Диабетическая стопа — это заболевание, при котором на нижних конечностях пациентов с диабетом возникают язвы и гангрена вследствие невропатии, снижающей защитную функцию нижних конечностей, а также макро- и микрососудистых заболеваний, приводящих к недостаточной артериальной перфузии и нарушению микроциркуляции. Диабетическая стопа является серьезным осложнением диабета и одной из важнейших причин инвалидности и даже смерти пациентов с диабетом, не только причиняя боль пациенту, но и создавая огромное финансовое бремя.
Помимо обычного физического осмотра, пациенты с диабетом должны обращать особое внимание на признаки стопы.
Например, походка пациента, наличие деформаций стопы, таких как ястребиная стопа и экзостоз пальцев ног, атрофия мышц, мозоли; температура, цвет и потливость кожи, а также наблюдение за волдырями, трещинами и разрывами кожи; исследование ощущения температуры, давления и вибрации кожи (вибрационное ощущение с помощью вибрирующей вилки); пальпация дорсальной артерии стопы на предмет ослабления или потери пульсации, при стенозе артерии может быть слышен шум сосудов; тщательная перкуссия сухожильных рефлексов. такие как коленный рефлекс и голеностопный рефлекс на предмет снижения или отсутствия рефлексов.
Симптомы.
В начале заболевания у пациентов чаще всего наблюдается кожный зуд, холодные конечности, притупление чувствительности и отек, за которым следует стойкое онемение в виде подвязок на обеих ногах; у большинства может наблюдаться гипералгезия или потеря болевых ощущений; у некоторых — колющая, ножеподобная или жгучая боль в пораженной области, которая усиливается ночью или в присутствии тепла, а также при ходьбе или опираясь на трость. Некоторые пожилые пациенты имеют в анамнезе тяжелую ишемию конечностей, например, перемежающуюся хромоту и боль в покое.
Физические признаки.
При хронических язвах стопы на плюсневой кости стопы, вне головки плюсневой кости, образуется круглая, проникающая язва. Иногда наблюдаются разрывы связок, небольшие переломы, разрушение костей и суставы Шарко (Charcot). При сухой гангрене вся стопа и пальцы ног сухие и маленькие, кожа блестящая, тонкая и бледно-красная, а на краевых участках кончиков пальцев наблюдается переменное количество черных пятен и клякс. При влажной гангрене стопа становится красной, опухшей, кожа разрушается, образуя язвы или абсцессы разного размера и глубины, с некрозом кожи, кровеносных сосудов, нервов и костной ткани.
После развития диабетической стопы перед началом лечения необходимо как можно более четко оценить состояние: определить этиологию; определить тип и степень поражения; оценить проходимость сосудов при физикальном осмотре или допплерографии; исследовать выделения и провести оперативное тестирование на бактериальную и лекарственную чувствительность; оценить периульцерозный отек, воспаление и некроз; провести рентгенографию на предмет остеомиелита и подкожного газа; исключить системную инфекцию. В зависимости от состояния, выберите соответствующее системное лечение, местное лечение или хирургическое вмешательство.
I. Системное лечение:
Обычно включает в себя контроль обмена веществ, вазодилатацию, кровообращение и застой крови, а также применение антибиотиков (при наличии инфекции).
1. метаболический контроль.
В основном это касается хорошего контроля уровня глюкозы в крови. Плохой контроль уровня глюкозы в крови отрицательно сказывается на заживлении язв и борьбе с инфекцией. Появление язв диабетической стопы, особенно в сочетании со стрессом из-за инфекции, может еще больше повысить уровень глюкозы в крови. Как правило, необходимо перейти на инсулинотерапию и по возможности поддерживать контроль уровня глюкозы в крови в идеальном диапазоне, что является основой лечения диабетической стопы. Глюкоза крови должна контролироваться на уровне 11,1 ммоль/л или как можно ближе к норме.
2. расширять кровеносные сосуды и активизировать застой крови для улучшения кровоснабжения тканей.
В клинической практике часто используются следующие препараты.
① Низкомолекулярная декстроза 500 мл или с шалфеем 10-20 мл, внутривенно капельно, 1 раз/сут.
②Скополамин, общая доза 0,5-1,5 мг/кг, перорально в легких случаях, внутривенно в тяжелых случаях.
(iii) Закрытие поясничных 2, 3 и 4 симпатических нервов для снятия вазоспазма нижних конечностей.
④ Внутривенное введение простагландина Е, который обладает хорошим сосудорасширяющим действием.
⑤ Антитромбоцитарные препараты, такие как цилостазол (PEDA), обладают хорошим эффектом расширения периферических кровеносных сосудов в дополнение к антитромбоцитарному действию, что является хорошим дополнением к лечению язв диабетической стопы, и другие препараты, такие как Salvia и Chuanxiong, также могут быть использованы в качестве дополнения.
Лечение невропатии: можно применять препараты витамина В и нейротрофические препараты для улучшения функции нервов.
3. использование антибиотиков.
Язвы диабетической стопы часто подвержены вторичной инфекции, которая быстро ухудшает состояние и является важной причиной гангрены стопы. Учитывая, что инфекция часто представляет собой смесь нескольких штаммов и часто сочетается с анаэробными бактериальными сенсорными инфекциями, некоторые пациенты могут быть клинически бессимптомными и гематологически инфицированными, несмотря на наличие серьезной инфекции нижних конечностей. Антибиотики широкого спектра действия и метронидазол обычно назначаются в случаях, когда патогенный микроорганизм неизвестен, и лечение следует корректировать по мере необходимости после получения результатов бактериального анализа и анализа на чувствительность к лекарственным препаратам.
Гипербарическая кислородная терапия: можно попробовать для улучшения кровообращения и устранения гипоксии нижних конечностей.
Местное лечение:
Она включает в себя в основном местную дебридментацию и обработку раны.
1. дебридмент.
До сих пор существуют некоторые разногласия, но большинство сторонников рекомендуют адекватную дебридментацию, разрез и дренирование инфицированных очагов. Дебридментация должна распространяться на здоровые ткани с кровотечением, а все некротические ткани должны быть удалены, чтобы максимально защитить жизненно важные сухожилия и связочную ткань; при гангрене с маленькими отверстиями и большими полостями разрезы должны быть увеличены; при многокистозных абсцессах следует делать несколько разрезов, чтобы обеспечить беспрепятственный дренаж. Небольшие дебриддинги можно проводить у постели больного, но в большинстве случаев может потребоваться посещение операционной под анестезией.
Местные волдыри и гематопоэтические волдыри следует обрабатывать стерильным шприцем выбора при строгой стерилизации, с забором содержимого из нижнего уровня волдыря и местным применением 2,5% йода для предотвращения инфекции, с соответствующим местным давлением для высыхания.
2. лечение травм.
Настаивайте на ежедневной смене лекарств, местном применении смеси антибиотиков, инсулина и скополамина (654-2) (например, 5% физраствор 250-500 мл и человеческий инсулин 40 ЕД и гентамицин 240 000 ЕД или другие антибиотики и скополамин (654-2) инъекция 40 мг) для очистки и влажной повязки, где инсулин может улучшить функцию лейкоцитов, стимулировать эпителиальные клетки Местное применение антибиотиков может усилить противоинфекционный эффект; местное применение скополамина (654-2) может улучшить кровообращение. Местное применение антибиотиков усиливает противоинфекционное действие; местное применение скополамина (654-2) улучшает кровообращение. заживления), при необходимости дополненная мочегонными средствами. В последнее время появились сообщения об использовании ряда средств по уходу за ранами (дебридмент-гель, паста для впитывания экссудата и паста для лечения язв) для удаления некротических и гниющих тканей из раны, усиления впитывания экссудата из местных тканей, содействия росту грануляционной ткани и ускорения рассасывания раны.
Хирургическое лечение:
1. реконструкция артерий.
Это важный метод лечения ишемии или гангрены конечности, вызванной непроходимостью крупных кровеносных сосудов, который может спасти некоторых пациентов от ампутации. Методы включают.
(1) Хирургия сосудистого шунтирования: процент проходимости составляет около 60%, и обычно используется метод отвода сосудистого шунта, т.е. участок аутологичного или искусственного сосудистого моста строится между сегментом артерии с нормальным кровоснабжением и дистальной нестенотической артерией больного сосуда для улучшения дистального кровоснабжения конечности.
(ii) Эндоваскулярная резекция: для крупных сосудов и ограниченных артериальных обструкций и стенозов.
(iii) Перкутанная транслюминальная ангиопластика: лучше для окклюзий подвздошных артерий.
(iv) Эндоваскулярная лазерная терапия.
⑤ Большой сальниковый трансплантат с наконечником обычно используется при окклюзиях передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
2. Ампутация.
Лучше всего перед операцией провести ангиографию для определения уровня ампутации. Не влияя на заживление уровня ампутации, следует по возможности сохранить функцию пораженной конечности после операции, что благоприятствует установке протеза.
3. Трансплантация стволовых клеток костного мозга.
В августе 2002 года Британский медицинский журнал впервые сообщил об успешном применении аутологичной трансплантации стволовых клеток костного мозга для лечения ишемии нижних конечностей. Метод заключается в следующем: костный мозг получают под местной анестезией, затем выделяют стволовые клетки костного мозга, для чего в настоящее время существуют разработанные методики, и изолированные стволовые клетки костного мозга пересаживают в ишемизированную конечность. Этот метод подходит для всех пациентов с диабетом с ишемией конечностей (он также эффективен для пациентов без диабета), от ранней перемежающейся хромоты до прогрессирующих язв стопы и даже некроза конечности, как правило, чем раньше начато лечение, тем лучше результаты, раннее лечение может облегчить или полностью снять перемежающуюся хромоту и боль в покое, а у пациентов с диабетическими язвами стопы может способствовать заживлению язвы или уменьшению ее размера и т.д. Метод относительно прост в применении, а его эффективность более определенна, что заслуживает дальнейшего клинического наблюдения и исследования.