I. Базовое лечение (i) Коррекция факторов риска: например, курение, алкоголизм, гиперлипидемия, ожирение, наркомания и т.д. (ii) Усиленное лечение первичных заболеваний: например, диабета, гипертонии, склероза полового члена, заболеваний эндокринной системы и т.д. (iii) Корректировка психологического статуса: снятие тревоги, напряжения, депрессии и т.д. (iv) Усиление образования в области сексуальной медицины. (v) Гармонизация отношений между мужем и женой: участие супруга и поощрение супруга. Во-вторых, первая линия лечения (пероральная лекарственная терапия) Преимущества пероральных препаратов: просты в использовании, безопасны, эффективны, легко принимаются большинством пациентов, в настоящее время являются первой линией лечения ЭД. (i) Селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5) PDE5 в основном распределен в гладкой мускулатуре кавернозного тела полового члена и может специфически разрушать второй мессенджер cGMP, синтезируемый под воздействием NO в гладкомышечных клетках кавернозного тела полового члена, вызывая снижение его концентрации, препятствуя расслаблению гладкой мускулатуры кавернозного тела полового члена и поддерживая половой член в ослабленном состоянии. PDE5i увеличивает концентрацию cGMP, блокируя его распад, вызывая расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел, что приводит к расширению кавернозных артерий полового члена, расширению кавернозных синусов и наполнению их кровью, вызывая эрекцию. К PDE5i относятся силденафил, варденафил и тадалафил. Большое количество клинических исследований показало, что PDE5i безопасны и эффективны в лечении ЭД и в настоящее время являются первой линией лечения ЭД. Фармакологический механизм действия всех трех PDE5i одинаков, при этом после перорального приема происходит достаточная сексуальная стимуляция для усиления эректильной функции, а общая эффективность у пациентов с ЭД составляет около 80%. PDE5i может быть эффективен при приеме во время полового акта, при правильном использовании, в адекватных дозах и многократно, но в качестве одноразового препарата, вызывающего эрекцию, он не подходит. Основными побочными эффектами PDE5i являются преходящая легкая головная боль, головокружение и гиперемия лица, частота которых составляет около 15%. Применение PDE5i противопоказано пациентам, принимающим нитраты, из-за его слабого расширяющего эффекта на периферические кровеносные сосуды. 1. Силденафил (торговое название: Виагра) Силденафил выпускается в дозах 25, 50 и 100 мг, при этом рекомендуемая клиническая начальная доза составляет 50 мг, а доза корректируется в зависимости от терапевтического эффекта и побочных эффектов. Эффективность силденафила 25, 50 и 100 мг составила 56%, 77% и 84% соответственно, улучшение эректильной функции — 66,6%, а успешность полового акта — 63% у пациентов с диабетом, по сравнению с 28,6% и 33% в контрольной группе плацебо. У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию с сохранением нервов с обеих сторон, 76% пациентов смогли успешно осуществить вагинальное проникновение после приема препарата. 2. варденафил (торговое название: Элидел) Структура варденафила несколько отличается от структуры силденафила, при этом он обладает усиленным ингибирующим действием на активность PDE5i. Общая клиническая эффективность аналогична эффективности силденафила, но начало действия наступает быстрее, чем у силденафила: варденафил начинает действовать в течение 30 минут после сексуальной стимуляции; эффективность варденафила 5, 10 и 20 мг составила 66%, 76% и 80% соответственно. Клинические исследования показали, что варденафил может значительно улучшить показатели Международного индекса эректильной функции (IIEF), Дневника сексуальной жизни (SEP) 2 и 3, Общего оценочного вопроса (GAQ) и удовлетворенности; клинически рекомендуемая начальная доза варденафила составляет 10 мг, дозу следует корректировать в зависимости от эффективности и побочных эффектов. Варденафил улучшил эректильную функцию у 72% пациентов с диабетом; у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию с сохранением двусторонних нервов, успешность полового акта составила 74% и 28% у пациентов с легкой и умеренной ЭД и тяжелой ЭД, соответственно, после приема варденафила 20 мг. 3, тадалафил (tadalafil, торговое название: cialis) Структура тадалафила и силденафила и варденафила имеет очевидные различия, с относительно длинным периодом полураспада (17,5ч) характеристики. Тадалафил начинает действовать через 30 мин после приема препарата и достигает оптимального эффекта примерно через 2 ч. Диета мало влияет на эффективность препарата. У пациентов, принимавших тадалафил 10 и 20 мг, клиническая эффективность составила 67% и 81% соответственно; статистические данные показали, что тадалафил значительно улучшил показатели IIEF, SEP2, SEP3, GAQ и удовлетворенности пациентов. Тадалафил выпускается в пероральных дозах 10 и 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг, затем дозу следует корректировать в зависимости от эффективности и побочных эффектов. Тадалафил улучшил эректильную функцию у 64% пациентов с диабетической ЭД; у пациентов, перенесших двустороннюю нервосохраняющую радикальную простатэктомию, показатели достижения достаточной твердости эрекции для введения и успешного полового акта составили 54% и 41% соответственно. Во избежание таких осложнений, как гипотония, пациентам, принимающим альфа-блокаторы, следует ознакомиться с инструкцией к препарату или следовать рекомендациям врача при применении вышеуказанных трех препаратов. (ii) Таблетки апоморфина гидрохлорида Апоморфин (Uprima и Ixense) является агонистом дофамина центральной нервной системы, который усиливает эректильную функцию полового члена путем повышения активности сигнального пути NO-cGMP. Эффективность сублингвального апоморфина 2-3 мг перед половым актом составляет от 28,5% до 55%. Основные побочные эффекты включают тошноту, головокружение, потливость, сонливость, зевоту и, в редких случаях, обморок (<0,2%). Апоморфин показал свою эффективность у пациентов с легкой и умеренной ЭД и у пациентов с психогенной ЭД. (iii) Прием тестостерона Пациенты с низким уровнем тестостерона при ЭД имеют определенный успех при приеме андрогенов или в комбинации с PDE5i, если исключены другие эндокринные заболевания яичек. Однако терапия андрогенными добавками противопоказана пациентам с раком простаты или подозрением на рак простаты. Поэтому перед приемом андрогенных добавок следует регулярно проводить ректальное обследование простаты (DRE) и измерение ПСА, а также анализы функции печени. Пациенты, получающие терапию тестостероновыми добавками, должны регулярно проходить тесты на функцию печени и показатели рака простаты. (iv) Китайские лекарственные препараты На внутреннем рынке имеется много видов китайских лекарственных препаратов для лечения ЭД, но эти препараты трудно проверить на механизм действия современными медицинскими экспериментальными методами из-за сложности содержащихся в них компонентов. Клиническое применение может быть основано на соответствующих постановлениях Государственного управления китайской медицины и постоянном обобщении и стандартизации лекарственных препаратов в соответствии с принципами доказательной медицины. Вторая линия лечения (a) Вакуумный прибор для эрекции под отрицательным давлением и сужающее кольцо Вакуумный прибор для эрекции под отрицательным давлением и сужающее кольцо подходят для пациентов, которые не хотят использовать медикаментозное лечение и имеют противопоказания к медикаментозному лечению, обычно клиническая эффективность составляет около 60%. Общие побочные эффекты включают боль, снижение температуры кожи пениса. Боль в пенисе, болезненная эякуляция, онемение при эрекции и подкожные кровоподтеки. Противопоказания включают пациентов с нарушениями кровообращения или тех, кто принимает антикоагулянтную терапию. (ii) Интракавернозное введение лекарственных препаратов в половой член также является одним из вариантов, когда терапия первой линии неэффективна или имеет значительные побочные эффекты. Простагландин Е1 (Caverject, Kaiser и т.д.) является широко используемым препаратом и вводится в дозах от 5 до 20 мг. Необходимо подобрать наиболее безопасную и эффективную дозу. Вазоактивный препарат вводится в кавернозное тело полового члена с помощью шприца для кожных проб и обычно вызывает эрекцию через 5 - 10 минут. Мак (от 7,5 до 45 мг) и фентоламин (от 0,2 до 0,5 мг) также могут использоваться в инъекционной терапии кавернозного тела полового члена при ЭД, при этом общая клиническая эффективность составляет около 70%. Возможные побочные эффекты инъекционной терапии кавернозных тел полового члена включают головокружение, боль, подкожные кровоподтеки, кавернозный фиброз и серьезные осложнения, такие как аномальная ишемическая эрекция полового члена. Поэтому с информированного согласия пациента специалист должен отрегулировать и подобрать наиболее безопасную эффективную дозу и тщательно проинструктировать пациента о том, как ее использовать и в какой дозе. Четвертая, третья линия лечения (a) имплантация пенильного протеза Пенильный протез имеет один комплект гибкого эректильного устройства и два комплекта, три комплекта расширения эректильного устройства, путем хирургического вмешательства в полость кавернозного тела пениса имплантация пенильного эректильного устройства, помощь пенильной эрекции для завершения полового акта, является полупостоянным методом лечения. Процедура показана пациентам с тяжелой органической ЭД, не поддающейся другим методам лечения. Пациенты должны находиться в хорошем общем состоянии, не иметь острых и хронических инфекций промежности, наружных половых органов и всего организма, иметь стабильное психическое и психологическое состояние и добровольно обратиться с просьбой о проведении процедуры. Имплантация пенильного протеза при ЭД обычно не влияет на чувствительность пениса, мочеиспускание или эякуляцию. К распространенным хирургическим осложнениям относятся инфекция, эрозия, парафимоз и длительная механическая поломка. Пенильный протез может эффективно снизить уровень инфекции путем нанесения на его поверхность антибиотической пленки. Частота механического разрушения пенильного протеза у пациентов, перенесших имплантацию пенильного протеза, составляет около 10% в течение 10 лет и требует повторной хирургической замены, поэтому решение о хирургическом лечении протеза должно приниматься с информированного согласия пациента. (ii) Сосудистая хирургия, включающая реконструкцию пенильной артерии и перевязку пенильной вены, для пациентов с четким диагнозом артериальной или венозной ЭД, поставленным при детальном специальном обследовании, долгосрочные результаты сосудистой хирургии при ЭД нуждаются в дальнейшем улучшении. Хотя ЭД не представляет угрозы для жизни, она может существенно повлиять на качество жизни, и значительная часть пациентов с ЭД имеет сочетание сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку сексуальная активность является возбуждающей физической активностью, некоторым пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует предварительно пройти лечение ЭД с подробной и тщательной оценкой общей функции сердечно-сосудистой системы пациента специалистом по сердечно-сосудистым заболеваниям, прежде чем принимать решение о необходимости лечения пациента по поводу ЭД (Приложение). Каждый пациент, получающий лечение по поводу ЭД, должен регулярно обследоваться и наблюдаться. (a) Общение пациента с врачом для дальнейшего снятия беспокойства пациента или выявления других психологических или физических дисфункций. (ii) Наблюдение за эффективностью лекарства и побочными эффектами, а также корректировка дозировки лекарства или изменение метода лечения. (iii) Корректировка лекарств для лечения сопутствующих заболеваний.