Комплексный региональный болевой синдром является одним из трудноизлечимых нейропатических болевых расстройств, и механизмы его возникновения остаются неясными. В настоящее время считается, что развитие и поддержание комплексного регионального болевого синдрома является результатом комбинации факторов.
I. Определение
Комплексный региональный болевой синдром раньше считался синдромом вегетативной дисфункции, с такими терминами, как рефлекторное симпатическое расстройство, жгучая боль, посттравматический болевой синдром, нарушение питания, нейроваскулярная дисрефлексия, посттравматическая невралгия, симпатическая невралгия, синдром плечевой руки и т.д. В 1994 году Международное общество боли приняло термин «комплексная региональная боль». В 1994 году Международное общество боли приняло термин «комплексный региональный болевой синдром» для описания хронического регионального болевого дискомфорта, связанного с изменением секреции пота и вазоконстрикцией. Комплексный региональный болевой синдром определяется как «болевой синдром, вторичный по отношению к повреждающему событию, такому как травма, включающий региональную боль, измененные ощущения (например, ноцицептивную гиперчувствительность), температурные аномалии, аномальное выделение пота, изменение цвета кожи и отек».
II. Классификация и диагностические критерии
В 1994 году Международное общество боли установило диагностические критерии для комплексных региональных болевых синдромов.
Существует два типа комплексного регионального болевого синдрома.
Комплексный региональный болевой синдром I (рефлекторная симпатическая дистрофия).
1. с первоначальным временем травмы или причиной ограничения активности
2. постоянная боль, сенсорные аномалии или ноцицептивная гиперчувствительность, не пропорциональная любому стимулу.
3. в болезненной области наблюдается отек, измененный приток крови к коже или аномальное выделение пота.
4. Исключаются другие заболевания, вызывающие такую же степень боли и дисфункции. Диагноз должен соответствовать критериям 2-4.
Комплексный региональный болевой синдром II (жгучая боль).
1. постоянная боль, аномальные ощущения или ноцицептивная гиперчувствительность после повреждения нерва, но не обязательно ограниченные областью распространения поврежденного нерва.
2. отек, изменение притока крови к коже или аномальное выделение пота в болезненной области.
3. другие заболевания, вызывающие такую же степень боли и функциональных нарушений, исключаются. Для постановки диагноза должны быть соблюдены все критерии.
Пересмотренные критерии Международного общества боли, разработанные Bruehl et al., будут способствовать обоснованности диагноза комплексного регионального болевого синдрома. Иметь первоначальную травмирующую продолжительность или причину ограничения активности.
Иметь по крайней мере 1 симптом по каждому из следующих 4 пунктов.
1. сенсорный: повышенная чувствительность к прикосновениям.
2. вазомоторные: асимметрия температуры, и/или изменение цвета кожи, и/или асимметрия цвета кожи.
3. потоотделение/отеки: отеки, и/или изменение потоотделения, и/или асимметрия потоотделения.
4. моторика/питание: снижение моторного диапазона, и/или моторно-кинетические нарушения (мышечная слабость, тремор, аномальный мышечный тонус), и/или изменения в питании (волосы, ногти, кожа).
Наличие по крайней мере 1 из 2 или более следующих признаков.
Сенсорные: повышенная чувствительность к боли (булавки и иголки), и/или тактильная повышенная чувствительность (легкое прикосновение).
Вазомоторные: асимметрия температуры, и/или изменение цвета кожи, и/или асимметрия цвета кожи
Выделение пота/отеки: отеки, и/или изменение потоотделения, и/или асимметрия потоотделения.
Моторика/питание: снижение двигательной амплитуды, и/или моторно-кинетические нарушения (мышечная слабость, тремор, аномальный мышечный тонус), и/или изменения в питании (волосы, ногти, кожа).
Клинические исследования показали, что симпатическая нервная система участвует в поддержании сложных региональных болевых синдромов, которые Робертс описывает в терминах «симпатической поддерживающей боли», т.е. облегчение боли путем блокирования симпатической эфферентной системы. Напротив, «симпатически не связанная боль» — это боль, которая не отвечает на симпатическую блокаду. Симпатическую блокаду также называют «синдромом ABC», при котором боль ухудшается после симпатической блокады.
Эпидемиология
Средний возраст начала комплексного регионального болевого синдрома составляет 36-46 лет, с преобладанием женщин (60-81%). Заболеваемость составляет 44%-61% в верхних конечностях и 39%-51% в нижних конечностях. Причинами комплексного регионального болевого синдрома являются: переломы (16%-46%), растяжения связок или вывихи (10%-29%), послеоперационный период (3%-24%), ушибы и сдавливания (8%-18%), а также неизвестные причины (2%-17%). Распространенность комплексного регионального болевого синдрома у детей и подростков низкая, а характеристики отличаются от таковых у взрослых[6]: пораженная конечность чаще встречается у взрослых, чем нижняя, а у детей и подростков нижняя конечность встречается чаще, чем верхняя (6s1); пол чаще встречается у взрослых (2,4s1), а у детей и подростков преимущественно мужской (7s1); прогноз чаще встречается у взрослых с длительной инвалидизацией, а большинство детей и подростков выздоравливают.
IV. Клинические проявления
1. симптомы и признаки со стороны сенсорной системы
Основными проявлениями являются невыносимая боль и ноцицептивная гиперчувствительность. Большинство пациентов испытывают жгучую, сверлящую, игольчатую или стреляющую боль, локализованную в более глубоких тканях. Ноцицептивная гиперчувствительность часто провоцируется механической стимуляцией, движением суставов и воздействием холода, в то время как аномальная боль вызывается неинвазивными тактильными стимулами. Часто встречаются сенсорные нарушения. Роммель и др. наблюдали снижение чувствительности к гипотермии и иголкам у 33% пациентов с этим синдромом, а Тимминер и др. обнаружили притупление тройничного нерва у 49% пациентов с комплексным региональным болевым синдромом верхней конечности.
2. Симптомы и признаки вегетативной системы
Основными проявлениями являются изменения вазомоторной или потоотделительной функции. У большинства пациентов наблюдается отек пораженной конечности, который может усиливаться при ношении тяжестей, болевых раздражителях, изменениях температуры и гидростатического давления. Разница температур между пораженной конечностью и контралатеральной нормальной конечностью составляет более 1 °C. У 59% пациентов отмечается нарушение потоотделения, у 94% — повышенное потоотделение. Цвет пораженного участка кожи может быть синим, фиолетовым или бледным.
3. Признаки и симптомы нарушений двигательной системы и питания
Двигательная дисфункция включает слабость, снижение подвижности, тремор, аномальный мышечный тонус и миоклонус. Мышечная сила часто снижена, и Zyluk[9] наблюдал значительное снижение силы хвата у 78% пациентов. Тремор присутствует у 24-60% пациентов. У пациентов также может наблюдаться аномальный мышечный тонус и миоклонус. Нарушения питания часто проявляются аномальным уменьшением или увеличением количества ногтей и волос на пораженной конечности, гиперкератозом и истончением кожи.
4. Миофасциальная дисфункция
Миофасциальная дисфункция присутствует в большинстве случаев (56%-60%), особенно при поражении верхней конечности, и связана с течением заболевания.
V. Критерии оценки
1. Оценка боли
Оценка боли имеет решающее значение. В большинстве клинических исследований в качестве первичного критерия оценки боли использовался один визуальный аналоговый балл. jensen et al. продемонстрировали, что единичные оценки интенсивности боли менее надежны у хронических пациентов, в то время как три ежедневные оценки в течение 4 дней показали хорошую внутреннюю согласованность и достоверность. dworkin et al. предложили, чтобы пациенты регулярно самостоятельно оценивали средний уровень боли. forouzanfar et al. сравнили комплексные регионарные боли. Forouzanfar et al. сравнили единичные и множественные оценки боли у пациентов с комплексным региональным болевым синдромом и продемонстрировали хорошую корреляцию и согласованность; однако «средняя по отзывам» боль отражает большую вариабельность интенсивности боли.
2. Оценка температуры кожи
Schurman и др. использовали инфракрасную тепловизионную камеру для измерения температуры кожи на пораженном пальце по сравнению с соответствующим пальцем на противоположной стороне и обнаружили, что систематическая разница температуры (>1°C) между пораженной и здоровой сторонами наблюдалась только у 42% пациентов с комплексным региональным болевым синдромом типа I. Они пришли к выводу, что в термически уравновешенной среде температура кожи пораженного пальца должна быть такой же, как на здоровой стороне. Они пришли к выводу, что системная разница температур может существовать у пациентов с комплексным региональным болевым синдромом I типа в условиях теплового равновесия. Однако это не может быть использовано в качестве диагностической основы из-за недостаточной специфичности.
3. Оценка двигательной активности
Активная подвижность делится на четыре категории (нормальная, нарушенная, сильно нарушенная, неиспользуемая). Электромиография и нервная проводимость также используются для проверки двигательной функции.
4. Оценка вегетативной функции
Вегетативную функцию можно оценить по градации отека (5-балльная шкала: нет отека, локальный отек, тяжелый локальный отек, общий отек, тяжелый общий отек), изменениям температуры и цвета кожи, а также потливости. Функция потоотделения может быть оценена с помощью потоотделительного теста. Количественный потоотделительный аксон-рефлекторный тест оценивает местную вегетативную функцию через потоотделение, вызванное ацетилхолином, а терморегуляторный потоотделительный тест качественно оценивает местную функцию потоотделения, вызванную повышением температуры тела.
VI. Лечение
Лечение комплексного регионарного болевого синдрома затруднено, поскольку механизм боли недостаточно хорошо изучен. Тесное сотрудничество между многопрофильными врачами (например, психологами, терапевтами, онкологами, неврологами и консультантами по медицине боли) может помочь улучшить результаты лечения. В центре руководства находятся 3 основных компонента: реабилитация, лечение боли и психотерапия.
Реабилитация/физиотерапия Реабилитация является краеугольным камнем лечения комплексных региональных болевых синдромов. Физиотерапия, обезболивание и психотерапия будут способствовать процессу реабилитации.
1. адекватное обезболивание, поощрение и просвещение пациента относительно процесса заболевания.
2. Повышение гибкости пациента: начните с легкого активного диапазона движений, требующего растяжки, укрепления и коррекции осанки, инъекций в триггерные точки, электростимуляции и, при необходимости, мышечных релаксантов. Для борьбы с отеками необходимо приподнять пораженную область, проводить ретроградный массаж и использовать компрессионный насос Jobst.
3. функциональные упражнения: они включают в себя перенос веса, навыки трения, изометрическое укрепление, аэробные упражнения и нормализацию осанки.
Психологическое лечение Международное общество боли недавно заявило, что пациенты с комплексным региональным болевым синдромом с длительностью боли >2 месяцев должны пройти психологическую оценку для выявления и лечения психологических расстройств, таких как тревога, депрессия или изменения личности. Психологическое консультирование, модификация поведения, биологическая обратная связь, релаксационная терапия, групповая терапия и самогипноз могут улучшить мотивацию пациента и его способность справляться с ситуацией.
Лечение боли
1. Медикаментозное лечение
Исследования доказали, что лечение кортикостероидами эффективно на ранних стадиях комплексного регионального болевого синдрома. Подкожные инъекции или трансназальные спреи кальцитонина полезны на ранних стадиях комплексного регионального болевого синдрома. Региональная блокада альфа1-антагонистом, как сообщается, эффективна у пациентов с симпатической поддерживающей болью.
2. Минимально инвазивные методы
Вмешательство в симпатическую нервную систему и функцию адренергических рецепторов, такое как блокады симпатического нерва, внутривенные регионарные блокады и блокады соматических нервов, пропагандируются в качестве лечения пациентов с комплексными региональными болевыми синдромами с симпатической поддерживающей болью. Блокады нервов проводятся в основном для облегчения боли, чтобы облегчить физиотерапию и восстановление функций. Ретроспективное исследование показало, что профилактические блокады плантарного ганглия у пациентов с ранее перенесенным комплексным региональным болевым синдромом снизили распространенность комплексного регионального болевого синдрома с 72% до 10% после повторной операции на пораженной конечности.
3. инвазивные методы
Если результат восстановления пациента или облегчение боли неудовлетворительны, требуется дальнейшее инвазивное лечение. Если пациент отвечает на симпатическую блокаду, то для обеспечения длительной соматической или симпатической блокады требуется эпидуральная установка. Сообщалось об эффективности эпидурального применения колистина и кетамина у пациентов с комплексным региональным болевым синдромом.
(1) Интратекальные препараты: исследования показали, что выбор интратекальных препаратов для пациентов со значительными нарушениями мышечного тонуса, не реагирующих на стимуляцию нервов, хронически больных или нуждающихся в паллиативном лечении, может обеспечить значительное облегчение боли и способствовать выздоровлению.
(2) Нейростимуляция: Это последний вариант лечения комплексного регионального болевого синдрома. Двусторонняя стимуляция спинномозговых нервов при комплексном региональном болевом синдроме I типа и стимуляция периферических нервов при комплексном региональном болевом синдроме II типа может обеспечить длительное облегчение боли и улучшение качества жизни.
(3) Симпатэктомия: Пациенты с комплексным региональным болевым синдромом, которые не смогли ответить на традиционные методы лечения комплексного регионального болевого синдрома, могут быть рассмотрены для хирургического или экспериментального лечения. Для пациентов с симпатической поддерживающей болью в первую очередь следует рассмотреть возможность проведения радиочастотной хирургии и хирургии по удалению нервов.
Экспериментальное лечение
В качестве экспериментального лечения может быть рассмотрена стимуляция глубоких отделов головного мозга и моторной коры. Стимуляция мозга включает в себя стимуляцию сенсорных ядер гипоталамуса и/или перивентрикулярного серого вещества или периакведуктального серого вещества. По данным литературы, 30-40% пациентов с трудноизлечимой нейропатической болью, получающих лечение с помощью глубокой стимуляции мозга, хорошо контролируют боль. О последних многообещающих достижениях в области методов стимуляции мозга для лечения нейропатической боли сообщили Nguyen и др. в группе пациентов с 75% центральной боли и 75% нейрофасциальной боли, которые испытали значительное облегчение боли при хронической стимуляции моторной коры. Эпидуральная стимуляция моторной коры головного мозга при центральной боли имеет то преимущество, что она более безопасна, проста и менее инвазивна, чем глубокая стимуляция мозга.