Каковы проявления туберкулезного перитонита?
Существует два типа — острый и хронический, последний является наиболее распространенным.
Острый туберкулезный перитонит чаще всего обусловлен гематогенным распространением ороговевшего туберкулеза, но также может быть вызван внезапным разрывом внутрибрюшных туберкулезных очагов и мезентериальных лимфатических узлов. Пациенты часто появляются с острой болью в животе, распространяющейся по всей брюшной полости, сопровождающейся лихорадкой низкого уровня и вздутием живота. При физикальном обследовании отмечается более распространенная слабая давящая боль, боль при отскоке и напряжение мышц живота в брюшной полости. Системные признаки токсичности менее выражены, чем при бактериальном перитоните. Уровень лейкоцитов в крови невысокий.
Хронический туберкулезный перитонит обычно развивается медленно. Он проявляется хроническими симптомами туберкулезного токсикоза, такими как истощение, слабость, плохой аппетит, анемия, ночная потливость и нерегулярная лихорадка низких градаций. По основным клиническим проявлениям его можно разделить на три типа: асцит, мукоцеле и казеозная язва.
Асцитический тип имеет медленное начало, с постепенным увеличением объема брюшной полости до появления большого количества асцита, сопровождающегося неясными болями в животе, вздутием живота и диареей. При физикальном обследовании отмечается легкая болезненность брюшной полости и подвижный мутный звук при перкуссии. При пункции брюшины выделяется соломенно-желтый экссудат, редко кровавый, иногда кофейного цвета, смешанный с мелкими желтыми хлопьевидными кристаллами (холестерин). Экссудативная форма туберкулезного перитонита может быть изолированной или может быть частью множественного плеврита, сочетающегося с туберкулезным плевритом, перикардитом или менингитом.
Адгезивная форма характеризуется рецидивирующей неполной непроходимостью тонкой кишки. Часто наблюдаются пароксизмальные боли и вздутие живота с тошнотой и рвотой. При физическом обследовании брюшная стенка часто бывает нежной. Иногда можно обнаружить кишечные узоры и волны перистальтики разного размера, живот вздут и растянут, с гиперактивными кишечными звуками. После устранения обструкции диарея может возникнуть снова. Недоедание часто приводит к хроническому виду и истощению организма.
Казеозно-язвенная форма имеет тяжелые клинические симптомы. В результате казеозного некроза и разжижения туберкулезного поражения, иногда сопровождающегося гнойной бактериальной инфекцией, у пациента может развиться вялая лихорадка, прогрессирующее истощение, анемия, слабость и даже кахексия. Часто наблюдаются боли в животе, диарея или симптомы кишечной непроходимости, такие как вздутие живота, отсутствие опорожнения кишечника и истощение. При давящей боли могут быть обнаружены образования в брюшной полости различного размера. Брюшная стенка нежная или похожа на пластину. В случаях казеозных разжиженных поражений, изъязвляющихся в полость брюшины, наблюдается ограниченный гнойный перитонит. Если поражение проникает в брюшную стенку, может наблюдаться покраснение и отек брюшной стенки или даже изъязвление с образованием свища брюшной стенки или пупочного свища.
Как диагностируется туберкулезный перитонит?
(1) История болезни.
Дети и молодые взрослые с историей туберкулеза или с признаками внебрюшинного туберкулеза. Лихорадка неизвестного происхождения в течение более двух недель, слабость, плохой аппетит, истощение со вздутием живота, болью в животе и диареей, с нормальным или слабовыраженным повышением лейкоцитов и классификации, а также повышенным оседанием крови должны вызывать серьезные подозрения. Пациента также следует спросить о недавней истории заражения туберкулезом и о том, принимал ли он гормональные препараты или имеет низкую резистентность вследствие других факторов.
(2) Физическое обследование.
Лихорадка в основном бывает во второй половине дня, а у некоторых может наблюдаться умеренная или высокая лихорадка. Она может сопровождаться ночной потливостью, потерей веса, а в тяжелых случаях — отеками, анемией, лингвитом, стоматитом и дефицитом витамина А. Брюшная полость нежная при пальпации, может возникать давящая боль, чаще всего без возвратной боли. У некоторых пациентов может быть пальпируемое образование в брюшной полости, и примерно у 1/3 пациентов имеются положительные признаки асцита. Кишечная непроходимость может наблюдаться при наличии туберкулеза кишечника или мезентериальных лимфатических узлов. Рутинное гинекологическое обследование следует также проводить у замужних женщин для исключения туберкулеза органов малого таза.
(3) Лабораторные исследования.
У пациентов может быть легкая или умеренная анемия, с нормальными или слегка повышенными лейкоцитами и классификацией. Туберкулиновые реакции резко положительны, у большинства пациентов повышена скорость оседания крови. Соломенно-желтая жидкость может быть изъята при лапаротомии, после отдыха она спонтанно затвердевает, при этом некоторые из них имеют бледно-кровавый цвет, а иногда и целиакию. В большинстве случаев при исследовании асцита выявляется экссудат, но в некоторых тяжелых случаях может наблюдаться утечка из-за гипопротеинемии или сопутствующих заболеваний, таких как цирроз печени. Положительные тесты на этиологию асцита устойчивы, а концентрированные тесты на антацидные бациллы затруднены. Ультразвуковое исследование и КТ могут указывать на признаки кишечных спаек, рентгеновское исследование может выявить множественные кальцифицированные очаги, кишечную непроходимость, толстокишечные свищи и экстраколонические образования, а бариевое исследование желудочно-кишечного тракта может показать признаки туберкулеза кишечника. Лапароскопия имеет диагностическую ценность, но только у пациентов со свободным асцитом.
Каково лечение туберкулезного перитонита?
Туберкулезный перитонит является хроническим заболеванием, и принцип лечения заключается в раннем, адекватном и длительном курсе лечения для достижения излечения и предотвращения рецидивов или осложнений. В то же время следует уделять внимание улучшению питания и предотвращению переутомления.
Обычно используется противотуберкулезное лечение: изониазид 0,3, рифампицин 0,45 утром и стрептомицин 0,75 внутримышечно один раз в день. После 1-2 месяцев приема стрептомицина его меняют на два раза в неделю, при этом, чтобы не вызвать токсических реакций, курс продлевают соответствующим образом.
После контроля заболевания перейдите на пероральное поддерживающее лечение изониазидом и рифампицином и регулярно контролируйте функцию печени; при нарушении функции печени рифампицин можно заменить на пероральный аминобутанол. Курс лечения должен составлять от 1 до 1,5 лет, а при необходимости — 2 года. У пациентов с гематогенным распространением или тяжелой токсемией к эффективной противотуберкулезной лекарственной терапии могут быть добавлены адренокортикотропные гормоны для уменьшения токсемии. Добавление других антимикробных препаратов целесообразно при наличии сопутствующего септического перитонита.
Операция показана при острой полной кишечной непроходимости с прилипшим туберкулезом брюшной полости, перфорации кишечника с казеозным туберкулезом, или ограниченном перитоните с образованием инкапсулированного гноя, или свища брюшной стенки, или вагинального свища. Если спайки рыхлые и ограниченные, они могут быть освобождены. Если спайки ограничены, но очень плотные, их не следует насильно разделять, но можно удалить сегмент кишки или анастомозировать верхний и нижний концы препятствия. Первичные туберкулезные поражения в брюшной полости, такие как туберкулез маточных труб и кишечника, должны быть по возможности резецированы. Неразрешимые казеозные поражения могут быть иссечены или соскоблены и введены противотуберкулезные препараты. При хронической неполной кишечной непроходимости следует по возможности использовать нехирургические методы лечения, такие как голодание, замена жидкости, декомпрессия желудочно-кишечного тракта и применение китайских и западных лекарственных средств, которые в большинстве случаев являются эффективными.
Что такое мезентериальный лимфатический туберкулез? Каковы признаки и симптомы? Как диагностируется и лечится мезентериальный лимфатический туберкулез?
Туберкулез брыжейки часто является вторичным по отношению к туберкулезу других органов, например, туберкулезу кишечника и туберкулезу фаллопиевых труб. Первичный мезентериальный лимфатический туберкулез возникает, когда микобактерия попадает в желудочно-кишечный тракт через слизистую оболочку кишечника и проходит непосредственно в соответствующие лимфатические сосуды. Последнее чаще всего встречается у детей и подростков.
Туберкулез брыжейки часто является вторичным по отношению к туберкулезу других органов, например, туберкулезу кишечника и туберкулезу фаллопиевых труб. Например, мезентериальный лимфатический туберкулез возникает, когда туберкулезные палочки, проглоченные в желудочно-кишечный тракт, проходят непосредственно через слизистую оболочку кишечника в соответствующие лимфатические сосуды.
Клинические симптомы включают боль в животе, диарею и вздутие живота в дополнение к обычным симптомам туберкулеза, таким как лихорадка и вялость. При пальпации живота в правой нижней или средней части живота можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы диаметром 2-3 см, иногда множественные, неподвижные, с неровными краями, с болями при надавливании.
Для диагностики могут быть проведены следующие исследования.
(i) Анализ крови и осадок: общее количество лейкоцитов обычно нормальное, количество эритроцитов и гемоглобина часто низкое, наблюдается легкая или умеренная анемия, чаще всего у пациентов с язвенными формами. У пациентов с активными поражениями часто повышается скорость оседания крови.
(ii) Исследование фекалий.
(iii) Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма брюшной полости, на которой видно несколько круглых или овальных пятен неравномерной плотности или пятнистых масс кальцифицированной тени, распределенных у прикрепления брыжеечных корешков, боковая пленка этой тени перед позвоночником.
(iv) Волоконно-оптическая колоноскопия: позволяет непосредственно визуализировать поражения всей толстой кишки, прямой кишки и илеоцекальной области, а также взять биопсию или образец для бактериальной культуры.
Как и при легочном туберкулезе, при лечении особое внимание следует уделять раннему, комбинированному, соответствующему дозированию и полному курсу приема лекарств.
(i) Отдых и питание: Правильный отдых и питание должны быть основой лечения ТБ.
(ii) Противотуберкулезные препараты: выбор и применение противотуберкулезных препаратов такие же, как и при легочном туберкулезе.
(iii) Симптоматическое лечение: При болях в животе можно использовать белладонну, атропин или другие антихолинергические препараты.
Поскольку мезентериальный лимфатический туберкулез часто является вторичным по отношению к легочному туберкулезу, первоначальное заболевание следует диагностировать и активно лечить. Необходимо усилить пропаганду общественного здравоохранения, обучать пациентов не глотать мокроту и не сплевывать, а молоко перед употреблением достаточно стерилизовать.
Что такое острая эмболия верхней брыжеечной артерии? Каковы признаки и симптомы?
Эмболия верхней брыжеечной артерии (SMAE) — это острая полная окклюзия сосудов, вызванная попаданием эмбола в верхнюю брыжеечную артерию. Это наиболее распространенный тип непроходимости тонкой кишки, на который приходится около 50% случаев острой мезентериальной ишемии. Это редкое заболевание с ежегодной частотой встречаемости около 816/100 000, но как только оно возникает, состояние крайне опасно, а смертность чрезвычайно высока и составляет от 70% до 100%.
Эмболы при эмболии верхней брыжеечной артерии в основном исходят из сердца, например, муральные эмболы после инфаркта миокарда, избыток клапанов при подостром бактериальном эндокардите, избыток при ревматических поражениях клапанов сердца и смещение тромба стенки в левом ухе и левом предсердии, а также смещение тромба, образовавшегося после замены протеза клапана; также смещение тромба стенки или атероматозной бляшки при атеросклерозе крупных артерий и бактериальные эмболы при абсцессе или сепсисе. эмболии и т.д.
Возникновение эмболии верхней брыжеечной артерии также связано с анатомией верхней брыжеечной артерии. Верхняя брыжеечная артерия отделяется от брюшной аорты под небольшим углом. Ветвь проходит почти параллельно брюшной аорте и в том же направлении, что и основной поток крови, что, вместе с толстым просветом, позволяет легко проникнуть смещенным эмболам и приводит к эмболии в месте сужения или бифуркации сосуда. Эмболия обычно обнаруживается в средней толстокишечной артерии или в пределах 3-10 см ниже нее.
Это заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и более распространено в возрасте от 40 до 60 лет. Большинство пациентов имеют в анамнезе заболевания сердца, которые могут привести к образованию артериальных эмболий, например, аневризмы миокарда желудочков после инфаркта миокарда, предсердные аритмии, ревматические заболевания клапанов, атеросклероз аорты и т.д. Более трети пациентов имеют в анамнезе эмболию сосудов конечностей или головного мозга.
Начало заболевания быстрое, с внезапным появлением сильных болей в животе, сопровождающихся частой рвотой. Вначале наблюдается несоответствие между болью в животе и признаками: сильная боль в животе и минимальные признаки в животе. Когда пациента рвет кровавым водянистым материалом или пропускает темно-красный кровавый стул, боль в животе ослабевает, но появляется давление в животе, рикошетная боль, напряжение мышц живота и другие признаки раздражения брюшины, а кишечные звуки становятся слабыми и исчезают. Если при перкуссии возникает подвижный мутный звук, то при лапаротомии можно извлечь кровяной экссудат, что указывает на инфаркт кишечного канала. По мере прогрессирования заболевания у пациента могут появиться признаки недостаточности периферического кровообращения, такие как вздутие живота, слабый пульс, синюшность губ, кровоподтеки на кончиках пальцев и холодная кожа.
Как лечится острая эмболия верхней брыжеечной артерии?
Предполагается, что факторами риска этого заболевания являются возраст > 50 лет, вальвулярная болезнь сердца, аритмии и недавно перенесенный инфаркт миокарда. История болезни сердца или артериальной эмболии, внезапное начало сильной боли в животе с минимальными признаками, рвота и темно-красный кровавый стул в сочетании с лабораторными исследованиями [повышенное количество лейкоцитов, повышенные сывороточные ферменты лактатдегидрогеназа (LDH), щелочная фосфатаза (AKP), креатин миокиназа (CK) и т.д.] должны быть рассмотрены для острой эмболии верхней брыжеечной артерии.
(1) Лабораторные анализы: количество лейкоцитов может быть значительно повышено, в основном в диапазоне (25-40) × 109 /L, также могут быть признаки повышения концентрации крови и метаболического ацидоза. Ферментативные анализы сыворотки крови могут показать повышенное содержание ЛДГ, АКП и КК. Недавно было установлено, что уровень D2 димера, маркера фибриногена, полезен для диагностики эмболии верхней брыжеечной артерии. Результаты лабораторных исследований не являются специфичными для диагностики эмболии верхней брыжеечной артерии, но они могут отражать критичность заболевания и помочь предположить предполагаемый диагноз и исключить его.
(2) Обычная пленка брюшной полости: при рентгенологическом исследовании трудно четко определить феномен ишемии кишечника, а на ранней стадии нет особых проявлений, что используется только для исключения других заболеваний.
(3) Цветное УЗИ: цветное допплеровское УЗИ может определить наличие или отсутствие эмболии и место эмболии в соответствии с направлением и скоростью кровотока, но в случае кишечной непроходимости расширение кишечного канала может помешать правильному диагнозу.
(4) КТ-исследование: общее КТ-исследование не является специфичным для диагностики острой эмболии верхней брыжеечной артерии. В последние годы специфичность и чувствительность двухэтапной КТ (двухфазной КТ) ангиографии для диагностики эмболии мезентериальных сосудов достигли 100% и 73%, что позволяет не только наблюдать ситуацию с мезентериальными сосудами, но и отражать изменения кишечного канала, внутрибрюшных органов и окружающих тканей. Помимо дефекта наполнения основного ствола верхней брыжеечной артерии (ВБА) вследствие эмболии, при визуализации также выявляется ослабление усиления кишечной стенки, утолщение кишечной стенки, диффузная пневматизация кишечного канала, мезентериальный отек и асцит.
(5) Ангиография: Селективная верхняя брыжеечная артериография считается золотым стандартом диагностики острой эмболии верхней брыжеечной артерии и может быть использована для постановки окончательного диагноза до инфаркта кишечника и кесарева сечения. Было предложено проводить мезентериальную ангиографию всем пациентам с сочетанием факторов риска и необъяснимой болью в животе. Место эмболии можно определить по пониманию брюшного ствола, брыжеечной артерии и ее ветвей, а также по внезапному прекращению введения контрастного вещества. Эмболическая обструкция верхней брыжеечной артерии обычно локализуется в пределах 3-10 см от начала верхней брыжеечной артерии и у истоков крупных ветвей. Селективная ангиография верхней брыжеечной артерии может четко продемонстрировать расположение эмбола и наличие или отсутствие коллатерального кровообращения. После завершения ангиограммы в верхней брыжеечной артерии оставляют трубку, чтобы можно было вводить лекарства, такие как спазмолитики или тромболитики, а после процедуры трубку можно вводить повторно для вспомогательной терапии и наблюдения за эффектом лечения. Основными визуализационными признаками являются резкий разрыв верхней брыжеечной артерии или ее ветвей, гемимелия, дефекты наполнения и ослабление укрепления кишечной стенки, при этом диагностическая чувствительность составляет 96%. Хотя цветное УЗИ и КТ полезны для ранней диагностики острой эмболии верхней брыжеечной артерии, они не столь интуитивны и точны, как артериография. Поэтому при подозрении на окклюзию брыжеечной артерии больницы, имеющие такую возможность, должны без колебаний проводить ангиографию верхней брыжеечной артерии. Клинические проявления острой эмболии верхней брыжеечной артерии варьируют в зависимости от конкретной локализации, степени и срочности эмболии, а также времени начала заболевания, что делает диагностику очень трудной, а частота ошибочных диагнозов достигает 90-95%.
Лечение острой эмболии верхней брыжеечной артерии.
Принцип лечения эмболии верхней брыжеечной артерии заключается в быстром удалении эмбола в кровеносном сосуде и восстановлении перфузии крови в верхней брыжеечной артерии, включая системное лечение, интервенционное лечение и хирургическое лечение.
(1) Системное лечение: Первоначальное лечение всех пациентов с эмболией верхней брыжеечной артерии заключается в реанимации и стабилизации кровообращения, а также в назначении антибиотиков широкого спектра действия при подозрении на дальнейшую ишемию. У пациентов, у которых сосуды кишечника еще не некротизированы, артериография подтверждает эмболию ветвей верхней брыжеечной артерии, и дистальный кровоток еще может быть восполнен, брыжеечные сосуды могут быть расширены и освобождены от спазма внутримышечной инъекцией мака, а консервативное лечение — системной антикоагуляцией и деконгестацией гепарином; в то же время, предрасполагающие заболевания, такие как лечение сердечной аритмии, могут быть устранены, чтобы предотвратить смещение эмболов в другие части кишечника, и кровоснабжение относительно ишемизированного кишечника будет восстановлено с установлением коллатерального кровообращения. Относительно ишемизированный кишечник будет восстановлен для кровоснабжения по мере создания коллатерального кровообращения. Состояние будет тщательно контролироваться во время лечения, и при необходимости ангиография будет повторена.
(2) Интервенционное лечение.
(1) Инфузия мака через верхнюю брыжеечную артерию: Если диагноз острой эмболии верхней брыжеечной артерии подтвержден визуализацией, в верхней брыжеечной артерии оставляют катетер и вводят мак со скоростью 30-60 мг/ч. Через 24-48 часов непрерывной инфузии проводят еще одну визуализацию, чтобы убедиться, что брыжеечные сосуды расширены и заполнены, а тромб освобожден, после чего катетер можно удалить. Если интубация с маком неэффективна или присутствует перитонит, следует немедленно провести операцию.
Урокиназный тромболизис через верхнюю брыжеечную артерию: Пациенты с эмболией брыжеечной артерии без некроза кишечника, подтвержденной мезентериальной ангиографией, могут лечиться урокиназным тромболизисом, но только если нет раздражения брюшины в течение 8 ч после появления боли в животе. Это позволяет избежать резекции кишечного канала или уменьшить степень некроза и в определенной степени снизить смертность.
(3) Трансфеморальная артериальная пункция верхней брыжеечной артерии для аспирационной терапии: В последние годы некоторые ученые используют длинные оболочки артерий с большим калибром и расширяющиеся трубки в качестве инструментов для аспирации эмболов с помощью отрицательного давления.
(3) Хирургическое лечение: У пациенток с предсуществующим заболеванием клапанов сердца или фибрилляцией предсердий, у которых наблюдаются острые боли в животе, тошнота, рвота, повышение лейкоцитов и метаболический ацидоз, следует активно проводить кесарево сечение. Острые процедуры эмболизации верхней брыжеечной артерии:
(1) Артериотомия при эмболии: на ранних стадиях острой эмболии верхней брыжеечной артерии может быть выполнено только удаление эмбола. Если кровоток в верхней брыжеечной артерии может быть восстановлен, проводится повторная оценка жизнеспособности вовлеченного сегмента кишечника, удаляется нежизнеспособный сегмент и принимается решение о необходимости его анастомозирования или экстернализации. Даже если произошел инфаркт кишечника, следует провести эмболизацию для улучшения кровоснабжения ишемизированного кишечника и уменьшения объема резекции кишечника, чтобы избежать синдрома короткой кишки. Транссептальное рассечение верхней брыжеечной артерии с помощью баллонного катетера Фогарти является основной процедурой.
(2) Отвод верхней брыжеечной артерии: если эмболизированный сегмент длинный, а кровоток отсутствует или слабый после удаления эмбола, это указывает на обструктивное поражение проксимальной артерии и может быть выполнен отвод. В клинической практике для обхода верхней брыжеечной артерии между брюшной аортой или подвздошной артерией и патентной верхней брыжеечной артерией ниже эмбола часто используется подкожная вена (также доступная в виде искусственного сосуда).
(3) Энтеротомия: Если эмболия обнаружена дистальнее ветви или ствола, а кишечный канал ишемизирован и некротичен, но не обширен, следует провести раннюю некротическую энтеротомию. Для тех, кто не до конца уверен, что кишечная трубка все еще жизнеспособна, подозрительную кишечную трубку можно вывести наружу, чтобы по возможности не беспокоить пациента с высоким риском, а затем провести вторичное лечение после того, как пациент пройдет острую фазу, либо поместив омоложенную кишечную трубку в брюшную полость, либо безопасно удалив нежизнеспособную кишечную трубку.
Совет: Острая эмболия верхней брыжеечной артерии имеет очень высокий уровень смертности, и ранняя и правильная диагностика и своевременное лечение являются ключом к снижению этого показателя. Поэтому, когда врач объясняет семье пациента, что у него может быть это заболевание, семья пациента должна, прежде всего, быть готова к худшему возможному исходу и в то же время по мере своих возможностей сотрудничать с различными требованиями врача, такими как подписание формы информированного согласия на операцию, чтобы не затягивать время спасения в этих областях. Важно понимать, что при появлении признаков кишечной непроходимости или даже перитонита время реанимации измеряется минутами, и хирургу необходимо решительно провести хирургическое исследование для уточнения диагноза и проведения лечения, поэтому важно не затягивать время лечения, делая упор на точность предоперационной диагностики. Семья пациента должна сотрудничать с хирургом, чтобы как можно скорее завершить предоперационную подготовку, чтобы он мог попытаться восстановить кровоснабжение кишечника и удалить некротическую кишку и эмболизированную брыжейку. Таким образом, можно в определенной степени улучшить показатели успешности лечения пациентов с острой эмболией верхней брыжеечной артерии.
Что такое тромбоз брыжеечных вен? Каковы признаки и симптомы?
Тромбоз брыжеечных вен составляет 5-15% от всех ишемических заболеваний брыжеечных сосудов, обычно вовлекая верхнюю брыжеечную вену, но редко — нижнюю брыжеечную вену. Клинически заболевание протекает коварно, и диагностика часто запаздывает, в большинстве случаев диагноз ставится только при открытом исследовании брюшной полости.
Тромбоз брыжеечных вен можно классифицировать как первичный или вторичный. Те, у которых есть определенная причина, называются вторичными, а те, у которых причина неизвестна, называются первичными или идиопатическими. По мере совершенствования диагностики наследственных нарушений свертываемости крови и способности выявлять гиперкоагуляционные состояния доля идиопатических случаев заболевания снижается, и в настоящее время диагноз причины тромбоза брыжеечных вен может быть получен примерно в 75% случаев. Наиболее распространенными причинами являются гиперкоагуляционные состояния, возникающие в результате генетических или приобретенных заболеваний, таких как опухоли, воспалительные заболевания брюшной полости, послеоперационные состояния, цирроз печени и портальная гипертензия. На прием оральных контрацептивов приходится 9-18% молодых женщин с эмболией верхней брыжеечной вены.
Клинические проявления тромбоза брыжеечных вен можно разделить на три типа: острый, подострый и хронический. Острые случаи заболевания имеют внезапное начало, с быстрым развитием перитонита и некроза кишечника. Подострые случаи — это те, при которых боль в животе продолжается в течение нескольких дней или недель без некроза кишечника. Хронический тромбоз мезентериальных вен фактически является формой предпеченочной портальной гипертензии, лечение которой направлено на борьбу с такими осложнениями портальной гипертензии, как кровотечение из разорвавшихся варикозных вен и асцит, а ишемия кишечника не является ключевым моментом в лечении. У большинства пациентов наблюдается подострое течение без некроза кишечника или варикозного кровотечения. Однако есть пациенты, у которых некроз кишечника развивается после длительного периода болей в животе, поэтому так называемые острые и подострые проявления нельзя четко разделить.
Клиническим проявлением ишемии мезентериальных сосудов, будь то артериальный или венозный тромбоз, является боль в животе, не совпадающая с результатами физикального обследования. В случае тромбоза мезентериальных вен боль обычно локализуется в средней части живота и носит коликообразный характер, что позволяет предположить, что очаг поражения находится в тонкой кишке. Продолжительность симптомов варьируется в широких пределах, при этом более 75% пациентов имеют симптомы более 2 дней на момент обращения. У 15% пациентов наблюдается кровь в рвоте, кровь в стуле или черный стул, и почти у 1/2 пациентов положительный анализ кала на оккультную кровь. Из-за относительно низкой распространенности и недостаточной специфичности симптомов диагноз часто откладывается. Первичный физический осмотр может быть совершенно нормальным. На более поздних стадиях заболевания может наблюдаться лихорадка, напряжение мышц живота и боль в области спины, что свидетельствует о некрозе кишечника. Признаки перитонита присутствуют примерно у 1 /3 — 2 /3 пациентов. Внутрикишечная или внутрибрюшная утечка может привести к уменьшению объема крови и нестабильности кровообращения, при этом систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 01133 кПа) указывает на плохой прогноз. Как лечится тромбоз мезентериальных вен? Анализы крови обычно не помогают в диагностике тромбоза брыжеечных вен, но метаболический ацидоз и повышенный уровень лактата в сыворотке крови могут быть использованы для определения наличия некроза кишечника, часто на поздних стадиях заболевания. 50-75% пациентов имеют нормальную рентгенограмму брюшной полости, и только у 5% наблюдаются специфические признаки ишемии кишечника: наличие акупунктуры в просвете кишечника указывает на ишемию слизистой оболочки кишечника, а пневматоз кишечной стенки или свободный газ в воротной вене является признаком тромбоза брыжейки. Наличие эмфиземы кишечной стенки или свободного газа в воротной вене является характерным признаком инфаркта кишечника вследствие венозного тромбоза. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование брюшной полости может выявить тромбоз брыжеечных вен, но компьютерная томография (КТ) должна использоваться в случаях, когда подозревается тромбоз брыжеечных вен. КТ позволяет поставить диагноз у 90% пациентов, но менее точна в диагностике небольших ранних тромбозов воротной вены. Селективная мезентериальная ангиография может показать тромбоз крупных вен или замедленную визуализацию мезентериальных вен. Магнитно-резонансная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики тромбоза брыжеечных вен, но это сложная процедура и не является широко доступной. По мере развития технологий магнитно-резонансная томография займет достойное место в диагностике тромбоза брыжеечных вен. У пациентов с тромбозом брыжеечных вен может быть плазменный гемоперитонеум, и в этом случае может быть полезна диагностическая лапаротомия. Пневмоперитонеум во время лапароскопии может повысить внутрибрюшное давление и снизить мезентериальный кровоток, поэтому его следует избегать. Фиброоптическая колоноскопия и гастродуоденоскопия имеют ограниченную ценность, поскольку толстая и двенадцатиперстная кишки вовлекаются в процесс редко. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может выявить тромбоз брыжеечных вен, но его лучше использовать у пациентов без острых симптомов из-за расширения кишечника во время исследования. В случаях тромбоза брыжеечных вен КТ является лучшим исследованием не только для визуализации брыжеечных сосудов и определения протяженности пораженного кишечника, но и для исключения других заболеваний, вызывающих боль в животе. Брыжеечная ангиография должна использоваться у пациентов с подозрением на склонность к тромбозу, когда тромб часто располагается в более мелком сосуде брыжеечной венозной системы. Лечение тромбоза брыжеечных вен включает в себя как антикоагуляцию, так и антикоагуляцию в сочетании с хирургическим лечением. У пациентов с острой или подострой мезентериальной ишемией терапию гепарином следует начинать сразу после установления диагноза. Не все пациенты с тромбозом брыжеечных вен нуждаются в хирургическом исследовании, но пациенты с явными признаками перитонита требуют срочной операции. Если диагноз тромбоза брыжеечных вен установлен интраоперационно, необходимо начать антикоагуляционную терапию. При отсутствии четкой границы между ишемизированным и нормальным кишечником акцент на получении нормального участка кишечника для резекции кишечника может привести к удалению слишком большого количества жизнеспособного кишечника. Поэтому к резекции кишечника при этом заболевании следует подходить более осторожно, стремясь сохранить как можно больше жизнеспособного кишечника. Чтобы избежать удаления слишком большого количества потенциально жизнеспособного кишечника, предпочтительнее проводить повторное исследование через 24 часа. Это особенно полезно для пациентов с обширным поражением кишечника и некоторым мезентериальным кровотоком. В некоторых случаях консервативная резекция кишечника с последующим поэтапным анастомозом без стомы может быть вариантом, поскольку стома может использоваться как окно для просмотра жизнеспособности кишечника и может спасти некоторых пациентов от вторичного исследования. В некоторых случаях тромбэктомия может быть выполнена, если тромб недолговечен и ограничен верхней брыжеечной веной. Более обширные тромбы не подходят для привязки. Спазм артерий - частое явление, и удаления потенциально оживленного ишемизированного кишечника можно избежать с помощью комбинации внутриартериальной инфузии мака, антикоагуляции и вторичного исследования. При отсутствии некроза кишечника тромбоз брыжеечных вен можно лечить медикаментозно, без хирургического вмешательства. Однако не существует показателей, которые могли бы точно указать на риск развития некроза кишечника у пациентов. У пациентов без перитонита или перфорации внутривенная антибиотикотерапия не требуется. Однако немедленная антикоагуляция гепарином на ранних стадиях заболевания может значительно улучшить выживаемость и снизить частоту рецидивов, даже при использовании во время операции. Системную терапию гепарином можно начать с введения 5 000 ЕД гепарина внутривенно с последующей непрерывной инфузией для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени более чем в два раза выше нормы. Даже при наличии желудочно-кишечного кровотечения антикоагуляция может быть назначена, если риск некроза кишечника выше риска желудочно-кишечного кровотечения. Другие поддерживающие методы лечения включают отсасывание желудочного содержимого, реанимацию жидкостей и голодание. Оральная антикоагуляция может быть назначена после того, как станет ясно, что ишемии кишечника больше нет. Хотя варикозное расширение вен пищевода и кровотечение могут иметь место, преимущества долгосрочной антикоагуляции перевешивают риск кровотечения. У пациентов без новых тромбозов антикоагуляция должна поддерживаться в течение 6 месяцев - 1 года. О прямом тромболизисе путем установки катетера в воротную вену и введения урокиназы или тканевого фибринолитического активатора сообщалось лишь в нескольких исследованиях. Высокий риск кровотечения, поздняя презентация пациента и низкий процент успеха тромболитической терапии ограничили успех этого подхода несколькими случаями. Если тромб расположен в более крупном сосуде, прогноз плохой и ожидаемая польза от проведения прямого тромболизиса перевешивает риск кровотечения, можно рассмотреть возможность проведения прямого тромболизиса путем канюляции. Что такое оментит? Оментит (воспаление сальника) обычно вызывается различными воспалительными заболеваниями в брюшной полости. Обычно туберкулезный перитонит, острый аппендицит, острый холецистит, острое воспалительное заболевание органов малого таза, дивертикулит и различные формы перитонита могут вызвать воспаление большого сальника, а в тяжелых случаях впоследствии могут образоваться спайки. Это острое воспаление обычно проходит по мере заживления первичного поражения. Кроме того, существует также неспецифический некротизирующий липофусциноз неизвестного происхождения, также известный как неспецифический липофусциноз. Большой сальник представляет собой двухслойную брюшину, которая продолжается от большой кривизны желудка и свисает вниз, скрывая тонкую кишку и толстую кишку, преломляясь у верхнего края таза в четырехслойный мезотелий над поперечной ободочной кишкой, но постепенно исчезает, поскольку два центральных мезотелиальных слоя сливаются во время развития. Большой сальник очень изменчив по размеру и содержанию жира, он богат кровообращением, а клетки сальника обладают высокой всасываемостью и устойчивостью к инфекции. Он обладает быстрой восстановительной способностью за счет пролиферации клеток, образования фиброзной ткани и спаек. Фовеальная ткань сальника богата макрофагами, и при введении в полость брюшины бактерии или частицы углерода могут быть быстро удалены сальником и впоследствии замечены фагоцитами сальникового мезотелия. Сальник может прилипать к местам воспаления и перфорации, а инородные тела, такие как пули или марлевые гранулы, часто полностью инкапсулируются большим сальником. Однако большой сальник не всегда полезен. В силу своих физиологических и анатомических особенностей она также может вызывать ряд нарушений, но реже торсии, кисты, инфаркты и иногда опухоли. Воспаление чаще всего является результатом волны воспаления окружающих органов и редко возникает в одиночку. Каковы проявления оментита? Как это лечится? Проявления различных воспалительных заболеваний, вызывающих оментит, часто значительны и своеобразны. Основным симптомом оментита является боль в животе, чаще всего хроническая и постоянная или пароксизмальная, которая может сопровождаться симптомами нарушения пищеварения, такими как вздутие живота и потеря аппетита. Боль в животе чаще всего возникает в правой части живота, а когда образуются спайки, они могут вызывать спазматические боли в животе, вздутие и тошноту, другие признаки неполной непроходимости, а также тянущие ощущения внутри живота. Может наблюдаться локализованная боль при надавливании или пальпация образования с нечеткими границами. Диагностика затруднена, легкие случаи маскируются первичным поражением. При наличии в анамнезе перитонита и таких обструктивных проявлений, как вздутие живота, боли в животе, тошнота, рвота и образования в брюшной полости, следует рассматривать оментит. Рентгеновские снимки могут быть нормальными, но могут также показать кишечные спайки. Люди с легкими симптомами должны есть менее волокнистую пищу и избегать переедания, чтобы облегчить симптомы. В случаях с обструктивными симптомами и при неэффективности медикаментозного лечения следует прибегнуть к хирургическому лечению.