Боль после холецистэктомии является распространенной клинической проблемой. 700 000 пациентов ежегодно подвергаются холецистэктомии в США, и послеоперационная боль возникает по крайней мере у 10% этих пациентов. Некоторые из причин могут быть связаны с проблемами желчевыводящих путей (например, образование камней), но в большинстве случаев причина неизвестна.
Поэтому многие пациенты проходят ЭРХПГ, чтобы уточнить, связана ли боль с камнеобразованием, неопластическим процессом или дисфункцией сфинктера Одди (СОД), или эндоскопическое лечение, такое как билиарная и/или панкреатическая сфинктеротомия, но ценность этого неясна и существует риск осложнений.
В 2002 году на заседании Национального института здоровья было рекомендовано проведение манометрии сфинктера у пациентов с СОД I и II типа, однако не было проведено исследований, которые показали бы ценность манометрии сфинктера для прогнозирования исхода сфинктеротомии (EST) у пациентов с СОД III типа. Однако не было проведено исследований, которые показали бы ценность манометрии сфинктера в прогнозировании исхода сфинктеротомии (EST) у пациентов с СОД III типа.
Для решения этой ситуации Питер Б. Коттон и др. из Медицинского колледжа Южной Каролины (США) провели многоцентровое РКИ для оценки эффективности и безопасности ЭСТ у пациентов с болями после холецистэктомии (без значительных нарушений функции печени или билиарной дилатации), результаты которого были опубликованы в номере JAMA от 28 мая 2014 года.
Методы исследования.
Исследование представляло собой рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, в которое были отобраны пациенты с болью после холецистэктомии из семи медицинских центров в США в возрасте от 18 до 65 лет, без значительных нарушений функции печени или расширения желчевыводящих путей, без предшествующего панкреатита, без вмешательства на сфинктере, у которых боль была неэффективна при приеме кислотоконтроля или спазмолитических препаратов, а также без значительных отклонений при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или визуализации.
Критериями исключения были: уровень прямого билирубина, щелочной фосфатазы, амилазы, липазы в два раза выше нормы или трансаминаз в три раза выше нормы в течение последних 6 месяцев; ежедневное использование наркотических анальгетиков в течение последнего 1 месяца; расщепление поджелудочной железы или билиарное расщепление с отклонениями, предполагаемыми при ультразвуковой эндоскопии; тяжелые психологические расстройства или другие серьезные физические нарушения; беременность.
Всем пациентам была проведена манометрия сфинктера, после чего они были рандомизированы в соотношении 2:1 в группы EST и sham-операции. После операции в обеих группах были установлены стенты панкреатического протока для снижения частоты панкреатита.
Пациенты в группе EST с панкреатической протоковой гипертензией были рандомизированы 1:1 в группу двойной сфинктеротомии и группу одинарной сфинктеротомии.
Пациенты наблюдались по телефону в первый раз через 1 неделю после операции, а затем ежемесячно в течение 12 месяцев.
Первичным показателем исследования был успех лечения, а вторичными показателями — связь давления в сфинктере и других клинических характеристик пациентов с первичным показателем и частотой послеоперационных осложнений.
Результаты исследования.
С 6 августа 2008 года по 21 марта 2013 года 214 пациентов были допущены к исследованию и включены в него, 73 в группу с фиктивной операцией и 141 в группу ЭПСТ, без статистически значимых различий в общем состоянии двух групп. 64% пациентов имели аномальное давление сфинктера панкреатического протока и 12% — аномальное давление сфинктера желчевыводящих путей.
Показатель RAPID значительно снизился в обеих группах через 3 месяца после операции; процент успешного лечения через 12 месяцев после операции составил 37% в группе с фиктивной операцией и 23% в группе EST, что является статистически значимой разницей.
Послеоперационный панкреатит возник у 15% пациентов в группе с мнимой операцией по сравнению с 11% в группе EST, что является статистически незначимой разницей. Перфорация двенадцатиперстной кишки произошла у одного пациента в группе двойной сфинктеротомии и потребовала хирургического вмешательства, а микроперфорация вследствие послеоперационного панкреатита произошла у одного пациента в группе мнимой операции. Других осложнений, таких как кровотечение или инфекция, не было ни в одной из групп.
Из пациентов группы EST, у которых также была гипертензия сфинктера протока поджелудочной железы, 47 подверглись двойной сфинктеротомии желчного протока и протока поджелудочной железы, из которых 14 (30%) успешно решили проблему, а 51 подвергся только сфинктеротомии желчного протока, из которых 10 (20%) успешно вылечились, без статистически значимой разницы.
Клинические характеристики пациентов, такие как возраст, причина холецистэктомии, характеристики боли и психологические расстройства, не были значительно связаны с успехом лечения. Кроме того, гипертензия сфинктера панкреатического протока (с или без билиарной гипертензии) не была связана с основным показателем, и успех лечения не обязательно был выше у пациентов с гипертензией сфинктера, чем у пациентов с нормальным давлением сфинктера.
Выводы и обсуждение.
Исследователи обнаружили, что ЭПСТ не обязательно уменьшает боль у пациентов с болью после холецистэктомии больше, чем в группе с фиктивной операцией, при отсутствии значительных отклонений в функции печени или дилатации желчных протоков, и более того, манометрия сфинктера не обязательно является достоверным отражением терапевтического эффекта ЭПСТ. Полученные результаты будут иметь существенные последствия для клинического применения ЭСТ у пациентов с СОД III типа.
Однако исследование имеет определенные недостатки, такие как слишком строгое определение успешности лечения, тот факт, что часть включенных пациентов была из другого наблюдательного исследования или имела сопутствующий абдоминальный дискомфорт, а также тот факт, что пациенты в группе с фиктивной операцией также подверглись ЭРХП канюляции, манометрии и установке стента — операциям, которые, как считается, имеют терапевтический эффект.
В целом, данное исследование показывает, что манометрия сфинктера и ЭПСТ не обеспечивают большего облегчения по сравнению с фиктивной группой у пациентов с болью после холецистэктомии, у которых нет значительных отклонений в функции печени и дилатации желчных путей, и поэтому ЭРХПГ и ЭПСТ не рекомендуется для таких пациентов.