Все пациенты должны пройти анамнез сексуальных и психологических расстройств, физический осмотр и целевые лабораторные исследования до или во время лечения. Цель — определить тип и степень эректильной дисфункции (далее ЭД). Необходимо выявить наличие вторичной эректильной дисфункции, обусловленной первичным заболеванием или сопутствующими заболеваниями. Для лечения ЭД существует несколько клинических вариантов, включая фармакологические, психологические и хирургические методы лечения. Выбор лечения основывается на степени болезненности пациента, потребности в лечении, личных факторах, культуре, вере, религии и финансовом достатке. Лучше всего, если пациент и его супруг выбирают лечение вместе. Конечной целью лечения должно быть восстановление удовлетворительной сексуальной жизни, а не просто физическая эрекция. При лечении ЭД следует руководствоваться следующими принципами: 1) выявление факторов риска и осложнений; 2) консультирование и обучение пациента и супруга (если возможно); 3) пероральные или местные препараты; 4) хирургическое лечение 1 Выявление факторов риска и осложнений. Хотя часто бывает трудно полностью устранить причинные факторы ЭД, этот шаг важен для некоторых пациентов. 1.1 Образ жизни и психологические факторы: Для некоторых конкретных пациентов в первую очередь необходимо устранить вредные привычки образа жизни, такие как ожирение, курение, злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами. Психологические факторы включают отношения между мужчиной и женщиной (например, напряженные отношения), эмоциональные проблемы и депрессию, или другие сексуально-психологические отклонения. 1.2 Влияние предписанных или отпускаемых без рецепта лекарств: К ним относятся широко используемые антигипертензивные препараты (например, диуретики, b-блокаторы), психотропные препараты, антиаритмические препараты и антиандрогены, стероиды. Изменение дозы и типа лекарств может улучшить симптомы ЭД у некоторых пациентов, но это может потребоваться совместно со специалистом по основному заболеванию. 1.3 Заместительная гормональная терапия: Заместительная гормональная терапия для пациентов с гормональными нарушениями, такими как гипогонадизм и гиперпролактин. У пациентов с ЭД и/или гипоактивным половым влечением клинические визуализационные и биохимические признаки явного гипогонадизма должны быть подтверждены до начала приема андрогенов. 1.4 Поскольку ЭД может быть симптоматическим проявлением скрытых сердечно-сосудистых заболеваний, метаболических заболеваний и депрессии, вероятность возникновения такой комбинации должна быть по возможности подтверждена. 2 Консультирование и психообразование по вопросам сексуальности В целевую группу входят пациенты, которых беспокоит нормальная сексуальная функция, изменения сексуальной функции в связи с увеличением возраста как у мужчин, так и у женщин, отсутствие необходимых знаний или отсутствие навыков полового акта. Консультирование и обучение пациента, как мужчины, так и женщины, по вопросам сексуальной жизни должно быть направлено на конкретные психологические факторы или межличностные отношения, такие как напряженность в отношениях, озабоченность своей сексуальной активностью, трудности в общении и т.д., а также учитывать осложняющие состояния, которые могут влиять на сексуальную функцию. Однако к недостаткам психологической терапии относятся большие индивидуальные различия в эффективности при ЭД, высокая стоимость, низкий уровень принятия пациентами и их супругами, а также нехватка квалифицированных психотерапевтов. В тех случаях, когда требуется сексуально-психологическое консультирование, оно должно быть тесно интегрировано с лечением до или во время лечения ЭД. 3 Клиническое лечение ЭД 3.1 Выбор лечебных мероприятий Большинство пациентов нуждаются в непосредственных клинических лечебных мероприятиях для лечения ЭД. Врач обычно обсуждает с пациентом преимущества и недостатки лечения, стоимость возможных вариантов лечения, которые являются разумными, и добивается активного сотрудничества пациента в процессе выбора лечения. Выбор лечения основывается на: (1) наиболее очевидных симптомах пациента и его партнерши, тяжести ЭД, уровне финансового дохода, культуре и даже религиозных традициях; (2) сердечно-сосудистой безопасности: связь между ЭД и сердечно-сосудистыми заболеваниями хорошо документирована. Перед определением метода лечения необходима тщательная оценка сердечно-сосудистого статуса пациента. (3) Факторы партнера: сексуальная функция партнера может влиять на сексуальную функцию пациента и поэтому также должна быть оценена до начала лечения, если оно возможно. 3.2 Первая линия лечения: пероральные препараты Пероральные препараты являются первой линией лечения для большинства пациентов с ЭД из-за их удобства и неинвазивного характера. Пероральные препараты имеют хорошее соотношение «за» и «против». Однако важно отметить, что в клинической практике лечения ЭД чаще наблюдается эффект плацебо. Зарегистрированные в настоящее время пероральные препараты для лечения ЭД включают ингибиторы PDE5, апоморфин и йохимбин. 3.2.1 Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5) PDE5 — это фермент катаболизма NO-cGMP в гладкомышечных клетках кавернозного тела. Ингибиторы PDE5 повышают концентрацию cGMP, усиливают диастолический эффект гладкой мускулатуры кавернозного тела и способствуют эректильной реакции, вызванной сексуальной стимуляцией. Класс препаратов ингибиторов PDE5 имеет самый широкий диапазон эффективности и переносимости при лечении ЭД. В результате этот класс препаратов используется в качестве эталона эффективности пероральных терапевтических средств. В настоящее время существует три препарата этого класса: силденафил, варденафил и тадалафил. Силденафил был одобрен во всем мире в 1998 году, а варденафил и тадалафил — в 2003 году. Ингибиторы PDE5 были признаны хорошо переносимыми и эффективными при клиническом применении, а также в контролируемых клинических исследованиях. Эффективность всех трех препаратов была хорошо доказана в клинических исследованиях у пациентов с ЭД общего профиля. Долгосрочная эффективность и безопасность силденафила хорошо известна на основании клинических контролируемых исследований, открытых исследований и опыта применения на рынке на поздних стадиях. Эффективность Ингибиторы PDE5 принимаются по мере необходимости, и эффективность может проявиться уже после первой дозы. Однако для обеспечения надлежащей дозировки все же необходимо руководство для пациентов, поскольку для того, чтобы препарат подействовал, требуется адекватная сексуальная стимуляция и соответствующая дозировка. Поэтому повторные дозы препарата могут повысить эффективность лечения. Начало действия этих трех препаратов различно (не менее 15-30 минут). Продолжительность действия составляет около 8 часов для силденафила и варденафила и около 36 часов для тадалафила. Безопасность Клинические исследования показали, что ингибиторы PDE5 могут потенцировать антигипертензивный эффект нитратов, поэтому их комбинированное применение противопоказано. У пациентов, принимающих одновременно блокаторы альфа-1, может возникнуть симптоматическая гипотензия, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность или даже противопоказания при сочетании этих двух препаратов. Ингибиторы PDE5 метаболизируются в печени через цитохром P450, CYP3A4. Ингибиторы CYP3A4, такие как кетоконазол, эритромицин и ингибиторы протеазы, могут повысить уровень ингибиторов PDE5. Пациенты, принимающие эти препараты, должны принимать минимально возможную дозу PDE5I. Побочные эффекты Все три PDE5I имеют схожие побочные эффекты, включая головные боли, несварение желудка, покраснение лица и заложенность носа. Другие побочные эффекты включают изменения зрения (из-за ингибирования PDE6), миалгию и боли в спине, которые могут варьироваться в зависимости от состава препарата. Эти побочные эффекты варьируются от легкой до умеренной степени тяжести. 3.2.2 Другие пероральные препараты Апоморфин сублингвальные таблетки: Апоморфин сублингвальные таблетки являются центральными неселективными антагонистами дофамина, которые умеренно эффективны и хорошо переносятся пациентами с легкой ЭД. Он может вызывать легкую или умеренную тошноту и замедление сердечного ритма. Сублингвальные таблетки апоморфина зарегистрированы в нескольких странах с 2002 года. Йохимбин: Йохимбин является альфа-блокатором центрального и периферического действия, и доказательства его эффективности в лечении распространенной ЭД неполны. 3.2.3 Преимущества и недостатки пероральной лекарственной терапии Преимуществами пероральной лекарственной терапии являются приемлемость для пациента, простота применения и относительно хорошие результаты. К недостаткам относятся специфические противопоказания, такие как невозможность использования ингибиторов PDE5 при одновременном приеме нитроглицерина, относительно высокая стоимость и отсутствие приверженности лечению у умеренных пациентов. Хотя в клинических исследованиях процент неприверженности низкий, на практике процент неприверженности гораздо выше из-за неадекватного обучения и наблюдения за пациентами, а также психологических и финансовых факторов. 4 Местное лечение Местное лечение включает кавернозные инъекции, трансуретральную доставку лекарств и вакуумные устройства. Пациенты, которые не смогли принять пероральные препараты, имеют противопоказания к применению лекарств и не переносят побочные эффекты лекарств, могут рассмотреть местную терапию как альтернативу пероральным препаратам. Кроме того, некоторые пациенты отдают предпочтение топическим методам лечения в силу собственных предпочтений. 4.1 Интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов Простилбестрол, ПГЕ1 и синтетический эндогенный ПГЕ1 могут быть введены местно в половой член для расслабления гладкой мускулатуры путем повышения уровня цАМФ в гладкомышечных клетках полового члена, являются высокоэффективными и несколько хуже переносятся в плане ЭД. Гидрохлорид поппирина отдельно или в комбинации с фентоламином, или комбинация поппирина, фентоламина и ПГЕ1 широко и успешно используется в клинической практике. Побочные эффекты кавернозных инъекций — это в основном местные реакции, включая острую боль и аномальные эрекции (редко), хронический фиброз и искривление. Преимуществами инъекций кавернозного тела являются их широкая эффективность, относительная безопасность и быстрое начало действия, а недостатками — инвазивность местного введения и высокая стоимость. Противопоказаниями к кавернозной инъекции являются пациенты с серповидно-клеточной анемией и другими заболеваниями, предрасполагающими к аномальной эрекции. Пациенты, получающие антикоагуляционную терапию, не являются абсолютным противопоказанием, однако следует соблюдать особую осторожность, чтобы предотвратить чрезмерный застой крови. 4.2 Интрауретральное введение В целом, интрауретральное введение является эффективным и хорошо переносится при ЭД, но в редких случаях наблюдаются гипотония и обмороки, а также побочные эффекты, сходные с таковыми при кавернозном введении простилбестрола. Преимущества интрауретрального введения препарата заключаются в меньшей инвазивности. Недостатки включают местные и системные побочные эффекты, более высокую стоимость и раздражение влагалища партнерши, которая в случае беременности должна использовать презерватив. Устройство вакуумного сужения оказывает отрицательное давление на половой член, притягивая кровь к половому члену и полагаясь на эластичный бинт у основания полового члена для его поддержания. Побочные эффекты устройства вакуумного сжатия включают боль в половом члене, онемение, экхимозы и прекращение эякуляции. Относительным противопоказанием является прием антикоагуляционной терапии. Преимущества вакуумного компрессионного устройства — отсутствие медикаментов, возможность применения при необходимости полового акта и низкая стоимость, недостатки — громоздкость применения и незначительные местные побочные эффекты. 5 Хирургическое лечение 5.1 Сосудистая хирургия Молодых людей с недостаточным кровоснабжением кавернозных тел можно лечить и улучшать состояние с помощью микрососудистой операции артериального шунтирования при ЭД. Наилучшим показанием для операции артериального шунтирования (также известной как реваскуляризация) являются молодые пациенты с артериальной эректильной дисфункцией, которая в основном вызвана травмой таза или лобка и при отсутствии системного атеросклероза, эндокринных и неврологических факторов у артериальных пациентов с эректильной недостаточностью. Пациентам с ЭД, имеющим венозную утечку, может быть проведена венозная хирургия для уменьшения венозного возврата. Лучшими кандидатами для венозной хирургии являются: эректильная дисфункция, подтвержденная ночными измерениями жесткости полового члена; хороший артериальный ответ при ультразвуковой допплерографии с конечным систолическим артериальным потоком более 5 см/с; кавернозная ангиография, показывающая значительную аномальную венозную утечку; неудовлетворительные результаты медикаментозной терапии, инъекционной терапии каверны и вакуумных устройств отрицательного давления; отсутствие тяжелых системных заболеваний, таких как диабет и атеросклероз; возраст до 60 лет. Повторная предоперационная манометрия кавернозного тела полового члена или ангиография кавернозного тела полового члена полезна для уточнения маршрута венозной утечки и определения хирургического подхода. Приблизительно 40-50% сосудистых процедур окажутся безуспешными, 20% будут полагаться на кавернозную инъекционную терапию, а 30-40% будут иметь плохие долгосрочные результаты. Поэтому перед операцией необходимо провести достаточную беседу с пациентом, чтобы избежать чувства завышенных ожиданий. 5.2 Имплантация пенильного протеза Для пациентов с тяжелой ЭД, когда медикаментозное лечение не дало результатов, может быть рассмотрена возможность хирургической имплантации сгибаемого или расширяемого пенильного эректора. Преимуществами этого метода лечения являются длительный эффект и высокая удовлетворенность, не влияющая на сексуальное удовольствие, эякуляцию или мочеиспускание. К недостаткам этого метода относятся необратимость, инвазивность, хирургические осложнения и механическая поломка пенильного эректора. Его следует рассматривать только в том случае, если все другие методы оказались безуспешными, однако в некоторых случаях он должен быть первым выбором лечения. Эффективность имплантации пенильного протеза и удовлетворенность партнерши высоки, если случай выбран правильно. Осложнения имплантации пенильного протеза включают инфекцию, эрозию, боль и искривление пениса и тесно связаны с качеством оборудования и хирургической техникой, при этом типичная частота инфекции составляет около 5%, а механических поломок — около 5%. Доля пациентов с ЭД с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, перенесших имплантацию пенильного протеза, была значительно выше, чем раньше; долгосрочные результаты применения усовершенствованного пенильного протеза вновь улучшились, а частота инфекций снизилась. 6. переоценка результатов лечения и последующее наблюдение Каждый пациент с ЭД, получающий лечение, должен регулярно оцениваться и наблюдаться. Цели последующих визитов: 6.1 Последующие визиты должны быть отмечены для корректировки дозы или добавления другого метода, когда пациенты могут изменить лечение, получить новую информацию и переоценить варианты лечения; 6.2 Общение с пациентами: пациенты могут быть обеспокоены дозой лечения, другими сексуальными дисфункциями (например, преждевременной эякуляцией), проблемами с партнером (отсутствие сексуального желания), образом жизни (стресс), образом жизни (отсутствие сексуального желания). сексуального желания), проблемы с партнером (отсутствие сексуального желания), образ жизни (психологический стресс); 6.3 Пациенты могут корректировать лечение из-за ЭД или сопутствующих других заболеваний, при этом следует более тщательно отслеживать побочные эффекты лекарств и возможные взаимодействия с пероральными препаратами для лечения ЭД; 6.4 Медицинский и психосоциальный статус пациентов регулярно оценивается в соответствии с их здоровьем, физическими и психосоциальными потребностями. Последующие визиты могут предоставить пациентам дополнительные образовательные возможности.