Прогресс в исследованиях китайской и западной медицины по патогенезу запоров у женщин Больница Сиюань, Китайская академия традиционной китайской медицины, 100091 Jia Xiaoqiang Xu Chunyan Cheng Fang Xie Zhennian Cao Weiwei Jia Xiaoqiang, Department of Anorectal Medicine, Xiyuan Hospital, Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine Запор — это состояние, при котором каловые массы задерживаются в кишечнике слишком долго и становятся запорами, с длительными кишечными циклами или циклами, которые не длинные, но кал сухой и труднопроходимый, или кал не твердый, и хотя есть намерение пройти с калом, стул не гладкий[1] . Запор Согласно статистическим данным, общая распространенность запоров в мире колеблется от 0,7 % до 79,0 %, в среднем составляя 16,0 %[2] , а общая распространенность запоров в Китае составляет 9,18 %[3] , причем в клинической практике запоры чаще встречаются у женщин, причем у женщин в четыре раза чаще, чем у мужчин[4] . 5]. Помимо системных факторов, причины также тесно связаны с анатомическими, физиологическими и психологическими факторами, характерными только для женщин. Поэтому важно изучить причинные факторы и особенности женских запоров, чтобы эффективно предотвращать и лечить их.1 Причины женских запоров в китайской медицине сложны и разнообразны, и в медицинских книгах на протяжении веков имеется множество записей о причинах запоров. В «Пересмотре формулы Цзишэн Яня: Заключение о запорах» говорится: «Пять запоров — это ветер, газ, сырость, холод и жар. Есть также потливость, чтобы облегчить мочеиспускание, и женщины, недавно родившиеся мертвой кровью, уходят истощенными жидкостью, часто все это заставляет людей страдать запорами.» В целом, причины запора сводятся к двум аспектам: внешние ощущения и внутренние повреждения. Что касается соответствующих внутренних органов, то основная патология запора относится к аномальной проводимости толстой кишки и связана с дисфункцией легких, селезенки, желудка, печени и почек. Клинические проявления запора более сложны, и причины запора у женщин кратко описаны ниже.1.1 Потеря дренажа печени Хотя локализация запора находится в толстой кишке, он тесно связан с функцией печени по дренированию кишечника, что более очевидно у женщин. Печень — это орган ветра и дерева, и поэтому является должностным лицом генерала. Поэтому заболевания печени встречаются чаще, чем заболевания других органов, особенно у женщин». Печень является хозяином дренажа, а это значит, что ци печени имеет функцию разблокировки и блокировки ци всего тела, способствуя тем самым течению и распределению эссенции, крови и жидкости, подъему и спаду ци селезенки и желудка, секреции и выделению желчи, а также расслаблению эмоций. Если депрессия или гнев влияют на разгрузку печени, возникают все болезни. Как сказано в «Су вэнь» («Книга боли»), «Все болезни рождаются из ци». Женщинам приходится сталкиваться с семейным, рабочим и социальным давлением, плюс физиологические изменения в организме во время менструального цикла, беременности и родов, менопаузы и других особых периодов, колебания настроения больше, чем у мужчин, грусть и депрессия, эмоциональная и умственная подавленность, или из-за долгого сидения, долгого лежания и повреждения ци, или из-за травмы или спайки кишечника после падения или операции на брюшной полости, или мокрота, сырость и ил, блокирующие кишечные связки, могут привести к препятствию ци кишечника. Это может привести к запорам в результате снижения функции толстой кишки по перемещению шлаков. Кроме того, если болезнь развивается дальше, поскольку в печени задействованы Инь и Ян, если ци печени слишком застоялась, может образоваться застой крови, еще больше блокирующий кишечные связки и ухудшающий запор; или застой ци со временем превращается в огонь, заставляя кровь двигаться иллюзорно и видеть кровь в стуле; жар огня еще больше травмирует цзинь и расходует ци, и если ци истощена, стул слаб после стула, а если цзинь травмирована, нет воды, чтобы остановить лодку, поэтому стул сухой и узловатый, как шар овечьего навоза. Некоторые недавние исследования также показали, что в результатах психологического тестирования людей с нарушениями дефекации показатели тревожности и депрессии значительно выше, чем у нормальных людей[6] , что свидетельствует о том, что пациенты с функциональными запорами могут иметь некоторые психологические расстройства, такие как тревожность и депрессия различной степени, а такие психические факторы в свою очередь влияют на координацию движений прямой кишки и анального канала во время дефекации и усугубляют запор[7][8]. 1.2 Истощение ци и инь Как указано в «Полной формуле хорошего самочувствия для женщин Особые физиологические стадии женщины, такие как менструация, пояс, плод, роды и грудное вскармливание, — все они напрямую связаны с кровью и жидкостью. В книге «Духовный стержень: пять звуков и пять вкусов» говорится: «В наше время рождение женщины связано с избытком ци и недостатком крови, потому что количество ее крови также нарушено.» Это указывает на то, что большинство женских заболеваний связано с избытком Ци и недостатком Крови. В подростковом возрасте большое количество менструальной крови теряется из-за менструальных заболеваний, таких как меноррагия, обильные менструации и длительные межменструальные периоды; в родах слишком много крови удаляется из-за беременности и родов, абортов и выкидышей, кормления плода, чрезмерных родов, операций на тазовых органах и т.д., что приводит к сухости кишечника и желудка из-за дефицита крови и жидкости, но кровь может нести ци, и чрезмерная потеря крови может привести к пролитию ци вместе с кровью, что приводит к дефициту ци и инь. Женщины могут страдать от застоя крови из-за травмы при родах, повреждения кровеносных сосудов и вен, переполнения крови вне вен; после родов тело опустошено и небрежно регулируется, они могут чувствовать холод зла, и холод застаивается, вызывая сгущение ци, крови и жидкостей; или плацента может быть оставлена, или они могут страдать от холода во время менструации, что может привести к тому, что кровь не возвращается в меридианы, порождая застой крови и сгущение в толстой кишке. Это вызывает блокировку кишечника и затрудняет дефекацию, как сказано в «Цзинь Куй И»: «Холодный запор вызван накоплением холодной ци в кишечнике и желудке, сгущением инь и фиксацией узлов, так что ян ци не работает, а жидкости не текут». 1.4 Опускание ци у женщин со слабым телом и недостаточным средним ци, если они родили слишком много, если они родили ребенка, если они потеряли слишком много крови во время родов, ци истощается вместе с кровью, если они не принимают тонизирующие средства после менструации и родов, или если они выполняют тяжелую работу, ци истощается и повреждается, что приводит к истощению среднего ци, недостатку опускания ци, неспособности подниматься, в результате чего органы таза провисают, слизистая оболочка кишечной полости складывается, блокируя кишечную полость, плюс селезенка является хозяином мышц, опускание среднего ци, что приводит к расслаблению мышц и слабой трансмиссии. Кроме того, селезенка является главной мышцей, а средняя ци утоплена, что приводит к расслаблению мышц и слабой передаче энергии. Однако на разных стадиях запора вышеперечисленные типы признаков могут трансформироваться друг в друга, или у пациента одновременно имеется два или более заболевания, клинические признаки необходимо дифференцировать, своевременно корректировать назначения и лекарства.2 Западная медицинская этиология женских запоров Отечественные исследования пациентов с хроническими запорами показывают, что доля каждого типа запора составляет: запор с обструкцией выхода (ЗОН), запор с медленной передачей (ЗМП) и смешанный запор (ЗС). 50,8%, 10,2% и 39,0% соответственно [9], в то время как на женщин влияли различные физиологические факторы. 2.1 Анатомические особенности женщин и запоры У мужчин передняя стенка прямой кишки прилегает к уретре и простате. Его опора прочная, и переднее выпячивание прямой кишки возникает редко [10]. У женщин таз широкий, промежность маленькая, мышцы и фасции мочеполового треугольника слабые, передняя часть заднего прохода меньше поддерживается, влагалищно-ректальная перегородка тонкая, передняя стенка прямой кишки вялая и легко выпячивается во влагалище, образуя переднее прямокишечное выпячивание, а при дефекации каловые массы под давлением попадают в переднее прямокишечное выпячивание и не могут быть выведены из заднего прохода. Когда давление прекращается, фекальные массы «отскакивают» обратно в прямую кишку, создавая ощущение неполной дефекации и заставляя пациента совершать более сильные движения при дефекации, что приводит к постепенному углублению выпячивания и усилению запора [10]. У женщин анальный канал короткий, прямая кишка расслаблена во время дефекации, стенка прямой кишки сдавлена между повышенным давлением в брюшной полости и сокращенным тазовым дном, а передняя стенка склонна к выпадению; слизистая оболочка прямой кишки выпадает, затрудняя опорожнение прямой кишки, что приводит к неполной дефекации и анальной непроходимости. Чем сильнее давление, тем сильнее ощущение непроходимости. Пациенту предлагается ввести палец или суппозиторий в задний проход для облегчения дефекации. Во-вторых, у женщин Дугласова ямка глубже, чем у мужчин, и кишечная трубка в брюшной полости провисает и сдавливает тазовое дно и прямую кишку, влияя на продвижение и эвакуацию фекалий и приводя к запорам [11]. Кроме того, у женщин матка прилегает к стенке прямой кишки, и из-за травм во время родов, многоплодных родов и преждевременных физических родов после родов поддерживающие ткани матки расслабляются, в результате чего матка смещается назад или выпадает, сдавливает переднюю стенку прямой кишки, сужает и изгибает полость прямой кишки и препятствует эвакуации фекалий, что может привести к запорам у женщин.2.2 Беременность и запоры После беременности вес матки постепенно увеличивается, особенно на шестом месяце беременности. Повышение внутрибрюшного давления во время беременности может привести к сдавлению таза, нарушению венозного рефлюкса, хроническому застою слизистой оболочки прямой кишки, ослаблению натяжения слизистой оболочки кишечника и ее провисанию, а снижение секреции желудочной кислоты во время беременности может подавлять перистальтику прямой кишки, продлевая задержку фекалий в полости кишечника и увеличивая всасывание воды, что приводит к появлению сухих, твердых фекалий, которые трудно отходят. Кроме того, тензорная фасция, поддерживающая органы малого таза, ослаблена гормональным влиянием беременности, что вызывает расширение тензорной фиссуры, а из-за изменения положения и объема матки направление давления на тазовое дно меняется и действует непосредственно на расширенную тензорную фиссуру[12]. Выпячивание или опущение органов тазового дна, такие как опущение промежности, внутренний стеноз прямой кишки, выпуклость прямой кишки и грыжа тазового дна, могут привести к снижению функции кишечника и запорам. 2.3 Роды и запоры Роды являются самой основной и распространенной причиной запоров, связанных с передним выпячиванием прямой кишки. Это связано с тем, что роды могут привести к повреждению внутритазовой фасции[13] и разрыву передних срединных перекрещивающихся волокон мышц levator ani и puborectalis, тем самым нарушая прочность ректовагинальной перегородки и вызывая расширение и истончение слабой ректовагинальной перегородки. Начало заболевания часто бывает послеродовым, что позволяет предположить, что оно связано с трансвагинальными родами [14]. Кроме того, роды могут привести к повреждению лобковых нервов, иннервирующих поперечные мышцы тазового дна. Во время беременности и родов давление в брюшной полости увеличивается, тазовое дно опускается, а нервы растягиваются. Нормальный нерв подвержен травмам, когда сила натяжения превышает 12% от его длины. Во время родов тазовое дно может опуститься на 50 пкс [12], а при опускании тазового дна >20 мм происходит растяжение срамного нерва на 20%, что составляет более 12% обратимого повреждения. Чрезмерное удлинение нерва замедляет скорость проведения возбуждения, что приводит к денервации мышц тазового дна, которая может привести к некомпетентности мышцы леватора, гипертрофии или спазму пуборектальной мышцы, парадоксальному сокращению наружного сфинктера и другим динамическим нарушениям, приводящим к обструкции путей дефекации и запорам. Большой вес при рождении, длительная вторая стадия родов, использование щипцов и многоплодные роды — все это факторы риска таких травм. У большинства первородящих матерей повреждения быстро восстанавливаются, но у тех, у кого были многократные роды, повторные повреждения не восстанавливаются, вызывая затруднения при дефекации и потуги, а повторное опускание промежности напрягает нервы в лобковой области, что приводит к порочному кругу, ведущему к хроническому запору. 2.4 Уровень эстрогена и запор Гормональные отклонения у женщин могут быть связаны с запорами. Секреция прогестерона во время женского физиологического цикла может подавлять движения кишечника и снижать чувствительность рецепторов кишечных раздражителей, что приводит к запорам. В исследовании Tong Weidong et al [15] аномалии половых гормонов были обнаружены в 61% из 29 случаев женских запоров. Исследование показало, что сверхэкспрессия рецепторов прогестерона у пациентов с запорами медленного типа может регулировать сократительные G-белки и повышать уровень ингибиторных G-белков, что в конечном итоге приводит к нарушению моторики толстой кишки [16]. 2.5 Гинекологические заболевания и запоры Кунбо Чжан [17] обнаружил, что более 80% пациенток с пролапсом прямой кишки имели гинекологические заболевания, особенно цервицит, гипертрофию шейки матки и ретроверсию матки, обусловленные внутренними причинами. Часто это связано с воспалением половых органов, родами, травмами, плохим восстановлением тазового дна и других тканей, поддерживающих матку, после родов. По оценкам, более 41% женщин с выпадением прямой кишки имеют в анамнезе операции на органах малого таза [18], например, потерю поддержки передней стенки прямой кишки после гистерэктомии, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки и выпадению прямой кишки [10]. У пациенток с женским обструктивным запором часто наблюдается сочетание опущения или выпячивания мочевого пузыря, ретроверсии матки и ряда урологических и гинекологических симптомов, таких как частота мочеиспускания, стрессовое недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, спазмы в промежности, повышенная и желтоватая лейкорея, болезненный половой акт [19]. Когда в результате повреждений тело матки и шейка увеличиваются в размерах и весе и отклоняются назад, нижняя часть передней стенки прямой кишки сдавливается, а полость прямой кишки сужается или искривляется, что приводит к боли и отеку в нижней части живота и ануса, пояснично-крестцовой области, затруднению дефекации и ощущению запора во время дефекации. Это может вызвать выпадение слизистой оболочки прямой кишки, что со временем может привести к снижению эластической ретракции волокон подслизистой ткани, гипертрофии и дегенерации поддерживающих и сопутствующих волокон, с последующим разрушением и формированием эндопластики. Воспалительные заболевания органов малого таза, гипертрофия шейки матки, дегенеративные изменения в пожилом возрасте и другие факторы могут привести к повреждению тазового дна и других тканей, поддерживающих матку, гипертрофии и дегенерации мышечных волокон, плохой эластичности, расслаблению групп мышц тазового дна, опущению промежности и нарушению баланса сил на нижнюю часть передней стенки прямой кишки, под действием таких патологических факторов, как выпадение слизистой, наложение, переднее прямокишечное выпячивание, заднее маточное давление и опущение промежности, когда сила тяжести, брюшное давление и трение кала больше, чем Когда сила тяжести, давление в брюшной полости и трение фекалий превышают эластичное втягивание мышечных тканей стенки кишечника и поддержку тканей, расположенных ниже, легко возникает запор в результате обструкции выходного отверстия. Пациент пытается опорожнить кишечник, повышая давление в брюшной полости, но это усугубляет обструкцию, делая выпадение прямой кишки более выраженным, усугубляя выпадение слизистой оболочки и ухудшая симптомы, образуя порочный круг. Поэтому гинекологические заболевания, такие как цервицит, гипертрофия шейки матки, задняя стенка матки и родовая травма, являются инициирующими и определяющими факторами развития обструктивного запора прямого выхода у женщин [20]. В нормальных условиях брюшина в женском тазу откидывается от мочевого пузыря к матке, а затем к передней стенке прямой кишки, образуя ректо-маточное углубление между маткой и прямой кишкой, которое может углубляться, если ткани периректальной области вялые, образуя грыжевой мешок. Во время дефекации сигмовидная кишка грыжеобразно впячивается в нее, сдавливая прямую кишку и вызывая ряд симптомов препятствия изгнанию и движению вниз. Liu Sifang et al[21] обнаружили, что распространенность хронических запоров у женщин с опущением тазовых органов (включая опущение матки, опущение передней стенки влагалища и опущение задней стенки влагалища) составляет 28,7%, а эндометриоз является осложнением различных гинекологических процедур и распространенным состоянием у женщин после брака. Место эктопии обычно находится в ректо-маточном углублении, образуя твердый узел или массу. Согласно Чжан Дяньвэнь[22] Чжан Дяньвэнь, Мэн Фаньчэн. Диагностика и дифференциальная диагностика запоров у женщин. В исследовании Wang Yuming et al.[23] было обнаружено, что у пациенток с функциональным запором (ФЗ) по шкале селл-рейтинга депрессии (SDS) было выявлено 1 694 случая эндометриоза. В исследовании Wang Yu-Ming et al[23] было обнаружено, что пациенты с функциональным запором (ФЗ) имели значительно более высокие показатели по шкале депрессии (SDS), шкале самооценки тревоги (SAS) и госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), чем контрольная группа (здоровые добровольцы или супруги пациентов, дети и т.д.). Dykes et al[24] обнаружили, что психологические расстройства были особенно выражены у женщин, страдающих идиопатическими запорами. Вальд и др[25] обнаружили, что показатели межличностных отношений, тревоги, фобии, паранойи и психопатического фактора были значительно выше у пациентов с нормальной передачей по сравнению с пациентами с медленной передачей (p < 0105). В целом, женская психология более подвержена большим колебаниям под влиянием окружающей среды и временных факторов, а хроническая тревога, ужас и депрессия могут подавлять движения кишечника и повышать порог раздражения рецепторов прямой кишки, что приводит к запорам [11].Devroede et al [26] сообщили, что использование MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Devroede et al[26] сообщили, что MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) был использован в качестве психометрического инструмента для измерения личностных черт у 38 пациенток с запорами, показав, что показатели ипохондриков (HS) и истериков (HY) были выше верхней границы нормы; также было установлено, что уровень тревожности высоко коррелировал со средним временем транзита (TT) у пациентов с длительным временем транзита толстой кишки при запорах. Исследования показали[27], что перепады настроения могут вызвать чрезмерную реакцию вегетативной нервной системы, связанную с сокращением гладких мышц. В женской популяции существует большая тенденция стесняться упоминать о проблемах с кишечником и игнорировать "позывы" из-за изменений в окружающей среде и межличностных отношений, а частое подавление позывов приводит к повышению ректального порога дефекации, что приводит к запорам. Для оценки психологического статуса использовалась шкала SCL-90R. Психологические расстройства могут вызывать запоры, подавляя периферическую вегетативную иннервацию толстой кишки, а также воздействуя на гипоталамус и вегетативную нервную систему, особенно на парасимпатические нервы, через кору головного мозга [29] Депрессия является одним из наиболее часто встречающихся психических расстройств у пациентов с запорами. Нервная анорексия также часто встречается у женщин с запорами, причем некоторые пациентки признаются в нарушении питания, а многие отрицают его из-за смущения или недостаточной осведомленности о последствиях своего ненормального питания. В результате употребления слишком малого количества клетчатки желудочно-кишечный тракт не может быть эффективно стимулирован, гастроколонический рефлекс ослаблен, давление в кишечнике недостаточное, поэтому рефлекс дефекации ослаблен; женщины относительно менее активны, большинство из них любят быть спокойными и слабо двигают кишечником, что может легко вызвать запор. 2.8 Передозировка слабительных средств В обычных условиях нервные рецепторные клетки в стенке прямой кишки очень чувствительны к давлению, и при воздействии определенного порогового давления импульсы передаются по тазовому нерву. При достижении определенного порога давления импульсы передаются по тазовым и инфраабдоминальным нервам в нижние центры пояснично-крестцового рефлекса дефекации и высшие центры дефекационной активности в таламусе и коре головного мозга для завершения дефекации [30]. Однако среди современных женщин мало тех, кто часто и подолгу использует слабительные средства в стремлении похудеть; или пациентов, страдающих запорами и вынужденных использовать слабительные средства для облегчения дефекации. При длительном злоупотреблении слабительными средствами снижается напряжение клеток кишечной стенки и повышается порог реакции, так что даже при наличии достаточного количества фекалий в кишечнике рефлекс дефекации не возникает, что приводит к затруднению дефекации и запорам [31]. Порочный круг возникает из-за неспособности испражняться без приема слабительных или клизм. Это может привести к порочному кругу и вызвать образование меланоза толстой кишки. В некоторых экспериментах на животных было установлено, что длительное применение стимулирующих слабительных средств может повредить кишечные нервы [32]. Guilin et al [33] использовали настой ревеня для создания модели "слабительного кишечника" и обнаружили, что ревень вызывает постепенную толерантность хромофоров кишечника к слабительным стимулам, что приводит к относительному снижению высвобождения 5-HT и замедлению перистальтики желудочно-кишечного тракта, что приводит к S T C. В целом, женщины подвержены запорам в силу своих анатомических, физиологических и патологических особенностей. Понимание причин женских запоров может помочь нам лучше понять особенности женских запоров и направить клиническое лечение. Женские запоры часто сопровождаются гинекологическими или акушерскими аномалиями, и при лечении женских запоров врачи-аноректологи склонны упускать из виду влияние гинекологических или акушерских заболеваний на запоры, что приводит к пропущенным или неправильно диагностированным случаям, а впоследствии к пропущенным или неправильно леченным случаям. Для рассмотрения особенностей женских запоров следует рассматривать тазовые органы как органическое целое, всесторонне анализировать морфологические и функциональные изменения тазового дна у пациенток с запорами, изучать их влияние на дефекацию и их взаимодействие, чтобы выявить роль гинекологических факторов в возникновении заболевания, чтобы в дальнейшем определить необходимость операции у пациенток с запорами и тип операции, а также обеспечить объективную основу для объема и степени хирургической коррекции, таким образом, делая Он также обеспечивает объективную основу для определения объема и степени хирургической коррекции, что делает диагноз более точным и объективным, а лечение - более рациональным и эффективным. Ссылки