Колоректальный рак является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае, и заболеваемость растет. 5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу рака толстой кишки колеблется между 50% (рак прямой кишки) и 70% (рак толстой кишки). В настоящее время в диагностике и лечении рака толстой кишки по-прежнему делается упор на раннюю диагностику и комплексное лечение, основанное в основном на хирургическом вмешательстве.
Радикальная хирургия колоректального рака может выбирать между традиционным открытым подходом и лапароскопически-ассистированной радикальной хирургией колоректального рака. Лапароскопическая колоректальная хирургия широко применяется во всем мире и является наиболее зрелой хирургической процедурой в лапароскопической желудочно-кишечной хирургии. Существующие клинические исследования показали, что интраоперационные и послеоперационные осложнения лапароскопической колоректальной хирургии существенно не отличаются от таковых при открытой операции, а операционное время и интраоперационное кровотечение сравнимы или даже лучше, чем при открытой операции. Целесообразность и безопасность лапароскопической колоректальной хирургии с точки зрения техники операции были подтверждены. В принципе, лапароскопическая хирургия опухолей желудочно-кишечного тракта также должна следовать принципам радикального лечения опухолей в традиционной открытой хирургии, включая ① акцент на резекцию всего блока опухоли и окружающих тканей; ② принцип бесконтактной операции на опухоли; ③ достаточный режущий край; ④ тщательный лимфатический клиренс.
Большинство случаев рака прямой кишки в Китае приходится на среднюю и нижнюю часть прямой кишки. Существуют различные хирургические методы радикального лечения рака прямой кишки, но классической операцией по-прежнему является трансабдоминальная передняя резекция прямой кишки (сохраняющая анус) и комбинированное абдоминальное промежностное радикальное лечение рака прямой кишки (не сохраняющее анус). Концепция тотального мезоректального иссечения (TME) значительно уменьшает количество местных рецидивов и улучшает показатели 5-летней выживаемости после операции по поводу рака прямой кишки. Лапароскопическая радикальная резекция рака прямой кишки должна следовать принципам ТМЕ: (1) резкое разделение в передне-крестцовом пространстве под прямым зрением; (2) сохранение целостности висцерального слоя тазовой фасции; (3) полная резекция дистальной брыжейки прямой кишки или не менее 5 см от опухоли, а резекция дистальной кишки не менее 2 см от опухоли. (2) более четкая визуализация нижнего брюшного сплетения во избежание травмы; (3) нет необходимости тянуть и сдавливать опухоль, что больше соответствует принципу отсутствия контакта.
Показания и противопоказания к операции
I. Показания
Большинство видов колоректального рака показаны для лапароскопической хирургии
Противопоказания
1. Диаметр опухоли более 6 см или/и обширная инфильтрация окружающими тканями; серьезные спайки в брюшной полости, тяжелое ожирение, острые хирургические вмешательства по поводу колоректального рака (такие как острая непроходимость, перфорация и т.д.) и плохая сердечно-легочная функция являются относительными противопоказаниями к операции.
2. Плохое общее состояние, которое невозможно исправить, несмотря на предоперационное лечение; тяжелые сердечно-легочные, печеночные и почечные заболевания, которые не переносят операцию, являются противопоказанием к операции.
Хирургическое оборудование и хирургические инструменты
Виды лапароскопической хирургии колоректального рака
В основном: ① лапароскопическая правая гемиколэктомия; ② лапароскопическая поперечная колэктомия; ③ лапароскопическая левая гемиколэктомия; ④ лапароскопическая сигмовидная колэктомия; ⑤ лапароскопическая передняя резекция прямой кишки (рак прямой кишки с сохранением анального отверстия); ⑥ лапароскопическая комбинированная резекция промежности (рак прямой кишки без сохранения анального отверстия).
Основные принципы хирургии
I. Объем хирургической резекции
Операция эквивалентна открытой операции. Край резекции толстой кишки должен быть не менее 10 см от опухоли, а дистальный конец прямой кишки — не менее 2 см, вместе с первичным очагом, брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами; операция на области прямой кишки должна соответствовать принципу TME.
II. Принципы проведения операции без опухоли
Сначала перевязывают вены и артерии у корня сосудов, одновременно очищая лимфатические узлы, а затем разделяют резецированные образцы. Оперируйте осторожно, применяйте резкое разделение, меньше тупого разделения, старайтесь не соприкасаться непосредственно с опухолью, чтобы предотвратить распространение раковых клеток и местную имплантацию; на основе радикального лечения раковой опухоли максимально сохраните функцию (особенно функцию анального сфинктера).
Предоперационная подготовка
① Необходимо провести предоперационное обследование, чтобы понять наличие отдаленных метастазов, например, в печени, а также состояние забрюшинного пространства и брыжеечных лимфатических узлов.
Послеоперационное наблюдение и лечение
① Внимательно следить за жизненными показателями пациента, характером и количеством дренажа; ② Поддерживать водно-электролитный кислотно-щелочной баланс и давать антибиотики для предотвращения инфекции; ③ Дать жидкую диету после анального опорожнения, и постепенно перейти на обычную диету с низким содержанием остатков; ④ Послеоперационное комплексное противораковое лечение, в соответствии с характером опухоли разработать план, химиотерапии, радиотерапии и иммунотерапии.
Распространенные осложнения после операции
Послеоперационные осложнения при лапароскопическом колоректальном раке в основном такие же, как и при открытой операции, за исключением тех, которые характерны только для лапароскопической хирургии (подкожная эмфизема, повреждение сосудов и желудочно-кишечного тракта, осложненное пункцией, газовая эмболия и т.д.). Основными осложнениями являются: ① подтекание анастомоза; ② пресакральное кровотечение; ③ кишечные спайки и кишечная непроходимость; ④ инфицирование разреза; ⑤ мочевая и сексуальная дисфункция; ⑥ затрудненная или частая дефекация; и ⑦ осложнения искусственной стомы.
Приложение: Хирургические методы.
I. Лапароскопическая хирургия рака толстой кишки
1.Лапароскопическая радикальная операция правой гемиколэктомии: подходит для лечения злокачественных опухолей аппендикса, прямой и восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки.
(1) Конец подвздошной кишки 10-15 см, правая половина ободочной кишки, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка и часть большого сальника и сосудов желудочного сальника должны быть удалены; илеоколовые сосуды, сосуды правой ободочной кишки и правая ветвь мезоколовых сосудов и сопровождающие их лимфатические узлы должны быть удалены.
(2) Для общей анестезии использовалась эндотрахеальная интубация. Операционный стол наклоняли на 30° влево после завершения пневмоперитонеума, чтобы избежать обструкции обзора тонкой кишкой. Оператор стоит посередине ног пациента, а первый и второй ассистенты стоят по обе стороны от пациента, причем оператор может стоять и с левой стороны от пациента.
(3) Пупочный порт пунктируется и создается пневмоперитонеум, который также может быть открытым. Поддерживайте внутрибрюшное давление на уровне 12-15 мм рт. ст. Обычно линзу можно установить и через пупочный порт, выполнив 10-миллиметровый прокол на лобковой кости, 12-миллиметровый прокол на 5 см ниже левой стороны пупка в качестве основного операционного отверстия и 5-миллиметровый прокол в правой нижней части живота и по средней линии левой и правой верхней части живота.
(4) Исследование брюшной полости: для определения очага поражения, наличия лимфатических узлов и метастазов в брюшной полости. При необходимости с помощью лапароскопического УЗИ можно исследовать печень на наличие метастазов.
(5) Операция часто проводится изнутри наружу, снизу вверх, сначала обрабатываются сосуды и неконтактная опухоль. Брыжейка толстой кишки вскрывается вдоль проекции верхних брыжеечных сосудов, илеоколические сосуды, сосуды правой ободочной кишки и сосуды средней ободочной кишки рассекаются, зажимаются сосудистыми зажимами и рассекаются соответственно, а лимфатические узлы у корня сосудов очищаются. Гастроколическая связка должна быть рассечена за пределами гастроретинальной дуги, а правая сосудистая ветвь гастроретинальной сетчатки должна быть рассечена для удаления группы лимфатических узлов ниже пилоруса.
(6) Вдоль латеральной стороны толстой кишки от подвздошной ямки до печеночного изгиба толстой кишки рассекается забрюшинное пространство и восходящая ободочная кишка освобождается от задней брюшной стенки. Будьте осторожны, чтобы не повредить заднюю дуоденальную брюшину, мочеточники, почки и интрасеминарные (или яичниковые) сосуды.
(7) В верхней части живота или под пупком делается небольшой разрез, соответствующий размеру образца, а для защиты разреза используется пластиковый рукав. Резекция правой гемиколэктомии in vitro включает опухоль, брыжейку толстой кишки и достаточное количество кишечных сегментов (терминальная подвздошная кишка, ободочная кишка, восходящая ободочная кишка и правая поперечная ободочная кишка). Обычно выполняется анастомоз конец в конец илео-поперечной ободочной кишки (также может быть выполнен анастомоз конец в бок). Разбавленный повидон-йод (PVP-I) сначала наносится на оба конца кишечника, а затем выполняется анастомоз. Свободный край брыжейки поперечной ободочной кишки и илеоцекальной брыжейки может быть закрыт с помощью швов или без них.
(8) После закрытия малого разреза восстанавливают пневмоперитонеум, промывают брюшную полость, устанавливают дренаж и закрывают брюшную полость после проверки отсутствия кровотечения.
2.Лапароскопическая поперечная колэктомия: Применяется при раке средней части поперечной ободочной кишки.
(1) Применяется общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. Пациента укладывают в положение лежа с разведенными ногами на 30°~45°, голова высоко поднята, ноги опущены на 15°~20°, направление и угол наклона операционного стола можно регулировать в зависимости от необходимости операции. Оператор стоит с левой стороны пациента при разделении правой половины гастроколической связки и с правой стороны при разделении левой половины, при этом лапароскопист стоит между ног пациента, а другой ассистент стоит с противоположной стороны от оператора.
(2) Обычно используется метод 4-х отверстий. Линза помещается в 10-мм тычковое отверстие ниже пупка, 10-мм тычковое отверстие в правой средней части живота и 10-12-мм тычковое отверстие в левой средней части живота. Используется 5-миллиметровое отверстие между глабеллой и пупком. Место прокола может быть изменено в зависимости от расположения опухоли, а положение ультразвукового ножа и операционных щипцов или даже лапароскопа может быть изменено в зависимости от реальной ситуации.
(3) Эксплорация: 30° лапароскоп устанавливается для исследования брюшной полости, чтобы понять расположение и размер поражения и его связь с окружающими органами, понять метастазы в лимфатические узлы и другие органы, а также определить объем резекции кишечника.
(4) Освободить поперечную ободочную кишку: рассечь правую гастроколическую связку вдоль большой кривизны желудка ниже сосудистой дуги сальника, ослабить печеночный изгиб и обратить внимание на то, чтобы не повредить двенадцатиперстную кишку и желчный проток. Рассеките левую гастроколическую связку, ослабьте селезеночный изгиб, поднимите поперечную ободочную кишку, определите сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки, отделите корень брыжейки поперечной ободочной кишки, перережьте корень средней ободочной артерии после титановой клипсы и рассеките брыжейку поперечной ободочной кишки.
(5) Удаление пораженного сегмента кишечника: расширьте ④-е отверстие до соответствующего размера, защитите разрез пластиковым пакетом, а затем удалите свободный пораженный сегмент кишечника.
(6) Эксцизионный анастомоз: вырезать сегмент кишечника на расстоянии 10-15 см от опухоли in vitro, выполнить кишечный анастомоз конец в конец и закрыть брыжейку швами.
(7) Шов тычка: после наложения анастомоза кишечный сегмент втягивается в брюшную полость, малый разрез ушивается, восстанавливается пневмоперитонеум, брюшная полость проверяется на наличие кровотечения, брюшная полость промывается, устанавливается дренаж, троакар удаляется, и тычок зашивается под кожей.
3. лапароскопическая левая гемиколэктомия: подходит для злокачественных опухолей селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки. Резекция должна включать левую половину поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и соответствующую брыжейку и кровеносные сосуды, если есть увеличенные лимфатические узлы в селезеночном портале, они также должны быть удалены.
(1) Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией, обычно пациент находится в усеченном положении, голова низко, ноги на 15o~20o, наклон 15o~20o вправо.
(2) Выбор отверстия: пупочное отверстие для установки линзы; 5 мм отверстие по средней ключичной линии на 3~5 см ниже краев правого и левого ребер; 12 мм отверстие слева от пупка у наружного края прямой мышцы живота, которое можно использовать для извлечения образца после расширения; 5 мм отверстие в правой нижней части живота.
(3) Вскрыть брюшину с правой стороны толстой кишки перед брюшной аортой, выделить левую толстокишечную артерию и вену, а также 1-2 ветви сигмовидной артерии и вены, перевязать и отсечь их, отделить брыжейку толстой кишки, обращая внимание на кровоснабжение кишечного сегмента.
(4) Вскрыть нисходящую ободочную кишку и латеральную забрюшинную часть сигмовидной кишки, отделить левую ободочную кишку и ее брыжейку, стараясь не повредить мочеточники и артериолы в семенном канатике (или яичниках).
(5) Разомкните гастроколическую связку и отделите селезеночный изгиб ободочной кишки. Отделите и перережьте левую ветвь средней ободочной артерии.
(6) Отсеките корень брыжейки поперечной ободочной кишки, прикрепленный к телу поджелудочной железы, и нижний край хвоста, стараясь не повредить мезоколические сосуды.
(7) Выполните резекцию левой гемиколэктомии ex vivo, включая опухоль, достаточный кишечный сегмент и брыжейку толстой кишки, и наложите поперечный толстокишечно- сигмовидный анастомоз конец в конец. Закройте брыжеечное отверстие.
(8) После закрытия малого разреза восстановите пневмоперитонеум, промойте брюшную полость, убедитесь в отсутствии кровотечения, установите дренаж и закройте брюшную полость.
4 Лапароскопическая сигмовидная колэктомия: Применяется при раке средней и нижней сигмовидной кишки. Лапароскопическая сигмовидная колэктомия похожа на лапароскопическую низкую переднюю резекцию прямой кишки (процедура Диксона) в плане положения, отверстия для прокола и хирургических этапов. Если участок опухоли расположен высоко или сигмовидная кишка свободна, сегмент кишки может быть извлечен из брюшной полости для резекции и наложения анастомоза, что может упростить операцию и сэкономить стоимость дорогостоящих анастомозов.
Лапароскопическая операция при раке прямой кишки
1. Трансабдоминальная резекция прямой кишки и анастомоз (сохранение анального отверстия): применяется при раке средней и верхней части прямой кишки.
(1) Общая анестезия с интубацией трахеи и статическим отсосом. Пациента укладывают в положение цистотомии с наклоном головы на 30°.
(2) Оператор стоит с правой стороны от пациента, первый ассистент — с левой стороны от пациента, а держатель зеркала — с той же стороны от оператора.
(3) Для установки косой линзы 30° используется пупочное или надпупочное 10-миллиметровое отверстие. Для размещения инструмента используется 5-миллиметровое отверстие на внешнем крае прямой мышцы живота рядом с пупком слева и справа, а в качестве основного операционного отверстия используется 12-миллиметровое отверстие в правой нижней части живота. Если лигатура не используется для тракции толстой кишки во время операции, можно выполнить дополнительное 5-мм тычковое отверстие в левой нижней части живота.
(4) Отделите правую часть брыжейки сигмовидной кишки, обратите внимание на положение и направление мочеточников с обеих сторон во время отделения, рассеките и обнажите подмезентериальные артерию и вену, очистите лимфатические узлы у корня сосудов, рассеките подмезентериальную или верхнюю прямокишечную артерию и сопутствующие вены. Однако иногда следует позаботиться о сохранении левой толстокишечной артерии, чтобы избежать анастомотической фистулы из-за недостаточного кровоснабжения анастомоза.
(5) Выполните резкое разделение вдоль промежутка между внутренней фасцией прямой кишки и фасцией стенок таза, при этом пресакральное разделение низких опухолей прямой кишки должно достигать верхушки копчика.
(6) Рассеките переднюю прямокишечно-брюшинную складку и отделите переднюю стенку прямой кишки от семенных пузырьков в промежутке между фасциями Денонвилье (у женщин отделение производится на уровне прямокишечно-генитальной диафрагмы). Латеральные связки с обеих сторон рассекаются, при этом необходимо позаботиться о защите вегетативных нервов таза. Наконец, прямая кишка освобождается по крайней мере на 3 см ниже опухоли.
(7) Прямая кишка рассекается лапароскопическим швом на 3 см ниже опухоли. В нижней части живота делается небольшой разрез соответствующего размера, разрез защищается пластиковым пакетом, и проксимальный отдел ректосигмоидной кишки с опухолью вытягивается из брюшной полости, а кишечный сегмент удаляется. Круговую анастомотическую наковальню помещают в проксимальный отдел толстой кишки, восстанавливают пневмоперитонеум и выполняют анастомоз сигмовидно-ректальный анастомоз конец в конец под прямым лапароскопическим контролем. Анастомоз должен быть свободным от натяжения.
(8) Для пациентов с избыточным ожирением, узкой тазовой полостью, неоптимальной экспозицией операционного поля и трудностями в хирургических манипуляциях вместо этого может быть использована лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с ручной ассистенцией.
(9) После промывания таза рядом с анастомозом устанавливается дренажная трубка.
2. Лапароскопическая промежностная проктоколэктомия (без сохранения анального отверстия): подходит для пациентов с раком нижнего отдела прямой кишки и анального канала и некоторых пациентов с раком средней части прямой кишки, которые не подходят для сохранения анального отверстия. Положение пациента и установка троакара такие же, как и при передней резекции прямой кишки.
(1) Забрюшинное пространство вскрывают перед брюшной аортой, освобождают и рассекают нижнюю брыжеечную или сигмовидную артерию и сопутствующие вены. Брыжейка толстой кишки отделяется от медиальной части к латеральной, а жировая ткань перед левой общей подвздошной артерией и веной отделяется. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить двусторонние мочеточники и окружающие их ткани, и обращать внимание на их ход.
(2) Левую заднюю брюшину рассекают и освобождают брыжейку сигмовидной кишки от задней стенки брюшины.
(3) При освобождении прямой кишки следует выполнять операцию в промежутке между внутренней фасцией и стенкой таза, при этом операцию следует выполнять осторожно. Сначала следует отделить заднюю и латеральную части прямой кишки, дойдя до верхушки копчика и плоскости мышцы-леватора с обеих сторон, а затем отделить прямую кишку передней частью до плоскости верхушки простаты.
(4) Разрезать связки с обеих сторон, освободить прямую кишку вниз возле стенки таза и удалить жировую лимфатическую ткань обеих стенок таза.
(5) В соответствии с асептической техникой сигмовидную кишку рассекали внутрибрюшинно линейным резаком или непосредственно вне тела, а стому брюшной стенки накладывали в соответствующем месте в левой нижней части живота.
(6) Перинеальная группа: для ануса требуется двойной шов «кошелек-струна». Вокруг ануса делается кожный челночный разрез, а жировая ткань колоректальной ямки должна быть более обширно иссечена.
(7) Каудальная связка рассекается перед копчиком, а мышца анального леватора отделяется и рассекается с обеих сторон возле стенки таза. Анальный канал оттягивается вперед, фасция верхнего леватора рассекается в поперечном направлении, вводится в заднее пресакральное пространство прямой кишки, фасция верхнего леватора рассекается и расширяется с обеих сторон, а свободная и отсеченная сигмовидная кишка и прямая кишка вытягиваются из пресакральной области, чтобы облегчить отделение передней стенки прямой кишки.
(8) Отсекают глубокие перекрещивающиеся волокна наружного анального сфинктера, помещают указательный и средний пальцы в таз между простатой (задней стенкой влагалища) и прямой кишкой, отсекают мышцы, прикрепленные к передней части прямой кишки, и удаляют прямую кишку. При отделении передней стенки прямой кишки необходимо предотвратить повреждение уретры и задней стенки влагалища, а также обратить внимание на то, чтобы избежать проникновения в переднюю стенку прямой кишки и загрязнения раны.
(9) После резекции прямой кишки образец удаляется из промежности, а полость таза промывается большим количеством стерильной воды или раствором противоракового препарата через брюшную полость несколько раз, чтобы полностью остановить кровотечение. Подкожная клетчатка и кожа промежностного разреза послойно ушивались, устанавливались дренажные трубки. При загрязненных ранах разрез промежности не зашивают, а заполняют марлей с маслом или йодоформом.