 пройдут в Шанхае 22-24 апреля 2016 года, мы надеемся, что вы приедете и обсудите развитие каротидной хирургии в Китае.